Morgunblaðið - 15.12.2002, Blaðsíða 33

MORGUNBLAÐIÐ SUNNUDAGUR 15. DESEMBER 2002 33
kemur að niðurskurði, væri ekki hægt að varpa al-
farið yfir á aðra í heilbrigðiskerfinu.
Þetta er álitamál og spurningin er kannski fyrst
og fremst sú við hvað er átt. Það er augljóst að
þegar um takmarkaða fjármuni er að ræða hljóta
stjórnmálamennirnir að taka ábyrgð á því að ekki
er annarra kosta völ en að forgangsraða. Hins
vegar hlýtur útfærsla þeirrar forgangsröðunar að
vera í höndum stjórnenda viðkomandi heilbrigðis-
stofnunar.
Því sjónarmiði var einnig varpað fram af lækn-
um á fundinum að þegar framlagið væri fast en
skyldurnar ekki skilgreindar gæti sú staða komið
upp að spítalanum væri beinlínis refsað ef fram-
leiðnin væri of mikil. Ef læknar og hjúkrunarfólk
leggja á sig mikla vinnu og sinna fjölmörgum
sjúklingum, sem þurfa hugsanlega dýra aðstoð,
gengur hraðar á fjárveitinguna en ef menn fara
sér hægt og leyfa biðlistum að safnast upp. Þegar
líða tekur á árið kemur því upp sú hefðbundna
staða að loka verður deildum og fara fram á auka-
fjárveitingar.
Að undanförnu hefur spítalinn verið að búa sig
undir að kostnaðargreina alla þætti starfseminnar
og taka upp svokallað DRG-kerfi, sem notað er í
spítalarekstri í flestum nágrannaríkjum okkar.
DRG-kerfið hefur verið notað í Svíþjóð í rúman
áratug og enn lengur í Bandaríkjunum. Hefur
verið rætt um það hér á landi um langt skeið að
taka upp þetta fyrirkomulag og er nú undirbún-
ingur hafinn. Að lokinni kostnaðargreiningu er
hugsanlegt að tekið verði upp kerfi þar sem ekki
er veitt föst heildarfjárveiting til sjúkrastofnana
heldur greitt fyrir hverja aðgerð á grundvelli
þjónustusamnings. Kostnaðurinn við aðgerðir er
metinn nákvæmlega og þar tekið tillit til allra
þátta, s.s. vinnustunda, efnis- og lyfjakostnaðar,
notkunar á tækjum og húsnæðis. Á grundvelli
slíkrar kostnaðargreiningar er síðan hægt að gera
þjónustusamning við ríkið um læknisþjónustu, til
dæmis ákveðinn fjölda tiltekinna aðgerða á ári.
Þetta á við þegar um svokallaðar valaðgerðir er að
ræða, þ.e. ekki er nauðsynlegt að gera aðgerðina
þegar í stað líkt og á við um bráðaaðgerðir. Ef
kvótinn er kláraður áður en árið er liðið verður
verkkaupandinn, þ.e. hið opinbera, að gera það
upp við sig hvort hann vilji auka kvótann eða hvort
ekki verði boðið upp á fleiri aðgerðir á því ári.
Spítalinn aftur á móti verður að haga rekstri sín-
um með þeim hætti að kostnaður við hverja ein-
ingu sé ekki umfram kostnaðargreininguna.
Nú þegar hefur kvennadeild Landspítalans
verið kostnaðargreind og er unnið að greiningu á
öðrum deildum. Er stefnt að því af hálfu spítalans
að ljúka því starfi fyrir mitt árið 2004 þannig að
hægt sé að taka tillit til kostnaðargreiningarinnar
fyrir fjárlagagerð ársins 2005. Þá er hægt að meta
þörfina fyrir þjónustu og gera samning út frá
kostnaði. Má nefna sem dæmi að um fjögur þús-
und fæðingar eru á spítalanum ár hvert og kostar
hver um 150 þúsund krónur. Hluti þess kostnaðar
er fastur en annar bundinn við fjölda fæðinga.
Þannig er hægt að gera þjónustusamning þar sem
fastur kostnaður er greiddur en síðan greitt eftir
því hve mikil þörf er á þjónustunni. Ef fæðingar
eru færri en 4000 fær spítalinn minna framlag en
meira ef fæðingar eru fleiri. Samkvæmt þeim
hugmyndum sem nú er verið að ræða í heilbrigðis-
ráðuneytinu yrði hluti framlags spítalans fastur í
framtíðinni, hluti breytilegur og hluti árangurs-
tengdur.
Breyting sem þessi mun hafa gífurleg áhrif á
heilbrigðiskerfið. Hún skapar hins vegar einnig
forsendur fyrir því að heildarmat eigi sér stað á
því hvernig heilbrigðiskerfið eigi að starfa í fram-
tíðinni. Hvaða hlutverki á t.d. LSH að gegna?
Spítalinn er og verður endastöð í heilbrigðiskerf-
inu. Sem eini stóri hátæknispítalinn er ljóst að
hann mun áfram einn bera ábyrgð á flóknustu og
dýrustu læknisaðgerðunum. Þá má færa sterk rök
fyrir því að LSH eigi sem háskólasjúkrahús og
miðstöð læknavísinda á Íslandi að koma nálægt
flestum þáttum heilbrigðisþjónustunnar, þótt
meginstarfsemin á sumum sviðum eigi sér stað
annars staðar í kerfinu, hvort sem það er hjá
heilsugæslustöðvum eða einkareknum lækna-
stöðvum. Sigurbjörn Sveinsson, formaður
Læknafélags Íslands, spurði hins vegar á fyrr-
nefndum fundi hvort skynsamlegt væri að kenna
eitthvað í öllu en ekkert sérlega vel. Væri hugsan-
lega réttara að kenna ákveðna hluti vel og leita
annarra leiða til að kenna það sem ekki væri hægt
að gera innan sjúkrahússins, t.d. með samningum
við þá sem hafa sérhæft sig á viðkomandi sviði?
Þetta virðist vera skynsamleg leið.
Hlutverk spítalans og skyldur, varðandi
kennslu jafnt sem lækningar, verður að skilgreina
nákvæmlega. Í því sambandi verður ekki síst að
ræða hvort margt af því sem spítalinn er að gera í
dag eigi betur heima annars staðar. Sem dæmi má
nefna að þegar smávægileg óhöpp eiga sér stað á
vinnustað eða heimilum er yfirleitt brunað á mót-
töku hátæknisjúkrahússins til að láta sauma
skurði eða kíkja á sár. Er ekki ódýrara að sinna
slíkum málum hjá heilsugæslunni? Það sama má
segja um hefðbundið mæðraeftirlit og marga aðra
grunnþjónustu, sem er vissulega nauðsynleg en
ætti hugsanlega betur heima hjá heilsugæslunni,
jafnt út frá hagsmunum þeirra sem leita hennar
sem þjóðarbúsins. Sem stendur er heilsugæslan
hins vegar ekki í stakk búin til að sinna slíkum
verkefnum sem skyldi.
Opinber rekstur
og einkastofur
Þá er nauðsynlegt að
skilgreina hver eigi að
vera mörk opinbers
reksturs og einka-
reksturs lækna. Með nýjum kjarasamningum
LSH sem tóku gildi 1. nóvember var ákveðið að
enginn sem hefur með höndum rekstur lækna-
stofu eða eigin rekstur skuli vera í hærra starfs-
hlutfalli en 80%. Alls hafa 43% sérfræðinga kosið
að sinna einungis störfum á Landspítalanum og
24% eru í að minnsta kosti 80% starfi. Þetta eru þó
enn verulega rýmri reglur en til dæmis í Svíþjóð
þar sem blátt bann er lagt við að sérfræðilæknar
séu samhliða í sjálfstæðum rekstri og í fullu starfi
á sjúkrahúsi hjá hinu opinbera.
Margir íslenskir sérfræðilæknar starfa utan
spítalans, sem er jákvætt. Það eykur möguleika
sjúklinga á þjónustu og gefur læknum tækifæri til
að móta þjónustu á þeim grundvelli er þeir telja
sjúklingum fyrir bestu. Í fyrra komu 291 þúsund
sjúklingar til 342 sérfræðilækna í 460 þúsund
skipti. Þar sem það eru hins vegar ekki sjúklingar
sjálfir, í flestum tilvikum, sem greiða kostnaðinn
við þá þjónustu nema að litlu leyti heldur hið opin-
bera, verður þjónusta sérfræðilækna að vera hluti
af heildarstefnumótun stjórnvalda. Í nýlegri
skýrslu Ríkisendurskoðunar um samninga
Tryggingastofnunar vegna sérfræðilækna, frá því
að fyrirkomulagi samninga var breytt árið 1998,
segir að „núverandi fyrirkomulag sé ómarkvisst
og stefna eigi að því að taka upp markviss kaup á
þjónustu sérfræðilækna á grundvelli stefnumót-
unar stjórnvalda, forgangsröðunar í heilbrigðis-
kerfinu og þeirrar verkaskiptingar sem stjórnvöld
telja hagkvæmasta innan þess.“ Þá kemur fram
að kaup á þjónustu sjálfstætt starfandi sérfræði-
lækna „hafa ekki byggt á mati fyrir þörf þjónust-
unnar heldur á samningum“. Að auki endurspegli
núverandi kerfi ekki lög um heilbrigðisþjónustu
er kveði á um að öll heilbrigðisþjónusta skuli veitt
af heilsugæslustöðvum og sjúkrahúsum.
Það má búast við að deilur um hlutverk einka-
stofa og LSH verði einn helsti átakapunkturinn í
því stefnumótunarstarfi sem framundan er. Það
mun vekja upp mikla andstöðu ef reynt verður að
hindra beinan aðgang sjúklinga að sérfræðiþjón-
ustu. Milliliðalaus þjónusta barnalækna hefur til
að mynda notið mikilla vinsælda hjá foreldrum. Á
móti mun verða spurt hvort rétt sé að sérfræði-
læknar séu fyrsti viðkomustaður sjúklinga í heil-
brigðiskerfinu. Það verður hins vegar, líkt og
Ríkisendurskoðun bendir á, að taka skýra afstöðu
í þessu máli og móta lagarammann eftir því.
Stefnumótun er verkefni stjórnvalda og hún verð-
ur að vera skýr, ekki síst þegar jafnmiklir fjár-
munir eru í húfi og í heilbrigðiskerfinu.
Þróunin í íslensku heilbrigðiskerfi hefur oft
verið tilviljanakennd og einkennst af smá-
skammtalækningum. Þótt margt gott sé gert í
heilbrigðiskerfinu eru enn verulegar brotalamir á
mörgum stöðum. Á næstu árum mun hins vegar
gefast einstakt tækifæri til að móta heildarramma
utan um það heilbrigðiskerfi sem við viljum að hér
sé við lýði. Það tækifæri býðst vegna sameiningar
spítalanna og ákvörðunar um framtíðaruppbygg-
ingu LSH í Vatnsmýrinni, sem knýr á um að hlut-
verk hinnar nýju stofnunar sé skilgreint. Í þeim
umræðum verður m.a. tekist á um það grund-
vallaratriði að hve miklu leyti eigi að byggja upp
einkarekinn valkost við hlið hins opinbera heil-
brigðiskerfis. Á allmörgum undanförnum árum
hefur Morgunblaðið ítrekað hvatt til þess að sú
leið verði farin og fært fyrir því efnisleg rök.
Það er stjórnvalda, í samráði við heilbrigðis-
stéttir og stofnanir, að taka ákvörðun um hvernig
skynsamlegast sé að verja því fjármagni sem veitt
er til heilbrigðisþjónustu. Í þessari umræðu má
heldur ekki gleyma sjónarmiðum og þörfum sjúk-
linganna er þurfa á aðstoð að halda. Heilbrigðis-
mál munu ávallt snúast um krónur og aura en það
má ekki gleyma að megintilgangurinn er að lækna
sjúka. Það má spyrja hvort ekki sé rétt að fram-
kvæma allsherjar úttekt á heilbrigðiskerfinu þar
sem horft er til framtíðar og tekið er tillit til allra
þátta, þarfa og sjónarmiða. Eftirspurnin er
óendanleg, fjármagnið er og verður takmarkað.
Það verður að verkaskipta og það verður að for-
gangsraða.
Morgunblaðið/Golli
Gluggamálun á jólaföstu.
Á næstu árum mun
hins vegar gefast
einstakt tækifæri til
að móta heildar-
ramma utan um
það heilbrigðiskerfi
sem við viljum að
hér sé við lýði.
Laugardagur 14. desember