Morgunblaðið - 30.09.1995, Blaðsíða 29

MORGUNBLAÐIÐ
LAUGARDAGU-R 30. SEPTEMBER 1995 29
AÐSEIMDAR GREIIMAR
Um raunhæfar spamaðarleiðir og*
einkavæðingu í heilbrigðisþjónustu
Páll Torfi
Önundarson
Á SÍÐASTLIÐNUM
vetri háði heilbrigðis-
ráðuneytið stríð við
lækna um tilvísana-
skyldu með það að
markmiði að flytja
verulegan hluta þjón-
ustunnar inn á ríkis-
reknar heilsugæslu-
stöðvar og göngudeild-
ir sjúkrahúsa. Dulbúið
markmið var að upp-
ræta sjálfstætt starf
lækna innan ramma
sjúkratrygginga. Látið
var í það skína, að ár-
legur spamaður
sjúkratrygginga yrði
100 milljónir króna.
Vandaðir útreikningar
leiddu í ljós kostnaðarauka fyrir rík-
issjóð. Undir starfslok þáverandi
ráðherra og í miðju tilvísanastríðinu
skrifaði hann hins vegar undir nýjar
fl'árfestingaskuldbindingar að verð-
mæti um 1.300 milljónir. Skuldbind-
ingarnar voru vegna nýbygginga og
fjölgunar heilsugæslustöðva (2 í
Reykjavík, 1 í Kópavogi, 1 í Biskups-
tungum) og vegna byggingar
sjúkrahúsa og hjúkrunarheimila
utan höfuðborgarsvæðisins (Suður-
nes, Selfoss, Isafjörður, Fáskrúðs-
fjörður, Stöðvarfjörður). Almenn-
ingi er þó sagt að fjármagn hafi
skort á undanförnum árum, m.a. til
þess að reka af fullum krafti þau
sjúkrahús sem fyrir eru og bjóða
upp á þá sérhæfðu þjónustu sem
samfélagið og sjúklingarnir þarfn-
ast. Nýr heilbrigðisráðherra hefur
nú gert það að sínu fyrsta stefnu-
mótandi verki, að reyna að fresta
framkvæmdum eða rifta samning-
um um sumar hinna fyrirhuguðu
framkvæmda, s.s. sjúkrastofnanir á
Fáskrúðsfirði og Stöðvarfirði,
stækkun Sjúkrahúss Suðurnesja og
uppbyggingu ákveðinna heilsu-
gæslustöðva.
Sparnaðarleiðir
Hallarekstur rikissjóðs hefur ver-
ið viðvarandi vandamál í 11 ár. Er
nú svo komið að u.þ.b. þriðjungur
allra tekna ríkisins fer í afborganir
og vexti af lánum vegna eyðslu
umfram tekjur. Stór hluti vanda-
málsins stafar af röngum fjárfest-
ingum en það breytir þó ekki því,
að til þess að ná hallalausum fjárlög-
um verður að minnka núverandi rík-
isútgjöld. Þar sem heilbrigðis- og
tryggingamálin taka til sín u.þ.b.
45% af útgjöldum ríkisins (28%
vegna heilbrigðisþjónustu og 17%
vegna lífeyrisskuldbindinga) er
sjálfsagt að taka til skoðunar alla
þætti, sem reka má á ódýrari hátt;
sérstaklega ef unnt er að halda sömu
gæðum þjónustunnar. Þannig kann
að vera skynsamlegt að breyta
rekstrarformi eða skera niður þá
þætti kerfisins, sem óarðbærastir
eru og ekki síst starfsemi þar sem
kostnaðarvitund er lítil sem engin.
Það ætti að vera fjármálaráðu-
neytinu verulegt umhugsunarefni
að á undanförnum árum hefur
kostnaður aukist í öllum miðstýrðum
stofnunum heilbrigðisráðuneytisins
að undanteknum stóru sjúkrahúsun-
um en þar hefur niðurskurði verið
beitt og verkefni því flust annað.
Kostnaðurinn hefur aukist vegna
fjárfestingagleði og launahækkana
allra stétta sem starfa inni á ríkis-
stofnununum. Kostnaður af einka-
rekinni sérfræðiþjónustu utan
sjúkrahúsa hefur hins vegar staðið
i stað í 3 ár og lækkar í ár í kjölfar
samninga við sérfræðinga (lækkun
rannsókna- og röntgentaxta), sem
embættismenn heilbrigðisráðuneyt-
isins höfnuðu fyrir nær tveimur
árum. Þótt svo geti litið út sem
kostnaður af stóru sjúkrahúsunum
hafi lækkað á þessum tima eru mikl-
ar efasemdir um sparnað af því að
að loka deildum þegar fénu er jafn-
harðan veitt í strjálbýlispólitísk
gæluverkefni og aukna uppbygg-
ingu miðstýrðrar heilsugæslu. Hvor-
ugur vettvangurinn getur sinnt
verkefnum stóru
sjúkrahúsanna sem
skyldi. Sú spurning
hlýtur að vakna hvers
vegna raunveruleg
rekstrarútgjaldalækk-
un hafi aðeins náðst í
einkarekna geira
sjúkraþjónustunnar,
m.ö.o. minnkaður til-
kostnaður án þess að
þjónusta hafí minnkað?
Almennt viðhorf ís-
lendinga virðist vera
það að ávinningur
einkareksturs sé eink-
um fyrir rekstraraðil-
ann sjálfan sem hagnist
óeðlilega, en það virðist
gleymast að innbyggt í
einkarekstrarformið er nýtni og ha-
græðing á flestum sviðum, sjónar-
mið sem vill glatast þegar rekstrar-
aðilar bera ekki sjáifir tap af ákvörð-
unum sínum. Það vill einnig gleym-
ast að þjónustuviljinn er meiri og
vinnuframlag einstaklinga er að
jafnaði meira í litlum einkareknum
fyrirtækjum og á það jafnt við lækna
sem annað fólk. Áf kostnaðarvitund
leiðir lægra söluverð þjónustu.
Rekstur á vegum ríkis eða
sveitarfélaga á einkum við í þeim
tilvikum þar sem ekki verður komið
við samkeppni í einhveiju formi, eða
þar sem almennur vilji er til þess
að tryggja íbúum lágmarksöryggi
sem ólíklegt er að einkaaðilar geti
tekið persónulega fjárhagslega
ábyrgð á. Sjúkrahús og e.t.v. sumar
heilsugæslustöðvar eru dæmi um
slíkan rekstur. Á hinn bóginn má
halda því fram að til þess að forð-
ast sóun sé eðlilegast að rekin séu
eins fá sjúkrahús eins og unnt 'sé
að komast af með og að það sé
ekki markmið í sjálfu sér að gera
neitt það á sjúkrahúsi, sem unnt sé
að gera á fullkominn hátt annars
staðar án bakhjarls í almannasjóð-
um. Þannig sé hagkvæmast fyrir
samfélagið að fækka sjúkrahúsum
eins og unnt er; reka færri einingar
en með sérgreinaskiptri þjónustu.
Jafnframt þarf að hvetja lækna til
að sinna sem flestum sjúklingum
án innlagnar á sjúkrahús.
Hvernig er þá unnt að beina fjár-
magni þangað sem þjónustan er
veitt í samræmi við þjónustumagnið
og þó á þann hátt að ódýrustu kost-
ir séu nýttir? Minnkuð miðstýring
ákvarðana er líklegust til árangurs
á því sviði. M.ö.o. ber að minnka
bein áhrif embættismanna og stjórn-
málamanna á fjárfestingar-
ákvarðanir og rekstur, en flytja
ábyrgðina til rekstraraðila og/eða
sveitarfélaga. Best af öllu er ef ein-
hvers konar markaðslögmál myndar
fjármagnið og fjárfestinguna. Þótt
heilbrigðisþjónusta verði seint veitt
á fijálsum markaði er samt unnt
að leyfa fjármagni að leita þangað
sem þjónustan er veitt, t.d. með því
að tengja greiðslur við aðalútskrift-
argreiningu sjúklings (sbr. meðferð
lungnabólgu kostaj minna en með-
ferð hvítblæðis), en það myndi leiða
til þess að brúttótekjur þeirra stofn-
ana sem fást við fleiri og sérhæfð-
ari vandamál myndu aukast á kostn-
að þeirra sem í raun veita litla eða
ódýra þjónustu. Sjálfstæð iæknis-
hjálp sérfræðinga utan sjúkrahúsa,
þ.m.t. fjárfestinga- og launakostn-
aður, byggir algerlega á fjármögnun
í samræmi við unnin verk. Slíkt
„greiningartengt greiðslufyrir-
komulag" myndi fljótt skila hlut-
fallslega sanngjörnu fjármagni til
sjúkrahúsa landsins í samræmi við
þá þjónustu sem þar er veitt, öfugt
við núverandi kerfi, sem sveltir há-
tæknisjúkrahúsin. Einkavæðing
heilsugæzlu í þéttbýli myndi einnig
byggja á greiðslum í samræmi við
unnin verk, en öryggisnet í stijál-
býli væri samkvæmt ákvörðun og á
kostnað sveitarfélags.
Tekjuleiðir
Það vita allir, að vandamál ríkis-
sjóðs er ekki eingöngu há útgjöld
Hvers vegna hefur
raunveruleg lækkun
rekstrarútgjalda, spyr
Páll Torfi Önundar-
son, aðeins náðst í
einkarekna geira
sjúkraþjónustunnar?.
heldur einnig skattsvik. Aðeins um
þriðjungur skattskyldra stendur
undir tekjuskattinum og margt fólk
með eigin atvinnurekstur greiðir lít-
inn eða engan skatt. Þeir sem greiða
skattinn greiða fyrir vikið hærri
skatt en ella og standa þannig und-
ir menntun og heilbrigðisþjónustu
hinna sem svíkja undan. Heilbrigðis-
kerfið og menntakerfið geldur fyrir.
Ávinningur af því að endurvekja
sjúkratryggingar með föstum ið-
gjaldagreiðslum allra vinnufærra
þegna væri tvíþættur: í fyrsta lagi
skapast fastur tekjustofn sjúkra-
tryggingasjóðs og í öðru lagi nást
tekjur frá þeim sem nú skjóta und-
an. Tryggja verður greiðendum ið-
gjalda jafnan rétt til bóta úr sjóðum
sem þeir mynda, en ekki má tekju-
tengja tryggingabæturnar á þann
hátt að þeir sem myndi sjóðina njóti
ekki bóta. Hver vili greiða iðgjöld
bílatrygginga sem ekki fær greiddar
bætur vegna tjóns?
Önnur tekjuleið sem sjálfsagt er
að skoða eru þjónustugjöld í ein-
hveiju samræmi við kostnað, en slík
gjöld eru nú eingöngu greidd fyrir
sérfræðingsþjónustu utan sjúkra-
húsa. Þjónustugjöld fyrir sjúkrahús-
þjónustu eru einnig leið til þess að
hindra ofnotkun sjúkrarúma, sbr.
ef innlögn er dýrari fyrir sjúkling
en sambærilegt verk utan sjúkra-
húsanna.
Lokaorð
Markmið þessarar greinar er að
vekja athygli á raunhæfum sparnað-
arleiðum sem ráðuneyti heilbrigðis-
mála hefur sýnt takmarkaðan áhuga.
Þær fela í sér að
1. miðstýring verði minnkuð,
2. ákveðnir þættir verði einka-
væddir, t.d. heimilislækningar í þétt-
býli,
3. greiðslur vegna læknisþjónustu
innan og utan sjúkrahúsa verði í
aðalatriðum í samræmi við unnin
verk,
4. allt vinnufært fólk greiði í
tryggingasjóð sjúkratryggingaið-
gjöld sem frádráttarbær verði frá
tekjuskattsstofni.
5. beitt verði þjónustugjöldum til
þess að beina sjúklingum að þeim
kostum sem ódýrari eru en gefa sama
árangur.
Ef sjónarmiðum einkavæðingar er
beitt er líklegt að raunverulegur
sparnaður náist í heilbrigðismálum
eins og annars staðar. Umfram allt
þarf að draga úr miðstýrðum ákvörð-
unum því kostnaðurinn við rangar
miðstýrðar ákvarðanir getur reynst
skattborgurum dýrkeyptur.
Höfundur er blóðmeinafræðingur
og gjaldkeri stjómar Sérfræð-
ingaféiags íslenskra iækna.
ISLENSKT MAL
Guðmundur Hrafn Brynjars-
son á Akureyri skrifar mér þetta
greinargóða bréf sem ég birti
með þökkum, að slepptum
ávarps- og kveðjuorðum:
„Mig langar til að þakka þér
fyrir góða þætti, sem ég hef les-
ið all-lengi mér til mikillar
ánægju. Þar sem ég hlaut þá
sérvisku í föðurarf að gagnrýna
ekki aðra fyrir það, sem ég get
ekki gert betur sjálfur, hef ég
yfirleitt verið ánægður og sam-
mála þeirri nýyrðasmíð, sem um
hefur verið fjallað í pistlum þín-
um.
I pistlinum laugardaginn 16.
september er stungið upp á að
nota orðið áhlaupssveit í stað-
inn fyrir hraðsveit. Ég verð að
játa, að orðið hraðsveit hljómaði
hálf-undarlega, og hvarflaði að
mér, hvort þessar hersveitir
byggju við einhvers konar launa-
eða afkastahvetjandi kerfi í
vinnu sinni. Svo mun þó ekki
vera, heldur er þarna á ferðinni
fremur ómarkvís þýðing á orðinu
Rapid Deployment Force. Til-
urðar þessara hersveita er að
leita í Evrópu fljótt upp úr 1990,
er brottflutningur bandarísks
herafla hófst frá Evrópu í kjölfar
þíðu í milliríkjasamskiptum. Var
sveitum þessum þá komið á fót,
og áttu þær að vera auðfluttar
með stuttum fyrirvará til allra
heimshluta til þess að geta
blandað sér í svæðisbundin hern-
aðarátök til varnar en ekki síður
til sóknar.
Með því að nota orðið
áhlaupssveit erum við komin í
hálfgerð vandræði, og búin að
skilgreina hugtak og hlutverk
miðað við sókn og árás. Þar sem
orðið Rapid Deployment Force
er snúið og torþýtt, þarf þýðing-
in samt að benda á þennan tví-
virka eiginleika sveitanna. Mér
dettur því í hug orðið viðbragðs-
sveit eða viðlagasveit þótt
hvorugt sé þjált í munni. Ég tel
hins vegar, að orðið áhlaups-
sveit sé góð þýðing á Assault
Team, sem kemur við sögu þeg-
ar frelsa þarf fólk úr klóm
hryðjuverkamanna.
Það er kunnara en frá þurfi
að segja, að í nútíma-ensku
bjarga menn sér hversdagslega
frá vandræðalega samsettum
orðum eða hugtökum með því
Umsjónarmaður Gísli Jónsson
816. þáttur
að nota skammstafanir: Rapid
Deployment Force = RDF.
Ég er hins vegar ekki að
leggja til, að við íslendingar för-
um meira en orðið er inn á þær
brautir.“
Nú skortir umsjónarmann
herfræðiþekkingu að fjalla um
efni þessa bréfs og visar þá
vandanum, eins og hann er van-
ur, á lesendur, ekki síst þá sem
skilríkir eru.
En sem þetta er skráð, berst
mér Economist, og þar sé ég
að „hraðsveitir“ í Bosníu eru
kallaðar „Rapid Reaction Forc-
es“. Orðið reaction er margrætt
* í ensku, og merkir meðal annars
viðbragð, og sama er að segja
um þýsku. Samt þótti mér þetta
svolítið fyndið (rapid reaction),
því að þegar ég var ungur, lærði
ég pólitíska áróðurssöngva, þar
sem „die Reaktion“ var höfð í
lítilli virðingu, enda þýtt á ís-
lensku „Afturhaldið".
Vilfríður vestan kvað hrað-
hendu, eða þannig:
Mikið helvíti er Hallgrímur slunginn,
sagði Hringborg, er óx henni þunginn,
en reyni hann aftur
sá kvennamannskjaftur,
þá klíp ég hann smátt, og ekki á besta
stað.
í þriðja kapítula Guðsgjafa-
þulu tilfærir Halldór Laxness
þessa vísu:
Með sínu lagi.
Líknarbelgs við Ijótan skjá
lyppar kellíng rám.
Grallarann hún grenjar á
með grautarask í hnjám.
„Til athugunar Iesendum“ er
svo þetta:
„Vísuna „Líknarbelgs við ljót-
an skjá“ hef ég hvergi séð á
prenti, það ég man, en lærði
hana af Stefáni Stefánssyni „gu-
ide“ og er hún eftir því sem ég
hef komist næst ort til gamans
af hinum merka fjölfræðíngi
Páli Þorkelssyni gullsmið. Stef-
án „guide“ kvaðst einlægt fara
með þessa vísu ef útlendíngar
bæðu hann segja eitthvað á ís-
lensku, og hefur gefið þar gott
fordæmi bæði mér og öðrum.
(Stefán var kennari minn i
bemsku heima í Laxnesi). Mér
er sagt að danir sem heyrðu vís-
una hefðu geingið svo hart eftir
því að fá hana þýdda fyrir sig
að loks hafi henni verið snarað
handa þeim þó ótrúlegt megi
virðast:
Ved fosterhindegluggen grum
en uldtæsende kælling
hyler sit psalterium
imens hun söber vælling."
Verður ekki annað sagt en
að þessi þýðing á dönsku sé frá-
bær, hver sem orti.
Jón Samúelsson var svo vænn
að sýna mér færeyska málfræði
eftir Jeffrei Henriksen, Mállæra
til fólkaskúlan. Þetta er stutt
bók, gagnorð og skemmtileg,
eins og kennslubækur eiga að
vera. Hið gagnstæða er því mið-
ur ekki fágætt. í færeysku er
flest líkara íslensku en ég hafði
haldið, en betri og greinilegri
nöfn hafa frændur okkar á föll-
unum en við: Hvorfall, hvonn-
fall, hvorjumfall, hvorsfall. Já,
og sumar nafngiftir í setninga-
fræði era líka miklu skýrari, t.d.
ávirki þar sem við höfum and-
lag. Síðara orðið segir ekki neitt
án skilgreiningar, og þá man ég
eftir góðum dreng sem skrifaði
svo stuttar glósur í 3. bekk, að
enn er í sögum haft: „Andlag
er“.
Lokaorð þessa kafla fær
Njörður P. Njarðvík skáld:
yKæri Gísli:
I umræðum um sparnað í
heilbrigðisþjónustu hafa orðið til
tvær sagnir, sem mér finnst lítil
prýði að. Báðar hef ég heyrt fjár-
málaráðherra nota, þótt ég viti
ekki hvort hann er upphafsmað-
ur þeirra. Aðra þeirra a.m.k. hef
ég heyrt. úr munni heilbrigðis-
ráðherra, og þar að auki era
fréttamenn á fréttastofu Ríkis-
útvarpsins farnir að éta þær upp
eftir stjómmálamönnum. Þetta
eru sagnirnar að „forgangsraða“
og að „forgangshraða". Þær
urðu uppspretta að eftirfarandi
stöku:
Fyrst nú á að forgangsraða
fólki undir læknishendur,
flýtir kannski að forgangshraða
fátækum í himinlendur."