Læknablaðið - 15.10.1995, Blaðsíða 12

708
LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
en svelgja úlfaldann. Efni þetta er forgangs-
röðun í heilbrigðiskerfinu. Mig uggir að það
eigi eftir að verða stærsta pólitíska bitbein
næstu áratuga á Islandi, sem og í öðrum nálæg-
um löndum.
Ein rökin fyrir þessum spádómi eru að um-
ræða um nauðsynlega röðun eða skömmtun
heilbrigðisþjónustu (1) hefur komist á mikinn
skrið erlendis á allra síðustu árum. Stjórnmála-
menn víða um heim tóku við sér þegar ríkis-
stjórnin í Oregon í Bandaríkjunum ákvað að
hrinda ákveðinni röðun af slíku tagi í fram-
kvæmd árið 1989 og meðal heimspekinga
hleyptu tvær bækur, Skefjar settar eftir Daniel
Callahan og Á ég að gceta foreldra minna? eftir
Norman Daniels, af stað umræðu sem enn sér
ekki fyrir endann á (2). Er nú svo komið að
varla verður opnað tímarit um heilbrigðismál
og/eða siðfræði heilbrigðisstétta án þess að þar
blasi við fleiri eða færri ritgerðir um hvaða
forgangsröðun sé réttlátust. Er hverjum venju-
legum manni ofraun að fylgjast með þeim
skrifum öllum. Á íslandi hafa birst nokkrar
athyglisverðar greinar í blöðum eftir fulltrúa
þeirra sem helst hafa hitann í haldinu vegna
þessa málefnis, sjálft starfsfólk heilbrigðiskerf-
isins (3). Skipuleg, fræðileg umræða er hins
vegar enn í reifum og þar naumast til annars að
taka en hugleiðinga um réttlæti og takmarkanir
heilbrigðisþjónustu í hinu ágæta yfirlitsriti Vil-
hjálms Árnasonar, Siðfrœði lífs og dauða (4).
Markmið þessarar ritgerðar minnar, Hverjir
eiga að bíta við útgarðana?, er tvíþætt. I fyrra
lagi verður veitt eins hnitmiðað yfirlit og unnt
er um þá umræðuhefð sem skapast hefur á
Vesturlöndum varðandi réttláta forgangsröð-
un í heilbrigðisþjónustu, greiningu vandans og
mögulegar lausnir hans. Hugað verður að
tengingu við almennar heimspekikenningar
um réttlæti; og í ljósi þess að allar lausnirnar
eru neyðarbrauð, í heimi takmarkaðra gæða,
verður fremur rýnt í galla þeirra en kosti. Það
má vera okkur til áminningar um að við séum
fremur að leita að illskástu tillögunni en þeirri
einu gullvægu; hrufuminnsta hnullungnum
fremur en slípaðasta demantinum. I síðara lagi
hyggst ég reyna að reyta lesandann til nokk-
urra efasemda um þær lausnir sem mest hefur
kveðið að í umræðunni hingað til og gera (þó
með ólíkum hætti sé) aldur sjúklings að einu
helsta kennimarki við skipan í forgangsröð; því
hærri aldur, þeim mun lakari röðun. Ég mun
bera í bætifláka fyrir annan kost, nytjakvarða,
sem lítur á málið frá víðara sjónarhorni og
skirrist ekki við að taka til greina, meðal ann-
ars, að hvaða leyti sjúklingurinn verðskuldar
þá þjónustu sem skammta þarf.
Vandinn í hnotskurn
Vandinn sem býr að baki umræðunni um
forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu er auðskil-
greindur. Hann er sá að hafi einhvern tíma
verið kleift að framfylgja því ákvæði laga að
allir landsmenn skuli „eiga kost á fullkomnustu
heilbrigðisþjónustu, sem á hverjum tíma eru tök
á að veita til verndar andlegri, iíkamlegri og
félagslegri heilbrigði“ (5) þá er það bersýnilega
nú þegar orðið útilokað og kemur til með að
verða æ fjarlægara markmið á komandi árum.
Með öðrum orðum: Bilið milli þeirrarþjónustu
sem hið opinbera getur og vill veita og þeirrar
sem farið verður fram á mun sífellt breikka.
Þar er ekki aðeins við hin fornu og almennu
sannindi að sakast að bónasekkinn sé bágt að
fylla heldur liggja til þessa ýmsar nýlegar og
sérstakar ástæður:
a) Fjölgun meðferðarkosta: Tæknilegir
möguleikar til margvíslegra aðgerða og inn-
gripa hafa margfaldast á sfðustu árum og nægir
þar að minna á sífullkomnari aðferðir við líf-
færaflutninga. Óeðlilegt væri að gera ráð fyrir
öðru en að hinum tæknilegum kostum á að
fylla bónasekk sjúklinga eigi eftir að fjölga með
enn vaxandi hraða í framtíðinni.
b) Sífellt dýrarí kostir: Þaö er ekki aðeins að
nýr tæknibúnaður og lyf hafi komið til skjal-
anna; meðferðarkostirnir hafa stöðugt orðið
flóknari og dýrari. Menn geta rétt ímyndað sér
hvað fyrstu alvöru lyfin gegn alnæmi, sem von-
andi líta dagsins ljós innan tíðar, muni kosta,
miðað við alla vinnuna sem í þau hefur verið
lögð. Nú þegar væru tök á — í strangasta skiln-
ingi — að leggja árleg útgjöld meðalspítala í
meðferð eins eða örfárra sjúklinga með til-
tekna sjúkdóma.
c) Lœkkað greinimark sjúkdóma og útvíkkun
sjúkdómshugtaksins: Um leið og hinir tækni-
legu möguleikar á að verða við óskum sjúk-
linga um meðferð hafa aukist hefur bónasekk-
urinn sjálfur stækkað: Fólk er upplýstara um
heilsufar sitt en áður var og leitar lækninga við
smávægilegri kvillum. Á sama tíma hafa ýmis
mein sem áður hefðu flokkast undir breysk-
leika eða lífsvandamál verið tekin í tölu sjúk-
dóma. Er það enda í samræmi við hina víð-
feðmu skilgreiningu Alþjóðaheilbrigðisstofn-