Morgunblaðið - 22.11.2003, Blaðsíða 53

SKOÐUN
MORGUNBLAÐIÐ LAUGARDAGUR 22. NÓVEMBER 2003 53
Í MÖRG ár var deilt vel og lengi
um réttmæti skimunar (kembileitar)
og markvissra forvarna gegn krabba-
meini í ristli og enda-
þarmi. Ítarlegar og
vandaðar rannsóknir
hafa nú verið gerðar
með þátttöku nokk-
ur hundruð þúsund
einkennalausra ein-
staklinga á aldrinum
45–75 ára. Niðurstöður þessara rann-
sókna eru skýrar og benda eindregið
til að með skipulagðri skimun fyrir
ristilkrabbameini megi fækka dauðs-
föllum vegna þessa sjúkdóms um
15% til 40%. Með aðferðum sem er
beitt í heilsuhagfræðinni hefur jafn-
framt verið sýnt fram á með afger-
andi hætti að kostnaðvirknihlutfall
(cost-effectiveness ration) fyrir leit
að þessu krabbameini er hagkvæm
forvarnaríhlutun. Þessum sömu að-
ferðum beita heilbrigðisyfirvöld víða í
vaxandi mæli þegar teknar eru
ákvarðanir um forgangsröðun í heil-
brigðismálum.
En hvert er þá vandamálið? Marg-
ir þættir kunna að liggja hér til
grundvallar. Um nokkurt skeið hefur
fordómum og fáfræði verið kennt um.
Nýlega hefur nokkuð verið fjallað um
forvarnir í fjölmiðlum og áherslunni á
þær líkt við faraldur. Neikvæðar hlið-
ar skimunar fyrir krabbameini í ristli
og forstigum þess hafa verið dregnar
fram, en jákvæðu þáttunun sleppt og
jafnvel farið rangt með staðreyndir.
Ástæða er til að rifja upp mikilvæg
atriði varðandi þennan illvíga sjúk-
dóm.
Hve algengur er sjúkdómurinn?
Krabbamein í ristli (og endaþarmi)
er þriðja algengasta krabbameinið
sem greint er hjá Íslendingum og
önnur algengasta dánarorsök af völd-
um krabbameina. Það greinast um
120 einstaklingar árlega með þetta
krabbamein og um 50 Íslendingar
deyja árlega af völdum þessa sjúk-
dóms. Nýgengi (ný tilfelli sem grein-
ast á ári) sjúkdómsins fer vaxandi
samkvæmt nýlegri spá um nýgengi
krabbameina á Norðurlöndum fram
til ársins 2020 og vegna hækkandi
aldurs er spáð verulegri fjölgun til-
vika eða 46% hjá körlum en 22,6% hjá
konum. Hér á landi er spáð fjölgun
greindra tilvika um 85% hjá körlum
en um 70% hjá konum ef miðað er við
meðaltal áranna 1993–1997 til með-
altals áranna 2018–2020.
Ristilkrabbamein er nú algengasta
krabbameinið (304.687 tilfelli) í Evr-
ópu samkvæmt nýjustu upplýsingum
frá WHO Globocan, þegar austur-
hlutinn og EFTA-löndin eru tekin
með þ.e. hærra nýgengi en nýgengi
lungnakrabbameins (301.090 tilfelli).
Hverjir fá þetta krabbamein?
Áhættuþættir þessa sjúkdóms eru
vel þekktir en þeir vega ekki allir jafn
þungt. Meira en ¾ hlutar (75%) þess-
ara krabbameina greinast hjá fólki
með meðaláhættu, þar sem hækk-
andi aldur skiptir mestu máli. Flest
krabbameinanna greinast hjá ein-
staklingum sem eru komnir yfir
fimmtugt. Margir þeirra eru engu að
síður á „besta“ aldri þegar áfallið
kemur. Hér á Íslandi greinast 67%
fólks fyrir 75 ára aldur, 56% fyrir 70
ára aldur og tæp 40% fyrir 65 ára ald-
urinn. Árlega greinast um 50 ein-
staklingar með sjúkdóminn á aldr-
inum 45–65 ára.
Er mögulegt að fyrirbyggja
ristilkrabbamein?
Þessari spurningu er hægt að
svara játandi og ekki er deilt um það
lengur. Flest þessara krabbameina
hafa góðkynja forstig, sem nefnt er
kirtilæxli eða ristilsepi. Um 20–25%
þeirra sem eru 50 ára og eldri hafa
þegar myndað þessa sepa, en ekki
nema lítill hluti þeirra (4–6%) verður
illkynja. Þar sem þetta forstig er oft-
ast einkennalaust, eins og reyndar
byrjandi krabbamein í ristli, þarf að
leita að þessum meinsemdum hjá ein-
kennalausu fólki. Það skiptir sköpum
að greina meinsemdina snemma og
þarna skilur á milli lækningar og al-
varlegra veikinda vegna krabba-
meins með meinvörpum (hefur náð
að sá sér) þar sem fimm ára lífslíkur
eru verulega skertar.
Í baráttunni við þennan sjúkdóm
er mikilvægt að þekkja fyrstu ein-
kenni hans, en ef verulegur árangur á
að nást verður að greina hann hjá
einstaklingum sem eru ein-
kennalausir. Nú greinast yfir 60% Ís-
lendinga með sjúkdóminn með stað-
bundna útbreiðslu (í eitla) eða
útbreiðslu til fjarlægari líffæra (t.d.
lifrar).
Eru greiningaraðferðir
flóknar og hættulegar?
Þessu er hægt að svara neitandi.
Meginrannsóknaraðferðirnar eru
tvenns konar: leit að blóði í hægðum
og ristilspeglun.
Athugun á blóði í hægðum er ein-
föld, ódýr og hættulaus rannsókn.
Eins og margar skimunarrannsóknir
er hún ekki fullkomin og mikilvægt
að endurtaka hana með reglulegum
hætti (helst einu sinni á ári). Margar
aðrar ástæður geta verið fyrir því að
blóð finnst í hægðum (t.d. gyllinæð),
en mikilvægt er að gera frekari rann-
sókn á ristlinum aðeins til að útiloka
að um illkynja mein eða forstig þess
sé að ræða. Landlæknisembættið
hefur gefið út leiðbeiningar þar sem
mælt er með þessari rannsókn hjá
einkennalausu fólki á aldrinum 50–75
ára. Í nær öllum apótekum landsins
er hægt að kaupa hægðaspjöld til að
framkvæma þessa rannsókn.
Ristilspeglun er nákvæmari, en
flóknari og fyrirhafnarmeiri, en að
sama skapi nákvæmari rannsókn til
að greina þessi mein. Þá er oftast
hægt að fjarlægja sepa og byrjandi
illkynja mein með þessari tækni. En
er þessi rannsókn hættuleg? Allar
rannsóknir og aðgerðir sem hafa
nokkurt inngrip geta valdið fylgikvill-
um. Þannig er því einnig farið með
ristilspeglun, en samkvæmt nýlegum
athugunum er rannsóknin og brott-
nám sepa áhættulítið inngrip og
dauðsföllum lýst í 0,01–0,03% tilvika.
Þetta inngrip er því öruggara en
flestar skurðaðgerðir. Holgötun (gat
á ristli) og blæðing geta átt sér stað,
en meðferð er yfirleitt auðveld.
Hverju skilar skimun?
Flestir sem hafa skoðað þetta mál
til hlítar eru sammála um að það sé
mjög skynsamlegt að hvetja til skim-
unar fyrir þessu krabbameini. Rann-
sóknirnar þrjár, sem áður er vitnað
til, leiddu í ljós að ýmist þurfti að leita
hjá 360, 470 eða 747 einstaklingum til
að koma í veg fyrir eitt dauðsfall af
völdum ristilkrabbameins. Sam-
norræna rannsóknin spáði að hægt
væri að lækka dánartíðni af völdum
ristilkrabbameins um 18% með
kembileit.
Forkönnun á skimun var fram-
kvæmd á vegum Krabbameinsfélags
Íslands 1986 og 1988. Þá fundust þrír
einstaklingar með krabbamein, eða
eitt tilfelli af hverjum 800 sem tóku
þátt í rannsókninni. Þá fannst líka
fjöldi ristilsepa (forstig flestra
krabbameina í ristli), en brottnám
þeirra mun skila árangri í fækkun
krabbameinstilfella þegar til lengri
tíma er litið (7–20 ár). Þessi ávinn-
ingur skimunar er oftast vanmetinn
þegar íhlutun sem þessi er til skoð-
unar.
Er skimun „góð kaup“?
Fáir illkynja sjúkdómar fullnægja
nær öllum settum skilyrðum fyrir
skimun eins og raunin er með
krabbamein í ristli. Þess vegna er oft
á tíðum fullyrt að koma megi í veg
fyrir þetta krabbamein með réttum
aðgerðum. En það kostar fyrirhöfn
og fjármuni. Áður hefur verið minnst
á aðferðir eins og kostnaðarvirkni-
greiningu (cost-effectiveness analys-
is) sem notuð er til að meta afleið-
ingar og kostnað aðgerða sem ætlað
er að bæta heilsu almennings.
Nýleg skýrsla hagfræðideildar
Háskóla Íslands staðfestir hagstætt
eða lágt kostnaðarvirknihlutfall á
skimun fyrir krabbameini í ristli.
Íhlutun sem hefur lágt hlutfall myndi
því í þessu samhengi teljast góð kaup
og njóta forgangs við ráðstöfun heil-
brigðisútgjalda. Þessar niðurstöður
eru í samræmi við fyrri og viðameiri
athuganir á kostnaðarvirknigrein-
ingu skimunar fyrir ristilkrabba-
meini og er hlutfallið lágt: Þar gildir
einu hvaða þekktri leitaraðferð er
beitt og kostnaðarvirknihlutfallið er
lægra en við margar aðrar íhlutanir
sem við nú beitum og greiðum fyrir í
heilbrigðisþjónustunni.
Hvert stefnir?
Flestir eru sammála um að ekki sé
lengur réttlætanlegt að hika varð-
andi ráðleggingar um skimun fyrir
þessu krabbameini. Sem stendur er
fyrst og fremst deilt um „bestu“ að-
ferðina en því hefur verið haldið fram
að besta aðferðin sé raunverulega sú
sem beitt er.
Í mörgum löndum Evrópu, t.d. í
Þýskalandi, Ítalíu, Póllandi og Tékk-
landi, hafa heilbrigðisyfirvöld tekið
einarða afstöðu. Þau mæla með skim-
un fyrir þessu krabbameini og greiða
að fullu fyrir ákveðnar skimunar-
aðferðir. Þá hafa ýmis fagfélög og
samtök, bæði í Bandaríkjunum og
Evrópu, mælt með markvissum
fræðsluaðgerðum og skimun fyrir
þessu krabbameini. Heilbrigðisnefnd
Evrópusambandsins hefur hvatt heil-
brigðisyfirvöld í aðildarlöndunum til
að beita sér fyrir skimun að þessu
krabbameini, ásamt skimun fyrir leg-
háls- og brjóstakrabbameini. Nefnd-
in hefur og tekið skimun fyrir rist-
ilkrabbameini upp í endurskoðuðum
tilmælum, sýnum og reglum (ellefu
talsins) í baráttunni gegn krabba-
meini (European Code Against Canc-
er). Það er athyglisvert að þetta er í
fyrsta sinn sem mælt er með skim-
unaraðgerðum er beinast að karl-
mönnum.
Landlæknisembættið hefur gefið
út leiðbeiningar um skimun fyrir rist-
ilkrabbameini hjá einkennalausu
fólki á aldrinum 50–75 ára og mælir
með því að leita að blóði í hægðum ár-
lega. Jafnframt eru leiðbeiningar fyr-
ir þá einstaklinga sem eru í meiri
áhættu að fá þennan sjúkdóm. Unnt
er að nálgast þessar leiðbeiningar á
vefsíðu Landlæknisembættisins
(www.landlaeknir.is).
Niðurstöður stórra rannsókna síð-
astliðin ár, heilsuhagfræðilegt mat
með kostnaðarvirknigreiningu, ár-
angursmat á greiningu og meðferð á
ristlkrabbameini og væntanleg fjölg-
un tilfella á næstu áratugum benda til
þess að markvissra aðgerða er þörf.
Heilbrigðisyfirvöld margra landa
hafa gert sér grein fyrir þessu og haf-
ið aðgerðir eða eru að undirbúa þær.
Spurningin er ekki hvort, heldur hve-
nær skipulögð skimun verður fram-
kvæmd í hinum ýmsu löndum. Við Ís-
lendingar getum tekið forystu á
þessum vettvangi vegna mikillar
kunnáttu og reynslu af skimunar-
aðgerðum sem framkvæmdar hafa
verið hér á landi í áratugi með ein-
stökum árangri.
Hvers vegna fortölur?
Mikið og gott forvarnarstarf á
ýmsum sviðum hefur verið unnið hér
á landi í mörg ár. Í þessum verk-
efnum hefur bestu þekkingu á hverj-
um tíma verið beitt og áhersla lögð á
bættan lífsstíl, þ.e. hollt mataræði,
reykleysi, góða hreyfingu og stjórn á
líkamsþyngd. Það er skynsamlegt að
beita fræðslu og aðgerðum til að auka
lífsgæði og forða fólki frá sjúkdóm-
um. Orðatiltækið „of seint er að
byrgja brunninn, þá barnið er dottið
ofan í“ segir allt sem segja þarf.
Það er eðlilegt að nútímafólk
spyrji: Hvað get ég gert til að auka
lífsgæði mín og forðast sjúkdóma? Þá
verðum við að vera reiðubúin að lið-
sinna því með jákvæðu hugarfari og
miðla þeirri þekkingu sem fyrir ligg-
ur á hverjum tíma. Fortölur og nei-
kvæð viðhorf gagnast ekki fólki á
tímum aukinnar þekkingar og fram-
fara í læknavísindum.
Forvarnir gegn ristilkrabbameini:
Hvers vegna fortölur?
Eftir Ásgeir Theodórs
Höfundur er læknir, sérfræðingur í
meltingarsjúkdómum.
FÉLAG Íslenskra teiknara,
FÍT, verður 50 ára 23. nóvember
næstkomandi. FÍT, sem er fag-
félag grafískra
hönnuða og mynd-
skreyta, var stofn-
að á vinnustofu
Halldórs Péturs-
sonar í Túngötu 38
í Reykjavík 23.
nóvember 1953.
Frumkvöðlar að stofnun félagsins
voru fimm; þeir Atli Már Árnason,
Ásgeir Júlíusson, Halldór Pét-
ursson, Jörundur Pálsson og Stef-
án Jónsson. Auk þeirra teljast
Tryggvi Magnússon og Ágústa P
Snæland til stofnenda þess. Fyrsti
formaður félagsins var Ásgeir Júl-
íusson.
Á þessum fyrstu árum kölluðu
menn sig auglýsingateiknara, enda
var allt teiknað og unnið í hönd-
unum. Og þótt auglýsingar hafi
vissulega verið stór partur af
vinnu teiknara gerðu þeir – og
gera enn – margt annað; teiknuðu
merki og bókakápur, frímerki og
skjaldarmerki, bréfahausa, vegg-
spjöld o.fl. Núorðið kalla menn sig
almennt grafíska hönnuði, enda er
það mun yfirgripsmeira orð og
einblínir ekki á einn þátt þess sem
við vinnum við.
En þótt grafísk hönnun sé ekki
ný af nálinni á Íslandi er langt frá
því að fólk geri sér almennt grein
fyrir mikilvægi grafískrar hönn-
unar. Allt í kringum okkur er
grafísk hönnun, án þess að við
tökum neitt sérstaklega eftir því –
umferðarmerki, peningaseðlar,
vörumerki, umbúðir, auglýsingar
og hundruð annarra hluta sem
verða á vegi okkar á hverjum
degi. Í raun má segja að umhverfi
okkar byggist á grafískri hönnun
að miklu leyti. Ásýnd fyrirtækja,
stofnana, bæja og borga er sú
grafíska hönnun sem þar er sýni-
leg. Því er mikilvægt að ekki sé
kastað til höndum þegar gera á
merki, bréfagögn eða merkingar á
fyrirtæki og stofnanir. Sér-
staklega á þetta við um opinberar
stofnanir, enda eru þær eins kon-
ar fulltrúar þjóðarinnar, og við
viljum að sjálfsögðu að fulltrúar
okkar líti sómasamlega út. Op-
inber stofnun þar sem kastað hef-
ur verið til höndum við gerð bækl-
inga, merkis eða merkinga er
ekkert skárri en fjallkonan á
stuttermabol – ekki mikil reisn yf-
ir því.
En þetta á að sjálfsögðu við um
öll fyrirtæki, auðvitað ættu allir að
leita til fagmanna þegar vinna
þarf verk af grafísku tagi. Vand-
inn er kannski sá að ekki er borin
mikil virðing fyrir hönnun á Ís-
landi. Það er einhvernveginn
inngróið í sálartetur okkar, frá
moldarkofaárunum, að við getum
gert allt sjálf – og ef ekki við, þá
einhver vinur, frændi eða frænka.
En vonandi fer þetta að eldast af
okkur. Vonandi áttum við okkur á
því að eiginlega er ómögulegt að
vera góður í öllu. Ég get aftur á
móti fullyrt að grafískir hönnuðir
á Íslandi eru góðir í því sem þeir
gera. Þeir standa framarlega í
sínu fagi, um það vitna fjölmargar
viðurkenningar og verðlaun á er-
lendri grundu.
Fjallkonan á
stuttermabol
Eftir Hauk Má Hauksson
Höfundur er í stjórn
Félags Íslenskra teiknara.
UMRÆÐAN
Í DAG er ellilífeyrir ein-
staklinga frá Tryggingastofnun
ríkisins, ásamt fullri tekjutrygg-
ingu, tekjutrygg-
ingarauka og heim-
ilisuppbót, rúmlega
90 þús. kr. á mán-
uði. Hér er átt við
þá bótaþega, sem
ekki njóta lífeyris
frá lífeyrissjóði. Í
riti sínu um fátækt á Íslandi telur
Harpa Njáls, félagsfræðingur, að
40 þús. kr. á mánuði vanti upp á,
að bætur bótaþega nægi til fram-
færslu. Samtökin 60+, sem stofn-
uð voru fyrir síðustu þingkosn-
ingar á vegum Samfylkingarinnar,
hafa samþykkt að hækka beri elli-
og örorkulífeyri einstaklinga í 130
þús kr. á mánuði, þ.e. þeirra ein-
staklinga, sem einungis hafa bæt-
ur Tryggingastofnunar. Má full-
yrða, að þar sé um algert lágmark
að ræða. Æskilegt væri, að þessar
bætur væru enn hærri.
Lífeyrir fái 10% skatt
Skattamál lífeyrisþega skipta
einnig miklu máli varðandi afkomu
þeirra. Elli- og örorkulífeyr-
isþegar sem njóta rúmlega 90 þús.
kr. bóta á mánuði hjá Trygg-
ingastofnun greiða 10 þús. kr. af
þeirri fjárhæð í skatta. Það er
skammarlegt, að þessar smán-
arlega lágu bætur skuli vera
skattlagðar. Auðvitað ættu þær að
vera skattfrjálsar. Og hið sama
gildir þótt bætur elli- og örorkulíf-
eyrisþega væru hækkaðar í 130
þús. kr. á mánuði. Þær bætur
ættu einnig að vera skattfrjálsar.
Jón Magnússon lögmaður hefur
lagt til í blaðagrein, að 150 þús.
kr. á mánuði væru skattfrjálsar.
Það er sú lágmarksupphæð, segir
hann, sem hver einstaklingur þarf
til þess að lifa mannsæmandi lífi.
Þá er einnig mikið ranglæti fólgið
í því, að lífeyrir eftirlaunamanna
úr lífeyrissjóðum skuli skattlagður
á sama hátt og atvinnutekjur, þ.e.
með 38,54% skatti. Talið er, að um
80% af fjármagni lífeyrissjóðanna
séu vextir og verðbætur. Eðlilegra
væri því að skattleggja lífeyri eins
og fjármagnstekjur, þ.e. með 10%
skatti, a.m.k. 4⁄5 hluta hans. Sam-
tökin 60+ hafa samþykkt, að há-
marksskattur á lífeyri skuli vera
10%. Eldri borgarar eru í mála-
ferlum við ríkið vegna skattlagn-
ingar lífeyris. Væntanlega fá þeir
einhverja leiðréttingu í þeim mála-
ferlum.
Á að lögfesta lágmarkslaun?
Ef bætur aldraðra og öryrkja,
þ.e. einstaklinga, verða hækkaðar
í 130 þús. kr. á mánuði vaknar
spurningin hvort hækka verði ekki
einnig lægstu laun á vinnmarkaði?
Ég svara þeirri spurningu játandi.
Það lifir enginn af lægri upphæð á
mánuði. Ef aðilar vinnumarkaðar-
ins tryggja ekki með frjálsum
samningum hinum lægst launuðu
þessi laun verður alþingi að lög-
festa slík lágmarkslaun. Raunar
telja samtök launafólks, að lægstu
laun ættu að vera 150 þús. kr. á
mánuði. Atvinnuleysisbætur verða
einnig að hækka verulega. Þær
eru skammarlega lágar í dag eða
aðeins 77 þús kr. á mánuði og
lækka enn, ef ráðagerðir félags-
málaráðherra Framsóknarflokks-
ins ná fram að ganga. Taka þarf á
ný upp viðmiðun atvinnuleysisbóta
við lægstu laun á vinnumark-
aðnum og mundu þær þá einnig
hækka í 130 þús kr. á mánuði. Nú,
þegar fyrirsjáanlegt er, að hag-
vöxtur mun aukast á næstu árum,
er lag til þess að leiðrétta elli- og
örorkulífeyri og atvinnuleys-
isbætur. Alþýðusamband Íslands
segir, að setja þurfi 10 milljarða
til viðbótar í velferðarkerfið til
þess að sníða af því verstu ag-
núana. Ísland hefur efni á því. Er
búist við því, að verkalýðshreyf-
ingin setji velferðarmálin á oddinn
í næstu kjarasamningum ásamt
kröfu um leiðréttingu launa.
Ísland er það ríkt þjóðfélag, að
það á að geta gert vel við aldraða
og öryrkja og þá, sem hafa verið
svo ólánsamir að missa vinnuna.
Ellilaun hækki í 130
þús. á mánuði
Eftir Björgvin Guðmundsson
Höfundur er viðskiptafræðingur.