Morgunblaðið - 12.11.1994, Blaðsíða 33

MORGUNBLAÐIÐ
LAUGARDAGUR 12. NÓVEMBER 1994 33
AÐSENDAR GREINAR
HR. SIGHVATUR
Björgvinsson, heil-
brigðis- og trygginga-
málaráðherra, hr.
Friðrik Sophusson,
fjármálaráðherra.
Ég sem hjúkrunar-
deildarstjóri á einni af
bráðadeildum Borgar-
spítalans sé mig nú
knúna til að skrifa
ykkur og láta í ljós
áhyggjur mínar af því
hvernig nú er komið
fyrir heilbrigðisþjón-
ustu okkar íslendinga.
í þessu bréfi mun
ég því gera grein fyrir
hvemig mál þetta horfir við mér
sem heilbrigðisstarfsmanni og sem
almennum þegn þessa lands.
Eins og fram hefur komið í fjöl-
miðlum vantar Borgarspítalann
yfír 300 milljónir til þess að endar
nái saman vegna rekstrar spítalans
árin 1993 og 1994. Að auki er í
frumvarpi til fjárlaga 1995 gert
ráð fyrir enn minnkuðum rekstrar-
kostnaði. A fjölmiðlum og ráða-
mönnum er helst að skiljast að
þetta sé einkamál Borgarspítalans
og ríkisvaldsins. Jafnframt er for-
svarsmönnum spítalans jafnvel
brigslað um óábyrga fjármála-
stjómun og bruðl með almannafé.
Ég sem deildarstjóri ber hér
einnig ábyrgð að hluta til, þar sem
deildin mín er komin talsvert fram
úr áætluðum rekstrarkostnaði.
Fyrir fjármálamenn er þetta e.t.v.
einfalt reiknisdæmi þar sem ein-
faldlega þarf að sýna meira aðhald
og spamað. Að vissu leyti er þetta
alveg rétt, við emm augljóslega
að eyða um efni fram.
Það er staðreyndin þrátt fyrir
að við höfum tekið
höndum saman og
skorið niður kostnað-
inn eins og okkur
framast er unnt og
náð umtalsverðum
árangri. Sem dæmi
má nefna að öllu við-
haldi hefur verið hald-
ið í lágmarki, leitað
er hagstæðustu til-
boða á öllum sviðum,
sjúkrarúmum hefur
verið lokað um lengri
eða skemmri tíma, svo
em sjúklingamir út-
skrifaðir eins fljótt og
framast er unnt. Þetta
höfum við reynt að gera á þann
hátt að það bitni sem minnst á
gæðum þjónustunnar og öryggi
sjúklinganna sé ávallt tryggt. Trú-
ið mér, þetta hefur verið mikill
línudans, því við emm með bráða-
vakt að meðaltali annan hvern sól-
arhring og hafa sjúklingar þá
stundum þurft að liggja í öllum
skúmaskotum eins og ættingjar
og sjúklingar okkar vita. Við sem
störfum hér vitum að fenginni
reynslu að það þýðir ekkert að loka
hér meim en orðið er, við getum
ekki sent frá okkur veikt og ósjálf-
bjarga fólk.
Þar emm við komin að kjama
málsins, vandamálið snýst ekki
bara um peninga þetta snýst um
fólk. Þetta er ekki einkamál Borg-
arspítalans heldur mál allra lands-
manna. Við getum ekki, eins og
okkur er uppálagt, minnkað rekstr-
arkostnaðinn meira án þess að
draga vemlega úr þjónustunni og
þá verðum við að svara áleitnum
siðferðislegum spurningum fýrst.
Fyrst ekki verður unnt að sinna
Vandamálið snýst ekki
bara um peninga, segir
Herdís Herberts-
dóttir, heldur snýst
það um fólk.
öllum þeim sem þurfa brýnt á
sjúkrahúsvist að halda að mati
fagmanna, hvemig eigum við þá
að velja úr? Eigum við að fara
eftir aldri, lífslíkum, efnahags-
stöðu eða hveiju? Þetta hljómar
kaldranalegt og er það líka. Ætt-
um við t.d. að synja beiðni um inn-
lögn fyrir krabbameinssjúkan ein-
stakling af því að við vitum að
ólíklegt er að hann fái lækningu
og sjúkrahúsvist hans verður mjög
dýr, þar sem hann þarf á mikilli
og sérhæfðri þjónustu að halda?
Og það þrátt fyrir að ástæðan fyr-
ir skurðaðgerðinni sé sú að leitast
er við að bæta líðan og/eða lengja
líf. Fjölmargir krabbameinssjúkl-
ingar eiga þó góða möguleika á
lækningu og vona ég svo sannar-
lega að við þurfum ekki að tak-
marka innlagnir þeirra. Ættum við
þá frekar að synja einstaklingi sem
er með gallsteina eða kviðslit, því
þeir geti beðið? Þeir hafa þurft og
þurfa enn að bíða eftir innlögn
vikum eða mánuðum saman. Málið
er hins Vegar það að þegar til lengri
tima er litið sparast bara ekkert
við það að draga svona aðgerðir
endalaust á langinn. Fólk er meira
og minna frá vinnu og er síðan í
mörgum tilfellum orðið svo slæmt
þegar loksins kemur að innlögn
að aðgerðin verður stærri og fylg-
ikvillar fleiri en ella hefði orðið.
Sú sjúkrahússlega er þá orðin mun
kostnaðarsamari svo ekki sé
minnst á kostnað þjóðfélagsins
vegna vinnutaps, þjáninga og vanl-
íðan þess sjúka. Eigum við kannski
að láta sjúkling þjást af stöðugri
ógleði með tilheyrandi næringar-
leysi og vanlíðan vegna þess að
eina lyfið sem verkar er of dýrt?
Svona get ég lengi haldið áfram,
en ástæðan fyrir rekstrarvanda
okkar hér á Borgarspítalanum er
einmitt sú að við sinnum öllum
þessum vandamálum eftir bestu
getu og höfum ekki treyst okkur
til þess að fara út í að veita aðeins
þriðja flokks þjónustu eins og við
neyðumst til að gera, fáum við
ekki meira fjármagn í reksturinn.
Því fer þó fjarri að hér sé um ein-
hveija lúxusþjónustu að ræða,
vinnuálag á starfsfólk er á köflum
óheyrilegt og biðlistar langir.
Þó ég nefni hér í þessu bréfí
vandamál Borgarspítalans og mál-
efni þeirrar deildar sem ég er ábyrg
fyrir, fer þó fjarri að ég sjái ekki
að vandamál annarra deilda og
stofnana er svipað. Þegar sjúkra-
hús landsbyggðarinnar hafa lokað
deildum í lengri eða skemmri tíma
eykst oftast bara álagið annars
staðar í staðinn. Hvert halda menn
að þeir sjúklingar fari, sem veikj-
ast brátt og þurfa í skurðaðgerð,
í sveitarfélagi þar sem skurðstofa
er lokuð? Þegar þeir hafa svo náð
sér af sínum bráðaveikindum eru
þeir oft sendir á sjúkrastofnun i
sínu sveitarfélagi með sjúkraflugi
eða sjúkrabíl, til þess að rýma fyr-
ir öðrum, og það á kostnað þess
sem sendir sjúklinginn, þ.e. Borg-
arspítalans í fjölmörgum tilfellum.
Hér er því oft aðeins um tilflutning
á kostnaði að ræða svo ekki sé
minnst á óhagræði og öryggisleysi
íbúa í viðkomandi sveitarfélagi.
Við fínnum líka áþreifanlega
fyrir því þegar starfsemi endur-
hæfínga- og öldrunarlækninga-
deilda er takmörkuð um lengri eða
skemmri tíma. Staðreyndin er
nefnilega sú að það tekur langan
tíma að ná það góðri heilsu eftir
skurðaðgerð að þeir séu færir um
að sjá um sig sjálfír. Þeir fara þá
í endurhæfingu á þessum deildum
eftir að bráðaveikindum lýkur.
Opið bréf til heilbrigðis- og
tryggingamálaráðherra
og fjármálaráðherra
Herdís
Herbertsdóttir
Þetta hangir því allt á sömu spýt-
unni, takmörkun á þjónustu á einu
sviði eykur oftast þjónustuna á
öðru, því nú þegar hefur víðast
verið dregið svo mikið saman í
spamaðarskyni að hvert legurými ; *-
er orðið svo dýrmætt.
Margir geta útskrifast heim með
aðstoð frá heilsugæslustöðvum eða
sólarhringsþjónustu sem veitt er
af sjálfstætt starfandi hjúkranar-
fræðingum samkvaémt samningi
við Tryggingastofnun ríkisins.
Sumir sjúklingar sem hafa fengið
krabbamein hafa því miður ekki
átt möguleika á lækningu og hafa
mikið skerta heilsu. Þeir hafa þó
sumir hverjir getað og viljað eyða
síðustu ævidögunum heima hjá sér
og hefur þeim eingöngu verið það
kleift á grundvelli sérhæfðrar sól-
arhringsþjónustu áðurnefndra
hjúkrunarfræðinga. Mér er kunn-
ugt um að þeim samningi hefur
nú verið sagt upp. Ég vona svo
sannarlega að ætlunin sé þó að
halda þessari bráðnauðsynlegu
þjónustu áfram og auka hana ef
eitthvað er, því ef hún fellur niður
verða þeir sem notið hafa þjón-
ustunnar að leggjast inn á sjúkra-
stofnun í staðinn með stórauknum
kostnaði svo ekki sé minnst á
mannlega þáttinn. Við sem störf-
um í heilbrigðisþjónustunni og þeir
sem notið hafa þessarar þjónustu
þekkja hversu mikil og sérhæfð sú - -
þekking er sem þessir hjúkranar-
fræðingar búa yfir og er árangur-
inn svo sannarlega eftir því.
Ég hef fullan skilning á því að
við Islendingar stöndum frammi
fyrir þeim vanda að við verðum
að skera útgjöld okkar, getum við
ekki aukið tekjumar. Þið stjóm-
málamenn era því svo sannarlega
ekki í öfundsverðri stöðu. Tilgang-
ur minn með þessu bréfi er að
rökstyðja þá skoðun mína að það
er alls ekki hægt að spara meira
á sviði heilbrigðisþjónustunnar en
orðið er, nema með ófyrirsjáanleg-
um afleiðingum fyrir okkur öll sem
byggjum þetta land.
Bestu kveðjur.
Höfundur er
fyúkrunardeildurstjóri deild A-4
Borgarspítala.
ísland í ESB: Pólitíska
hliðin má ekki gleymast
VÍÐA ER pottur
brotinn í þeirri um-
ræðu sem um þessar
mundir á sér stað um
kosti og galla hugsan-
legrar ESB-aðildar ís-
lands. Dæmi um þetta
er að spumingin um
hina pólitísku hlið út á
við - um stöðu íslands
sem ESB-ríkis í sam-
skiptum þjóðanna -
virðist nær algerlega
hafa gleymst í umræð-
unni. Hér er ekki um
eitthvert hlutlægt at-
riði að ræða sem lagt
verður mat á sam-
kvæmt reikningsform-
úlum eða beinum áhrifum á stöðu
tiltekinna þjóðfélagshópa eða at-
vinnugreina. Hér er þvert á móti
um huglægt atriði að ræða sem
erfítt er að henda reiður á með
„beinhörðum staðreyndum", en
mikilvægt engu að síður.
ísland er örríki. Á áram kalda
stríðsins, þegar öryggis- og
varnarmál tröllriðu dagskrá al-
þjóðamála, naut ísland góðs af
aðild sinni að NATO í samskiptum
sínum við umheiminn. Almennur
pólitísk velvilji ýmissa nágranna-
ríkja átti sér styrka stoð í sameig-
inlegum grandvallarhagsmunum á
alþjóðavettvangi og ísland hafði
NATO að bakhjarli í samskiptum
sínum við umheiminn.
Þessi ár eru nú að
baki. Ekki svo að skilja
að ísland skipti minna
máli en áður þegar
öryggis- og vamarmál
era annars vegar, en
á dagskrá milliríkja-
samskipta í okkar
heimshluta hefur vægi
þessa málaflokks
dvínað verulega. Efna-
hagsleg samskipti
ríkja eru ekki lengur
nátengd „stórpólitísk-
um“ hagsmunum á
sviði öryggis- og varn-
armála, og t.a.m. á
sviði milliríkjavið-
skipta hafa deilur vegna ólíkra
hagsmuna komið upp á yfírborðið.
Milliríkjaverslun og umhverfismál
era dæmi um málaflokka sem vega
nú sífellt þyngra í samskiptum
ríkja. Á þessum sviðum á ísland
sér engan bakhjarl í NATO. ísland
er einfaldlega „fullvalda" örríki í
samskiptum sínum við umheiminn.
Með tilliti til fólksfyölda er Lúx-
emborg annað dæmi um evrópskt
örríki. í samskiptum sínum við
umheiminn er Lúxemborg hins
vegar annað og meira en örríki,
Lúxemborg er hluti af ESB. ESB
er stærsti samningsaðili á sviði
alþjóðaviðskipta, og kemur í vax-
andi mæli fram sameinað t.a.m. á
Sem aðildarríki að ESB,
segir Gústaf Adolf
Skúlason, hefði ísland
sambandið að bakhjarli
í samskiptum sínum við
umheiminn.
sviðum umhverfismála, utanríkis-
og öryggismála, og hugsanlega á
sviði gengismála í náinni framtíð.
Flest ef ekki öll ríki veraldar (nema
ef vera skyldu Bandaríkin) eiga
mikilvægari hagsmuna að gæta
gagnvart ESB en sambandið á
gagnvart þeim. í samskiptum sín-
um við umheiminn hefur Lúxem-
borg ESB að bakhjarli og þannig
er framkvæmdastjórn ESB t.d.
hagsmunagæsluaðili Lúxemborgar
á sviði milliríkjaviðskipta. Þetta á
við gagnvart öðram ESB-ríkjum
jafnt sem ríkjum utan sambands-
ins. Lúxemborg er því annað og
meira en örríki í samskiptum sínum
við umheiminn, Lúxemborg er hluti
af ESB.
Sem aðildarríki að ESB hefði
Island sambandið að bakhjarli í
samskiptum sínum við umheiminn,
framkvæmdastjórn ESB væri
hagsmunagæsluaðili íslands t.d. á
Skúlason
sviði milliríkjaviðskipta og jafn-
framt myndi aðild að ESB án nokk-
urs vafa verða til þess að efla tví-
hliða samskipti íslands við ýmis
önnur ríki sambandsins. í þessu
sambandi má nefna nærtæk dæmi
á sviði milliríkjaviðskipta. Þannig
heimilar GATT-samkomulagið
álagningu undirboðstolla og jöfn-
unartolla sökum niðurgreiðslna,
eftir því sem við á hveiju sinni.
GATT-kerfið er hins vegar ekki
beinlínis fullkomið réttarkerfí.
Samviskusamlegir útreikningar á
réttlætanlegri upphæð slíkra tolla
geta útheimt mikla vinnu og af
reynslunni að dæma virðast ein-
ungis fáeinir „stórir" samningsað-
ilar GATT beita slíkum refsiað-
gerðum í einhverjum mæli, nánar
tiltekið Bandaríkin, Kanada og
ESB. Hinn pólitíski veraleiki virð-
ist vera sá að beiting slíkra að-
gerða útheimti talsvert póiitískt
boímagn og sterka samningsstöðu
á grandvelli mikilvægis heima-
markaðar gagnvart því ríki sem
tollarnir beinast gegn. Með aðild
íslands að ESB myndi fram-
kvæmdastjórn ESB sjá um fram-
kvæmd slíkrar tollalagningar fyrir
hönd íslenskra hagsmunaaðila (þó
að oftast myndi sjálfsagt duga
athugasemd eða tiltal frá Brussel),
og má e.t.v. nefna niðurgreiðslur
á skipasmíðar í Póllandi sem
hugsanlegt dæmi. Einnig myndi
framkvæmdastjórnin standa vörð
um íslenska hagsmuni innan ESB,
en þannig beindust franskar inn-
flutningshindranir á sjávarafurðir
í vetur sem leið í mun ríkara
mæli að EFTA-ríkjum EES en að
ESB-ríkjum. Að sama skapi myndi
framkvæmdastjórnin gæta hags-
muna annarra ESB-ríkja hérlendis,
en íslendingar óttast varla að hlut-
laus aðili fylgist með hvort þeir
virði reglur þær sem þeir hafa
kosið að gangast undir.
Milliríkjaviðskipti era einungis
eitt dæmi um málaflokk þar sem
ESB-aðildin veitir aðildarríkjunum
traustan bakhjarl í samskiptum
sínum við umheiminn, og ýmis
fleiri dæmi mætti nefna. Þannig
vega öryggismálin þungt á metun-
um í umsóknum þriggja Norður-
landa um aðild að ESB, einkum
þó Finnlands sem á u.þ.b. 1200
km löng landamæri að Rússlandi.
Sem aðildarríki að ESB munu þessi
ríki hafa sambandið og önnur að-
ildarríki þess að bakhjarli í sam-
skiptum sínum við þennan óstöð-
uga risa í austri.
Islendingar geta haldið áfram
að deila um kosti og galla ESB-
aðildar á misjafnlega hlutlægum ,v
forsendum, en pólitíska hliðin má |
ekki gleymast. Samskipti ríkja eru 1
annað og meira en hlutlæg fram- /
kvæmd undirritaðra samninga. '
Pólitískur stuðningur erlendra I
ríkja er annað og meira en vinsam-
leg og uppörvandi orð erlendra
þjóðhöfðingja, á leið milli kokteil-
boða í opinberam heimsóknum. ■
Vægi þess fyrir örríki á borð við
ísland að hafa ESB og aðildarríki
þess að bakhjarli í samskiptum sín-
um við umheiminn verður ekki
metið á hlutlægum kvörðum eða
með reikningsformúlum, en þessi
pólitíska hlið hugsanlegrar aðildar
má þaðan af síður gleymast í ESB-
umræðunni á íslandi.
Höfundur er M.Sc. í
alþjódastjórnmálum og starfaði
ni.n. aðgerð ESB-skýrsIu
Alþjóðamálastofnunar HÍ.