Morgunblaðið - 07.01.1995, Blaðsíða 22

22 LAUGARDAGUR 7. JANÚAR 1995
MORGUNBLAÐIÐ
MORGUNBLAÐIÐ
LAUGARDAGUR 7. JANÚAR 1995 23
STOFNAÐ 1913
ÚTGEFANDI: Árvakur hf., Reykjavík.
FRAMKVÆMDASTJÓRI: Haraldur Sveinsson.
RITSTJÓRAR: Matthías Johannessen,
Styrmir Gunnarsson.
VERKFALLSBOÐ-
UN ER FRÁLEIT
STÉTTARFÉLÖG kennara, Kennarasamband ísland og
Hið íslenska kennarafélag, hafa ákveðið að efna til
atkvæðagreiðslu um boðun verkfalls, sem heflist 17. febr-
úar. Samningar við kennara losnuðu um áramót og fara
þeir fram á verulegar kjarabætur.
Þessar aðgerðir kennara hafa verið gagnrýndar af við-
semjendum þeirra hjá ríkinu og segir fjármálaráðherra
að verkfallsboðun geti haft áhrif á og truflað samningavið-
ræður á almennum markaði.
Benedikt Davíðsson, forseti Alþýðusambands íslands,
segir í Morgunblaðinu í gær að þetta sé líklega rétt mat
hjá ráðherranum. „Allir taka nokkurt mið hverjir af öðr-
um. Enginn er einn. Það er ekki óeðlilegt að fjármálaráð-
herra vilji sjá meira af heildardæminu um breytingar á
vinnumarkaðnum en samning einnar starfsgreinar,“ seg-
ir Benedikt.
Það væri í raun fráleitt ef kennarar boðuðu nú til verk-
falls í upphafi kjaraviðræðna. Auðvitað er eðlilegast að
aðilar vinnumarkaðarins leggi drögin að þeirri stefnu sem
fylgt verður í kjarasamningum en ekki opinberir starfs-
menn. Þarfir og geta atvinnulífsins eiga að ráða ferðinni
en ekki ákvarðanir um aukinn hallarekstur ríkissjóðs!
Fyrri reynsla af verkföllum kennara er að auki slæm,
jafnt fyrir kennara sem nemendur þeirra og þjóðfélagið
í heild. Þau hafa litlum kjarabótum skilað og valdið mik-
illi röskun á framtíðaráformum fjölda ungmenna.
Það er mikill ábyrgðarhluti af hálfu kennara að stefna
að boðun verkfalls einungis nokkrum dögum eftir að
samningar þeirra runnu út, ekki síst þar sem flest bend-
ir til að slíkt verkfall gæti dregist verulega á langinn.
Verkfall myndi raska námi fjölda nemenda, tefja almenna
kjarasamninga og ógna þeim efnahagslega stöðugleika
sem við búum við. Eru kennarar reiðubúnir að bera ábyrgð
á því?
ÚA OG HAGSMUNIR
BÆJARBÚA
FRAM KOM í Morgunblaðinu í gær að Kaupfélag Ey-
firðinga á Akureyri væri tilbúið að kaupa 30-35%
hlut í Útgerðarfélagi Akureyringa af Akureyrarbæ. Jafn-
framt kemur fram að KEA vilji með þessum kaupum
tryggja að kvóti ÚA haldist áfram í bænum.
I blaðinu er aukinheldur sagt frá því að stjórnarformað-
ur Sölumiðstöðvar hraðfrystihúsanna, sem nú fer með
sölu á afurðum ÚA, enda að hluta í eigu þess, telji koma
til greina að SH beiti sér fyrir því, að einhverjir fjárfest-
ar kaupi hlut í fyrirtækinu ef Akureyrarbær vilji selja.
Akureyrarbær á 53% hlut í ÚA, sem ætla má að sé
meira en milljarðs króna virði miðað við markaðsverð-
mæti hlutabréfa fyrirtækisins. Það yrði því um umtals-
verða einkavæðingu að ræða, ef bærinn ákvæði að selja
stóran hluta eignar sinnar í fyrirtækinu.
Það er jákvætt að opinberir aðilar, hvort sem er ríki
eða sveitarfélög, vasist sem minnst í rekstri atvinnufyrir-
tækja. Sala á hlutabréfum Akureyrarbæjar í ÚA væri
því af hinu góða. Hins vegar verður að tryggja eins og
við alla aðra einkavæðingu að hagsmunir eigenda hluta-
bréfanna, í þessu tilviki bæjarbúa á Akureyri, séu tryggð-
ir.
ÚA er stöndugt fyrirtæki og hefur gengið vel. Hluta-
bréf í því eru þess vegna eftirsóknarverð og gott verð á
að geta fengizt fyrir þau. Tæplega er við því að búast
að nokkur kaupandi, sem yrði ráðandi í fyrirtækinu, færi
að flytja kvóta þess í annað byggðarlag. Ef menn greiða
hundruð milljóna króna fyrir hlut í Útgerðarfélagi Akur-
eyringa hlýtur það að vera í því skyni að ávaxta það fé
sem bezt innan fyrirtækisins.
Það eru fyrst og fremst hagsmunir Akureyrarbæjar
og Akureyringa að fá sem hæst verð fyrir hlut sinn í
ÚA. Þess vegna dettur væntanlega engum bæjarfulltrúa
í bæjarstjórn Akureyrar í hug að ganga beint til samn-
inga við KEA heldur er eðlilegt að þeim sem áhuga hafa
sé gefinn kostur á að bjóða í hlutabréfin þannig að þau
verði seld hæstbjóðanda. Önnur aðferð við að selja þessa
verðmætu eign bæjarbúa er auðvitað óhugsandi.
TILVÍSUN Á SÉRFRÆÐINGA
Morgunblaðið/Kristinn
Vörður við opinn krana
Nýtt tilvísanakerfi í heilbrigðisþjónustu er sett
í þeim tilgangi að ttyggja árangursríka læknis-
þjónustu og nýta-betur takmarkað fé til heil-
brigðisþjónustu; Helgi Bjamason kynnti sér
hugmyndir heilbrigðisráðherra og gagnrýni
sérfræðinga en talsmaður þeirra segir að tilvís-
anakerfi henti til að takmarka aðgang að dýrri
sérfræðiþj ónustu og eigi ekki við hér þar sem
íslenskir sérfræðingar séu ódýrir.
Tilvísanakerfi var í gildi hér á
landi fram til ársins 1984. Trygg-
ingastofnun og sjúkrasamlögin áttu
ekki að greiða reikninga sérfræð-
inga nema þeir hefðu tilvísun heim-
ilislæknis.
Sighvatur
Björgvinsson
Gestur
Þorgeirsson
AGREININGUR er meðal
lækna um tilvísanir. Ekki
hefur verið deilt um að
almennt eigi fólk að leita
fyrst til heimilislæknis vegna heil-
brigðisvanda, og er Gestur Þorgeirs-
son, formaður Læknafélags Reykja-
víkur, þeirrar skoðunar. Agreining-
urinn snýst um það hvort setja eigi
almenningi skorður við að leita beint
til sérfræðinga. Heilbrigðisráðherra
hefur ákveðið að ríkið hætti greiðsl-
um á þjónustu sérfræðinga nema
gegn tilvísun heimilislæknis. Sjúkl-
ingum er þó frjálst að snúa sér beint
til þeirra gegn því að greiða kostn-
aðinn að fullu.
Pappírsvinna sem engu skilaði
í reynd voru undantekningar marg-
ar og menn eru sammála um að
framkvæmdin hafi verið með þeim
hætti að kerfið hafi nánast verið
hætt að virka, eftir hafí
setið pappírsvinna sem ------------------
engu skilaði. Allir reikning-
Sighvatur Björgvins- ar sem berast
son, heilbrigðis- og trygg- eru greiddir
ingaráðherra, segir að .
erfiðleikar með gamla til-
greina hvort ástæða sé til að senda
sjúkling til framhaldsmeðferðar hjá
sérfræðingi og þá hvert. Þá er búið
að byggja upp fullkomnar heilsu-
gæslustöðvar á flestum stöðum
landsins og allar læknisstöður full-
mannaðar.“
vísanakerfið hafi stafað af lækna-
skorti í heilsugæsluþjónustunni.
„Hún réð ekki við það verkefni sitt
að taka við fólki og vísa því áfram.
Síðan hafa orðið miklar breytingar.
Heimilislækningar eru orðnar sér-
fræðilæknisgrein og hún felst fyrst
og fremst í því að veita leiðbeining-
ar um meðferð, þar á meðal að
Algerlega frjálst kerfi
Frá 1984 hefur öllum landsmönn-
um verið frjálst að leita til sérfræð-
inga að vild, án samráðs við heimilis-
lækna. Hér hefur að mati
heilbrigðisráðherra verið
frjálsasta kerfi heims að
þessu leyti.
Til þess að sérfræðing-
ur geti opnað lækninga-
stofu þarf hann aðeins að
sýna fram á að hann hafi fullgild
sérfræðiréttindi og tilkynna Trygg-
ingastofnun hvar hann opnar stof-
una. Gestur Þorgeirsson telur að
þetta fyrirkomulag sé gott fyrir
heilbrigðisþjónustuna. Mikilvægt sé
að hafa sérfræðinga á sem flestum
sviðum í landinu. Oft sé ekki full
vinna fyrir þá á sjúkrahúsunum en
þeir geti haft aukaverk
á stofu. Með þessu móti
hafi verið mögulegt fyrir
unga sérfræðinga að
koma heim. Þeir renni
síðan blint í sjóinn með
það hvað þeir fái að gera
á stofunum.
Sighvatur segir að er-
lendir heilsuhagfræðing-
ar sem hingað komi furði
sig á þessu kerfí. Þeir
bendi á að sjúklingar
geti ekki ákveðið að láta
gera á sér rannsókn eða
leggjast inn á spítala,
þeir þurfi að leita til
læknis með þær ákvarð-
anir og ef læknir neiti
sé ekkert við því að gera. Og hann
spyr: Hvers vegna á sjúklingur að
geta tekið ákvörðun um það sjálfur,
án samráðs við heimilislækni, að
leita til sérfræðings?
Samkvæmt heimildum Morgun-
blaðsins hafa stjórnendur í heil-
brigðiskerfinu talið að einhver mis-
notkun ætti sér stað í þessu opna
kerfí. Til dæmis hefur komið upp
að sérfræðingar hafi notað sér að-
stöðu sína á spítala til að vísa sjúk-
Iingum á einkastofur, sem þeir reka
í samkeppni við göngudeild spítal-
ans. Gestur Þorgeirsson segist ekki
vita dæmi um slíkt. Hann bendir á
að enginn eigi sjúklingana og mikið
sé um að læknar leggi fólk af stof-
um sínum inn á sjúkrahúsin.
Galopinn krani
„Ég tel að versti gallinn við nú-
verandi kerfi sé að þar er engin
trygging fyrir því að fá árangurs-
ríka læknisþjónustu. Menn segja að
heimilislæknar, sem eru þó með
sérfræði í því að sjúkdómsgreina
fólk og senda áfram til sérfræðinga,
séu ekki nógu vel menntaðir til að
taka ákvarðanir um það hvert senda
eigi sjúklinga. Skyldi þá allur al-
menningur sem enga læknisfræði-
menntun hefur vera í stakk búinn
til að sjúkdómsgreina sjálfan sig og
ákveða hvert eigi að fara? Segja
má að þama sé galopinn krani í
íslenska heilbrigðiskerfinu," segir
heilbrigðisráðherra.
Og það renna peningar um kran-
ann. „Sérfræðingur þarf ekki annað
að gera en að tilkynna Trygginga-
stofnun að hér með opni hann
læknastofu til þess að geta byijað
að skrifa reikninga á ríkissjóð. í
allri annarri heilbrigðisþjónustu eru
föst fjárlög, spítalar og heilsugæslu-
stöðvar verða að starfa innan þess
ramma. í þessu tilviki er hins vegar
um verktakastarfsemi að ræða og
enginn veit í upphafí árs hvað ríkið
þarf að borga, það verður bara að
greiða alla þá reikninga sem til þess
berast.“ Sighvatur segir að tilvís-
anakerfið breyti þessu ekki í eðli
sínum en setji upp kranaverði.
Kostnaður hefur minnkað
Formaður Læknafélags
víkur segir að tal um
greiðslu Iækna á pening-
um skattborgaranna sé
léttvægur málflutningur
og áróðurskenndur. Hann
bendir á að læknar megi
ekki auglýsa þjónustu
sína opinberlega. Þeir fái
Reykja-
sjálfsaf-
GERT er ráð fyrir því að
greiðslureglur sjúkratrygginga
Tryggingastofnunar ríkisins
vegna sérfræðilæknisþjónustu
samkvæmt nýju tilvísanakerfi
taki gUdi 1. mars næstkomandi.
Heimilt verði að gefa út tilvísan-
ir eftir 15. janúar. I drögum að
reglugerð koma eftirfarandi atr-
iði m.a. fram:
• Tilvísun til sérfræðings verður
skilyrði greiðslu sjúkratrygginga
fyrir sérfræðilæknisþjónustu
nema við heimsóknir til augn-
lækna. Ekki skiptir máli þó fólk
hafi afsláttarkort.
• Eingöngu heilsugæslu- og
heimilislæknar geta fyllt út og
afhent sjúklingi tilvisun á með-
ferð.
• Ef ágreiningur verður milli
heimilislæknis og sjúklings um
þörf á tilvísun er gert ráð fyrir
því að lækninum verði skylt að
gefa út tilvísun eða að sjúklingur-
inn hafi kærurétt til sérstakrar
nefndar.
verkefnin annaðhvort vegna tilvís-
unar frá heimilislækni eða öðrum
lækni eða vegna þess að fólk sem
á þjónustunni þuríT að halda leiti
beint til þeirra. Ef einhver tiltekinn
sérfræðingur hefði ekki verið til
staðar hefði fólkið væntanlega leitað
til annars sérfræðings.
Gestur segir að læknasamtökin
telji að möguleikar séu litlir til aukn-
ingar sérfræðiþjónustu og bendir á
að ekki hafí orðið nein kostnaðar-
aukning í sérfræðiþjónustu síðustu
þrjú árin. Komum til sérfræðinga
hafí þvert á móti fækkað síðustu
árin, einnig unnum verkum fyrir
Tryggingastofnun og þar með hefur
kostnaður ríkisins lækkað. Sighvat-
ur segir í þessu sambandi að þegar
byijað var að innheimta hlutdeild
fólks í lækniskostnaði í hlutfalli við
raunverulegan kostnað
------------------- hafi útgjöld ríkisins
Komum til minnkað en einnig hafi
sérfræðinga fóik farið að leita meira
hefur fækkað til heimilislækna en áður.
' „Alltaf er hægt að gera
betur í heilbrigðisþjón-
ustu,“ segir Sighvatur, „hún ræðst
fremur af framboði þjónustu en eft-
irspurn. Það er ekkert jafnaðar-
merki á milli mikilla útgjalda og
góðrar þjónustu. Það er hins vegar
nauðsynlegt að nýta það takmark-
aða fé sem við höfum til að gera
þjónustuna eins góða og nokkur
möguleiki er á. Og það hefur sýnt
• Tilvísunarlæknir á að tilgreina
grein sérfræðilækninga á tilvís-
un, ekki nafn sérfræðings. Sjúkl-
ingur ákveður sjálfur til hvaða
læknis hann fer.
• Læknir sem gefur út tilvísun
ákveður gildistíma hennar. Há-
markstími er eitt ár.
• Telji sérfræðingur sem sjúkl-
ingur leitar til samkvæmt tilvísun
nauðsynlegt að annar sérfræð-
ingur skoði sjúklinginn er honum
heimilt að vísa honum einu sinni
áfram til annars sérfræðings.
• Ef heilsugæslu- eða heimilis-
læknir veitir enga aðra þjónustu
en að gefa út tilvísun verður
komugjald 200 kr. (í stað 600
kr.). Handhafar afsláttarkorta
greiða ekkert í þessum tilvikum.
• Kostnaður vegna sérfræði-
læknisþjónustu án tilvísunar
kemur ekki til álita, hvorki vegna
afsláttarkorta né endurgreiðslu
vegna mikils lækniskostnaðar
samkvæmt lögum um félagslega
aðstoð.
sig að nýting fjármuna er miklu
betri hjá löndum sem eru með tilvís-
anir og heilbrigðisþjónustan alls
ekki verri. Ég tel því enga hættu á
að þjónustan versni.“
Ódýr sérfræðiþjónusta
Sérfræðingar eru ánægðir með
fyrirkomulagið eins og það er og
telur Gestur að sjúklingar séu það
einnig. „Megintilgangur tilvísana-
kerfa er að takmarka aðgang fólks
að dýrri sérfræðiþjónustu," segir
Gestur. „Hér á þetta ekki við vegna
þess hvað sérfræðiþjónusta er ódýr,
raunar með því lægsta sem þekkist
á Vesturlöndum vegna samninga
okkar við Tryggingastofnun." Hann
telur mikið vafamál að tilvísanakerf-
ið leiði til sparnaðar, vegna þess
hvað sérfræðiþjónustan er ódýr.
Aðeins 4% af útgjöldum ríkisins til
heilbrigðismála séu vegna sérfræði-
þjónustu og það þurfi að liggja fyr-
ir góður hagfræðilegur stuðningur
við slíkar grundvallarbreytingar.
Heilbrigðisráðherra segir að nú-
verandi fyrirkomulag geri þjón-
Getur munað
700 krónum
TILVÍSANAKERFIÐ er eingöngu
fjárhagsleg takmörkun á greiðsl-
um úr ríkissjóði, því er ekki ætl-
að að koma í veg fyrir að fólk
geti snúið sér beint til sérfræð-
inga ef það kýs svo. En þá verður
að greiða reikning sérfræðings-
ins að fullu. Samkvæmt neðan-
greindum áætlunum gæti munur-
inn hugsanlega orðið 700 kr.
Komur til sérfræðinga kosta
að meðaltali 3.300 krónur, sjúkl-
ingar greiða 2.000 krónur og rík-
issjóður 1.300. Vilji fólk snúa sér
til sérfræðings, án samtals við
heimilislækni, þarf að greiða
3.300 kr. Þar sem þetta er meðal-
talsgreiðsla má búast við að
sæmilega heilbrigt fólk sem að-
eins þarf að leita til sérfræðings-
ins í eitt skipti sé að biðja um
verk sem kostar heldur minna,
til dæmis 3.000 krónur, og er þar
með að greiða 1.000 kr. meira
en það hefði þurft að gera með
tilvísun.
Komugjald á heilsugæslustöð
er 600 kr. en í drögum að reglu-
gerð um tilvísanir er gert ráð
fyrir að gjald vegna tilvísunar
verði 200 kr. Talað hefur verið
um að erfitt verði í framkvæmd
að skilja þannig á milli og er
hugsanlegt að þetta breytist. Ef
það verður t.d. 300 kr. þá sparar
maðurinn sem ekki taldi þörf á
að koma við hjá heimilislækni,
eða gaf sér ekki tima til þess
áður en hann fór til sérfræðings,
þessa upphæð og greiðir þá nettó
700 kr. aukalega fyrir að snúa
sér beint til sérfræðingsins.
Ljóst er að kostnaður þeirra
sjúklinga sem þurfa á sérfræði-
læknisþjónustu að haida en hefðu
með núgildandi reglum getað
snúið sér beint til réttra sérfræð-
inga, eykst sem nemur kostnaði
við heimsókn til heimilislæknis.
Hins vegar getur kostnaður ann-
arra lækkað, til dæmis þeirra sem
fá úrlausn mála strax hjá heim-
ilislækninum, og losna við heim-
sókn til sérfræðings.
Tilvísanakerfið
ustuna dýrari en hún þyrfti að vera.
Mögulegt væri að spara útgjöld með
tilvísunum, auk þess sem betri nýt-
ing fengist á því fjármagni sem til
heilbrigðisþjónustu er varið. Starfs----
menn ráðuneytisins hafa gefíð sér
að hægt verði að spara að minnsta
kosti 100 milljónir á ári þegar fram
í sækir.
Hann segir erfitt að átta sig á
því hvernig almenningur bregðist
við og hugsanlegt að sparnaðurinn
verði meiri í upphafi eins og áður
hefur gerst við skipulagsbreytingar
í heilbrigðiskerfinu.
Tilvísanakerfið á að stuðla að því
að færa fleiri læknisverk til heilsu-
gæslustöðvanna þar sem kostnaður- i
inn er minni. „Þegar kerfið er jafn |
opið og nú leitar fólk oft til þeirra
með vandamál sem hin almenna
heilsugæsla á að sinna. Talsvert
stór hluti sjúklinga þarf aðeins að
koma einu sinni til sérfræðings og
bendir það til þess að þar séu ekki
alvarlegir sjúkdómar á ferðinni,“
segir Sighvatur.
Hann segir að heilsugæslukerfíð
sé mun ódýrara en sérfræðiþjónusta
lækna, þó hann viðurkenni að sér-
fræðilæknishjálp sé hér mun ódýr-
ari en í öðrum löndum. „Sérfræðing-
amir eru oft með mun lengri sér-
menntun og fá greitt sem verktakar
þar sem innifalinn er kostnaður við
laun aðstoðarfólks og húsnæði svo.
og annar rekstrarkostnaður. Þessi
útgjöld eru hvort sem er að mestu
leyti nú þegar á heilsugæslustöðv-
unum og þær þurfa litlu að bæta
við til að taka við þessum verkefn-
um.“
Gestur telur eðlilegt að fyrsta
viðtal hefjist hjá heimilislækni ef
upp komi nýtt vandamál hjá fólki.
Hins vegar sé ástæðulaust að binda
það niður í fast kerfi. Hann segir
að boðskipti milli lækna séu yfírleitt
mjög góð, þeir ræði til dæmis mikið
saman í síma um verkefnin og bend-
ir á að fjölda heilsugæslulækna úti
um landið hafi ekki aðgang að sér-
fræðiþjónustu í nágrenninu og verði
að ráðfæra sig við sérfræðinga á
höfuðborgarsvæðinu. „Það er hætt
við að svona kerfi geri samskiptin
stífari," segir hann.
Taxtarnir þyrftu að hækka
Gestur Þorgeirsson segir að ef
íslendingar ætluðu að líkja eftir
öðrum þjóðum sem nota tilvísana-
kerfi til að draga úr ásókn í dýra
sérfræðiþjónustu yrði að hugsa
dæmið til enda. Sérfræðiþjónustan
yrði fyrir færri og hún yrði dýrari.
Heilsugæslulæknar gætu leyst úr
stærri hluta vandamálanna og vís-
uðu aðeins erfíðustu málunum
áfram til sérfræðinga. Hvert og eitt
tilvik myndi verða sérfræðingum
erfíðara viðfangs og taka lengri
tima. Hann segir að það kalli á
uppstokkun samninga og hækkun
taxta.
Sighvatur segir að þetta geti leitt
til þess að sérfræðingar gæfu í
meira mæli en nú er kost á sér til
að vinna alfarið inni á sjúkrahúsun-
um. Hann segir að það sé líka til
hagsbóta fyrir ríkið að meiri göngu-
deildarþjónusta sé veitt á þeim
sjúkrahúsum sem hana er að finna.
„Ég hef engan áhuga á að þrengja
að sérfræðingum. Allt verður þetta
að þrífast samhliða. Það er til dæm-
is miklu ódýrara fyrir þjóðfélagið
að láta vinna minniháttar aðgerðir
á læknastofum en dýrum hátækn-
ispítölum," segir ráðherra.
Vanda verður
undirbúning
Heilbrigðisráðherra leggur áherslu
á að vanda verði allan undirbúning
tilvísanakerfisins og eru m.a. fyrir-
hugaðir fundir með læknum í næstu
viku til að fjalla um tæknilega útf
færslu kerfisins. Hann segir að
fylgjast verði vel með framkvæmd-
inni og leiðrétta stefnuna ef eitthvað
fari öðruvísi en ætlað er. „Ef álagið
verður svo mikið að heilsugæslan
ræður ekki við verkefnið eða ef
menn fara að gefa út tilvísanir í
síma án þess að ræða við fólkið, þá
brestur kerfíð," segir Sighvatur.