Morgunblaðið - 24.03.1996, Blaðsíða 9

MORGUNBLAÐIÐ
SUNNUDAGUR 24. MARZ 1996 B 9
SKOÐUIM
HVAÐ UM LITLU
S JÚKRAHÚ SIN?
UM ÖLL Norðurlönd hefur um-
ræða síðari ára um hagkvæmni
og framtíð heilbrigðisþjónustunn-
ar mótast mjög af bollaleggingum
um hvaða þjónustu einstök
sjúkrahús og stofnanir geti veitt
og hvað þjónustu þeim beri að
sinna, og á hvern hátt eigi að
skipuleggja starfsemi sjúkrahúsa.
Alls staðar hefur sérstaklega ver-
ið litið á tilverurétt og framtíð
„litlu“ sjúkrahúsanna, og hugsan-
leg samvinnuform. í Kaupmanna-
höfn hefur á fyrra ári verið unnið
að róttækri endurskipulagningu á
öllu sjúkrastofnanakerfinu, sem
lofar góðu. Annars staðar á Norð-
urlöndum svífa um lausmótaðar
hugmyndir um úrlausnir í þeirri
umræðu, sem fram fer á mörgum
stöðum þjóðfélagsins samtímis;
meðal stjórnenda, stjórnmála-
manna, heilbrigðisstétta og í fjöl-
miðlum. Allt um kring er almenn-
ur skilningur á því, að þær kröf-
ur, sem nú til dags eru gerðar til
gæða, mannaflanýtingar og fjár-
málastýringar, beinast að því, að
meiri háttar skipulagsbreytingar
séu nauðsynlegar. En þar og þá
lýkur samhug og samkomulagi,
þegar leggja skal fram tillögur
eða líkön til úrbóta.
Hvers vegna veldur umræðan
um lokun eða skipulagsbreytingu
smærri sjúkrahúsa svo miklum
vanda? í fyrsta lagi eru íbúar
svæðisins hræddir við að þeir
missi nálægðina við þjónustu, sem
þeir telja mikilvæga heilsu sinni.
I öðru lagi er rótgróinn ótti við
að vinnutækifæri hverfi og störf
tapist. Loks, en ekki síst, ber að
líta á, að sjúkrahúsið er stöðu-
tákn, sem ekki má glata, eink-
anlega ekki ef fyrirsjáanlegt er,
að nágrannabyggðin haldi sínu.
Því er ekki að undra, þótt stjórn-
málamennirnir standi klumsa
gagnvart þessum málum, því hver
vill eiga þátt í lausnum, sem fyrir-
sjáanlega hafa í för með sér at-
kvæðatap?
Ef til vill sýnist ómögulegt að
leysa þennan vanda með öðrum
hætti en að upp komi staða sem
skipti byggðalögum eða lands-
hlutum í „tapara“ og vinningslið,
rétt eins og í bikarkeppni. Þær
hagræðingaraðgerðir, sem reynd-
ar hafa verið hér á Norðurlöndum
síðasta áratuginn, hafa nær ein-
vörðungu orðið til þess að skerpa
andstöðurnar milli stærri mið-
stöðvanna og smærri byggðalag-
anna, og munu einungis leiða til
slíkrar andstöðu tapara og vinn-
ingshafa. Árekstrar
og stríð af þessu tagi
eiga hins vegar lítið
sameiginlegt og
skyggja á þær þarfir
og þá möguleika, sem
„litlu“ byggðalögin
eiga nú, í árdaga
nýrrar aldar.
Hvers þörfnumst
við? Eru þá ekki leiðir
til þess að mæta þörf-
um og væntingum?
Að mínu viti verður
að hverfa frá þeirri
vanahugsun sem ein-
kennir alla þessa um-
ræðu, þ.e. að gera
áætlanir til fortíðar. Með því á
ég við, að nú verði að hefja áætl-
anagerð sem tekur mið af fram-
tíð, en læsist ekki í kringumstæð-
um, sem í raun tilheyra sögunni.
Ein aðferð til að nálgast þetta
gæti verið að forma þrjár einfald-
ar spurningar: Hvers óska/þarfn-
ast íbúarnir, heilbrigðisstéttirnar,
þjóðfélagsheildin? íbúarnir æskja
öryggis vegna bráðra sjúksómstil-
fella, svonefndrar bráðaþjónustu,
á heimavelli, en vilja þó ekki að
alvarlegir og flóknir sjúkdómar
séu meðhöndlaðir á „litla“ sjúkra-
húsinu. Óskir þeirra ná einnig til
þess, að auðvelt sé að fá grein-
ingu, meðferð og endurhæfingu
við þeim ákomum, sem í raun eru
langflest samskiptin við heil-
brigðiskerfið. Þegar alvarlegir
sjúkdómar koma upp, vilja menn
eiga aðgang að bestu þekkingu
og sérfræðihjálp. Fagfólkið vill
geta unnið með bestu gæði að
markmiði. Það vill eiga kost á
nýjum og þroskandi verkefnum
og vera í þéttriðnu samskiptaneti
sérþekkingar. Fjöldi sérhæfðra
starfsmanna innan heilbrigðis-
geirans óskar samt eftir því að
mega starfa í litlu, afmörkuðu
umhverfi og eiga þar kost á ýms-
um þeim félagslegu gæðum, sem
oft fylgja smærri byggðalögun-
um. Þeir hafa yfirleitt ákveðna
þörf fyrir að störf þeirra fullnægi
eigin væntingum og annarra, og
séu einhvers virði fyrir samstarfs-
menn og þjóðfélagið. Þjóðfélagið
í heild vill tryggja þegnum sínum
hágæðaþjónustu á fjárhagslega
forsvaranlegan hátt. Þannig
mega ekki myndast aðgangshöft
eða biðlistar eftir þjónustu, sem
eru óásættanlegir í augum al-
mennings. Stóru „hátæknisjúkra-
húsin“ finna til þess, að með vax-
andi tæknimöguleikum verður æ
erfiðara að ná nægum
fjölda sjúklinga og að
þau geti stundum
skort nægan efnivið
til þess að halda uppi
bestu gæðum á öllum
sviðum. Mjög mörg
sjúkdómstilfelli má nú
greina og meðhöndla
á sýnu „lægra“
tækniþrepi en mögu-
legt var fyrir fáum
árum. Það leiðir hins
vegar af sér of mikla
dreifingu „aðgerða"
og „tilboða“ til að
haldið sé í þau lág-
marksgæði, sem þjóð-
félagið krefst. Of mikil dreifing
gerir einnig þeim stofnunum, sem
eiga að sjá um kennslu og þjálf-
un, erfitt um vik.
Eins og fyrr segir leiðir „fortíð-
ar“-aðferðin við að leggja niður
þjónustu af þessu tagi til óbæri-
legs ágreinings, sem allir tapa á.
Ef okkur á að takast að komast
í nýja hugsun og sýn og ná ár-
angri verður að nota nýja tækni
og jafnframt breyta menntunar-
og þjálfunarkerfum okkar. Fyrst
þarf að skilgreina hverjar eru
þarfir og væntingar „byggðasam-
félagsins", heilbrigðisstétta, og
þjóðfélagsins í heild.
SJÁ TÖFLU
Eins og sjá má, sýnist vera
algjör eining allra þátttakenda
um væntingar og þarfir. Því ætti
endurskipulagningin ekki að vera
mjög erfið. En þegar nánar er að
gáð, rekst hér hvað á annars horn;
það eru nefnilega, að mínu viti,
tvö grundvallaratriði, sem þarf
að skilgreina: Annars vegar er
það hrein merkingafræðileg skil-
greining á því, hvað felst í bráða-
þjónustu. Hins vegar skortir á
nýja sýn hvað varðar faglega þró-
unarmöguleika „litlu“ sjúkrahús-
anna.
Margir skilgreina aðalkost
virkrar bráðaþjónustu sem mögu-
leikann á því að ná til sjúkrahúss-
ins tafarlaust (innan klukku-
stundar?) og telja því að hús, sem
ber nafnið sjúkrahús, sé til gagns
og hagræðis í öllum slíkum tilvik-
um. Hin hefðbundna skilgreining
fagmannsins á sjúkrahúsi með
bráðamóttöku er, að þar sé kerfi
mannafla, samskipta og flutn-
inga, sem geti sett af stað lífs-
björgunar- og lækningaaðgerðir
af öllu tagi. Forsendur eru, að á
Ásmundur
Brekkan
Áhugi og væntingar: hagsmuna- íbúar faglærðir starfs- stjórnmálamenn heilbrigðisyfirvöld
hópar: byggðar- menn litla hagfræðingar stóru stofnanirnar
Bráðaþjónusta lagsins já sjúkrahússins já já já
Greining og með ferð einfaldari tilvika já já já já
Endurhæf. og eftirlit já já já já
Þroskandi starfsumhverfi já já já já
hverri stundu sé fyrir hendi sér-
fræðiaðstoð svæfinga-, gjör-
gæslu-, skurð- og lyflækna. Jafn-
framt er forsendan að aðgangur
sé að fullnægjandi stoðþjónustu,
svo sem röntgen- og meinefna-
fræðarannsóknir.
Það er reynslan síðasta áratug-
inn að með aukinni tíðni alvar-
legra slysa skiptir fyrsta hjálp á
slysstað æ meira máli. Sama á í
raun við um hjartaáföllin. í lang-
flestum bráðum, lífshættulegum
tilvikum, þar sem á annað borð
verður komið við björg, þurfa rétt
viðbrögð að koma innan fárra
mínútna. Það er því skoðun
margra, að kennsla, fræðsla og
æfíng almennings geti skipt sköp-
um varðandi útkomu og árangur.
Það, sem skiptir höfuðmáli í bráð-
atilvikum, er að halda öndunar-
vegum opnum, bregðast við hjart-
sláttartruflunum, gefa vökva í
I þessari grein Arthurs
Revhaugs, yfírlæknis
við háskólasjúkrahúsið
í Tromsö, sem hér birt-
*
ist í endursögn As-
mundar Brekkan er
greint frá umræðu á
Norðurlöndum um
hagkvæmni og framtíð
heilbrigðisþjón-
ustunnar.
æð og einstöku sinnum önnur
lyfjagjöf. Svo sem kunnugt er,
leysir sérþjálfað sjúkraflutninga-
fólk þessi verk vel af hendi hvort
heldur eftir umferðarslys, önnur
bráðatilvik á förnum vegi, eða í
heimahúsum. Lífsbjargandi
bráðameðferð er því ekki háð
því, að til sé sérstök bygging
merkt sjúkrahús, en hins vegar
er augljós þörf á sérmenntuðu
starfsliði til hennar, ásamt auk-
inni þekkingu almennings. Fram-
hald meðferðar er svo breytileg
frá einu tilviki til annars. Sé þörf
sérhæfðar meðferðar eða grein-
inga taka stóru sjúkrahúsin við.
Önnur vandamál eru auðleystari;
þá eiga vel menntaðir heilsu-
gæslulæknar með góðum tækja-
kosti að geta tekið að sér mörg
þeirra. Merkingu bráðaþjónustu
verður að skilgreina þannig, að
mönnum verði ljóst, að hún tákni
ekki endilega sjúkrahús í söguleg-
um fortíðarskilningi, án þess að
mannafla- eða afkastageta þess
sé skýr. Bráðaþjónusta táknar
frekar sérhæft flutningalið ásamt
þeim samskipta- og flutningaleið-
um sem fljótt og á besta hátt leys-
ir vanda fólks í bráðatilvikum
sjúkdóms eða slysa.
Ný sýn, ný hugsun
Breytt viðhorf hafa þegar leitt
til þess að ýmis verkefni hafa
horfið frá „litlu“ sjúkrahúsunum.
Þar ber sérstaklega að geta
ýmissa skurðaðgerða sem og ann-
arra aðgerða sem krefjast meiri
sérhæfingar og æfingar. Samt
geta litlu sjúkrahúsin mörg hver
skilað sínu. Tæknibreytingar á
sviði meinefnarannsókna, hvers
konar rafleiðnimælinga svo sem
hjartarit og ýmsar speglunar-
rannsóknir má í raun framkvæma
hvar sem er, með góðri grunn-
tækni og -þekkingu, og með þeim
möguleikum og fulltingi, sem
nútíma fjarskiptatækni veitir
okkur til að eiga kost á ráðgjöf
og gagnkvæmum samskiptum við
færustu sérfræðinga. Þannig
munu þarfir, möguleikar og kröf-
ur til meðferðar, endurhæfingar
og hvers konar eftirlits á heima-
slóð sjúklingsins í raun vaxa, þótt
fáar en hásérgreindar stofnanir
taki að sér mjög veika sjúklinga
og erfiðustu tilfelli, og þá jafn-
framt oft til skemmri legu. Af
öllu þessu leiðir nýtt mynstur
menntunar og þjálfunar. Áfram-
haldan.di hugleiðingar um skipu-
lag á grunni hugmyndafræði lið-
ins tíma munu aðeins auka á
erfiðleikana og tilvistarkreppu
litlu sjúkrahúsanna. Hvað þarf
þá til? Það verður að endurskipu-
leggja litlu sjúkrahúsin í sam-
steypuheilsugæslustöðvar og
meðferðar- og eftirlitsstofnun, og
á þeim grunni bíða þessara stofn-
ana ný og verðmæt verkefni. Með
nýtingu nútíma samskiptatækni
geta þessar stofnanir orðið til
fyrirmyndar í kerfinu, ekki aðeins
fyrir þá sem þar starfa og njóta
þjónustunnar, heldur fyrir þjóðfé-
lagið í heild. Með því að taka á
umdeildum vandamálum heil-
brigðiskerfisins með nýrri sýn og
nýjum viðhorfum má koma í veg
fyrir ýmislegt af því, sem nú sýn-
ast óyfirstíganleg vandamál, póli-
tískt og öðru vísi, í smærri byggð-
arlögunum.
Höfundur er prófsessor við há-
skólasjúkruhús í Tromsö og þýð-
andi er prófessor og formaður
læknaráðs Landspítala.
Kaupmenn - heildsalar
stórir □9 smáir
Wú er pláss fyrir nokkra góða seljendur
Sanngjorn leiga
Framtíðarmarkaðurinn, FaKafeni 10, sími 533 2533, fax 581 1774.
blabib
kjarni inalsins!
boli og galla frá South Lodge
peysur og boli frá Honey.
Auk þess streddbuxur
í stærðum 36^48.
Sportfatnaður á góðu verði.

oiraanon

Reykjavíkurvegi 64, sími 565 I 147