Þjóðviljinn - 07.04.1989, Blaðsíða 18

HEILBRIGÐISÞJÓNUSTUNNI
Hagkvæmni í rekstri heil-
brigðisþjónustu hér á landi
hefur verið í brennidepli að
undanförnu, meðal annars
vegna fyrirskipaðs samdrátt-
ar í útgjöldum ríkisins. í Helg-
arblaði Þjóðviljans þann 17.
mars sl. var fjallað um þessi
mál, og meðal annars lögð
fram sú spurning, hvort aukið
framboð læknisþjónustu hefði
sjálfkrafa í för með sér aukna
eftirspurn og aukin útgjöld
ríkisins, án tillits til heilsufars
þjóðarinnar að öðru leyti. Til
þess að leita svars við þessari
spurningu og fjölmörgum öðr-
um fórum við á fund Skúla G.
Johnsens borgarlæknis og
hann reyndist hafa frá mörgu
athyglisverðu að segja:
-Það er rétt, að aukið framboð
læknisþjónustu leiðir sjálfkrafa
til aukinnar eftirspurnar. Það
sem skiptir máli í þessu sambandi
er hins vegar hvar framboðið er
aukið, þannig að það verði hag-
kvæmt fyrir heildina, því að
aukið framboð á þjónustu í ein-
um geira heilbrigðiskerfisins hef-
ur áhrif á alla hina.
Við þurfum því að hafa heild-
aryfirsýn yfir allt heilbrigðis-
kerfið, hve mikið er til af hverju
- t.d. sjúkrahúsum, heilsugæsl-
ustöðvum, hjúkrunarheimilum,
sérfræðiþjónustu o.s.frv. Þar sem
framboð á þjónustu í einum geir-
anum hefur áhrif á hina er hægt
að gera hörmulegar vitleysur í
skipulagningu heilsuþjónustunn-
ar án slíkrar heildaryfirsýnar.
Öffugþróun á íslandi
-Getur þú skýrt þetta nánar?
-Já, lítum t.d. á þörfina fyrir
rúm á sjúkrahúsum. Slík þörf er
ekki einhver föst stærð miðað við
höfðatölu, slík þörf ræðst af
framboði á annarri þjónustu svo
sem eins og hjúkrunarheimilum
og þjónustu utan sjúkrahúsa.
Það er augljóst að ef menn vilja
hafa stjómun á útgjöldum í
heilbrigðisþjónustunni, þá þarf
að takmarka dýrustu þætti henn-
ar eða sjá til þess að ekki sé of
mikið framboð á þeim. Það er
gert með því að bæta gmnn-
þjónustuna. Hér á landi hefur
þróunin verið sú að einungis dýr-
asti þáttur heilbrigðisþjónust-
unnar hefur stækkað á meðan
dregið hefur hlutfallslega úr vægi
grunnþjónustunnar. Það er öfugt
' við það sem gerist í öðmm
löndum, þar sem menn hafa
stjórn á útgjöldum til heilbrigðis-
mála.
-Er þá ríkjandi stefnuleysi í
þróun heilbrigðisþjónustu hér á
landi?
-Menn settu sér ákveðin mark-
mið hér á landi í kringum 1970.
Þau fólust í því að bæta grunn -
þjónustuna.Þau rnarkmið hafa
hins vegar ekki náðst vegna þess
að við höfum ekki stjórn á þróun-
inni.
-Hvernig í ósköpunum má það
vera?
-Jú, það stafar af því að
stjórnkerfið sjálft er lítið virkt.
Yfirstjórn heilbrigðisþjónust-
unnar hér á landi er þríhöfða.
Það em heilbrigðisráðuneytið,
Tryggingastofnun ríkisins og
landlæknisembættið.
Stjórnun heilbrigðisþjónust-
unnar á hverjum stað er líka þrí-
höfða: þar ráða sveitarfélögin,
sjúkrasamlögin og heilbrigðis-
ráðuneytið. Þetta flókna
stjórnkerfi gerir það að verkum
að enginn einn stjórnaraðili hefur
yfirsýn yfir framboð og eftirspurn
í heilbrigðisþj ónustunni og öll
áætlanagerð verður illfram-
kvæmanleg.
Það er tvennt sem er einkenn-
andi í öllum rekstri heilbrigðis-
mála hér á landi:
í fyrsta lagi era mörkin á milli
verksviðs Tryggingastofnunar
ríkisins og sjúkrasamlaganna
annars vegar og þeirra stofnana
sem reknar em af ráðuneytinu
eða sveitarstjórnum óljós og
verksviðin skarast oft. Þar vita
menn ekki hvað hinn aðilinn er
að gera. í öðru lagi hefur sam-
krull ríkisins og sveitarfélaganna
á undanförnum áratugum staðið í
vegi fyrir að hægt væri að gera
áætlanir um uppbyggingu og þró-
un, þar sem sveitarfélögin hafa
viljað eitt og ríkið annað. Hér
þarf að efla hlut ríkisins, þannig
að hægt sé að móta heildarstefnu.
-En nú liggur fyrir Alþingi
frumvarp um verkaskiptingu ríkis
og sveitarfélaga. Er ekki tekið á
þessum málum þar?
—Jú, þar er gert ráð fyrir því að
heilbrigðisþjónustan verði alfar-
ið í höndum ríkisins, og það getur
orðið til mikilla bóta. En það er
ekki nema fyrsta skrefið, því enn
á eftir að leysa það, hvernig ríkið
á að hætta að keppa við sjálft sig á
þessum vettvangi.
Að keppa við
sjálfan sig
-Keppa við sjálftsig? Hvernig í
ósköpunum?
-Ef ríkið rekur eina tegund
þjónustu á heilsugæslustöð með
fastri fjármögnun og föstu starfs-
liði samkvæmt fjárlögum en hef-
ur svo á öðmm vettvangi samn-
inga við heilbrigðisstéttir um að
rækja sömu þjónustu eftir taxta á
einkastofum án þess að sú þjón-
usta kosti einstaklinginn nokkuð
meira, þá em komin tvö kerfi
sem keppa hvort við annað.
-Getur þú skýrt þetta nánar
fyrir mér?
- Já. Tökum til dæmis göngu-
deildir sjúkrahúsa þar sem veitt
er sérfræðileg læknisþjónusta.
Slík starfsemi fer einnig fram á
einkastofum sérfræðinga, og eftir
að tilvísunarskyldunni var aflétt
hefur starfsemi göngudeildanna
dregist saman, enda geta sérfræð-
ingar nú vísað sjúklingum sínum
á sína stofu við útskrift.
Einnig má nefna skóla-
tannlæknisþjónustu, sem rekin
hefur verið af Reykjavíkurborg
allt frá árinu 1937. Árið 1974
vora sett almenn ákvæði í al-
mannatryggingalög um að
sjúkratryggingar skyldu greiða
fyrir tannlæknisþjónustu skóla-
barna. Tryggingastofnunin samdi
þá um slíka þjónustu við
tannlæknafélagið. Reykjavíkur-
borg hafði þá um langa hríð haft
taxtasamning við skólatann-
lækna, sem var miðaður við allar
almennar skólatannlækningar.
Samningur sá sem Trygginga-
stofnunin gerði var hins vegar í
geysimörgum liðum og miðaður
við allar tannlækningar, og gerði
tannlæknum hér í Reykjavík
kleift að starfa að skóla-
tannlækningum á eigin stofu utan
við skólatannlækningar borgar-
innar. Eftir að þessi nýi samning-
ur kom til átti borgin ekki ann-
arra kosta völ en að láta taxta
Tryggingastofnunarinnar gilda
hjá sér. I fyrstu, eftir að samning-
urinn var gerður, fækkaði
tannlæknum hjá okkur vemlega,
enda töldu þeir hagstæðast að
vinna á eigin stofu. Um tíma
horfði svo, að leggja yrði skóla-
tannlækningarnar niður. Hins
vegar fjölgaði í tannlæknastétt
þannig að við höfum nú 34 tann-
lækna í vinnu. Það er svo til við-
bótar í þessu máli að nú em fram-
kvæmdar mun færri aðgerðir en
var á meðan gamli samningurinn
gilti, en samt kostar okkar starf-
semi tvöfalt meira á föstu verð-
lagi. Við það bætist svo sá kostn-
aður sem Sjúkrasamlagið leggur
út fyrir unnin verk á einkastof-
um.
-Og hvað er hér um háar upp-
hæðir að rœða?
-í heildina tel ég að hinn óhag-
stæði samningur Tryggingastofn-
unarinnar hafi valdið aukakostn-
aði sem hefði farið langt í að duga
til að reka fullkomið kerfi heilsu-
gæslu hér í Reykjavík samkvæmt
lögum um heilbrigðisþjónustu,
eða á annað hundrað miljónir
króna á ári.
Einföldun
stjórnkerfisins
-Úr því svona er komið mál-
um, hvað er þá til ráða?
-Þjóðir sem vilja stjóma sínum
heilbrigðismálum vel hafa fundið
út að skipulag í stjóm þeirra þarf
að vera einfalt. Fá svið eru flókn-
ari og í eðli sínu erfiðari að
stjórna. Þess vegna er einfalt
skipulag með skýrum boðleiðum
og sterku áætlunarkerfi helsta
skilyrði þess að stjórnun takist.
Það getur ekki gengið að fjár-
magna þessa starfsemi eftir rúm-
lega 20 mismunandi samsetning-
um rekstrarfjárins frá þeim 4 að-
ilum sem greiða fyrir reksturinn,
eins og hér tíðkast, allt eftir því
um hvaða þjónustu er að ræða,
hver veitir hana o.s.frv..
-Hverjir eru þessir fjórir aðil-
ar?
-Þeir era heilbrigðisráðuneyt-
ið samkvæmt fjárlögum. Þeir em
sveitarstjómasjóðir, sjúkrasam-
lög og Tryggingastofnun ríkisins.
Það er einfaldlega ekki hægt að
gera áætlanir með þessu kerfi. Til
þess að það sé hægt þarf að ein-
falda fjármögnunina mjög mikið
frá því sem nú er.
Heilbrigðisþjónustan er eins
og keðja, þar sem hinir einstöku
þjónustuþættir em hlekkirnir.
Það þarf að sníða hlekkina rétt
svo að keðjan verði skynsamlega
samsett miðað við þá takmörku-
ðu fjármuni sem við höfum. Til
þess að hægt sé að smíða þessa
keðju vel þarf einn aðili að fást
við alla hlekkina. Þannig er rangt
að stjóma sjúrahúsaþjónustunni
sérstaklega og þjónustu utan
sjúkrahúsa sérstaklega, því hvort
tveggja verkar á hitt.
Rætt við
Skúla G. Johnsen
borgarlækni
um hagkvæmni í
rekstri heilbrigðis-
þjónustunnar
18 SÍÐA - NÝTT HELGARBLAÐ Föstudagur 7. apríl 1989