Tíminn - 20.01.1990, Blaðsíða 5

13
Tíminn
12 Tíminn
Laugardagur 20. janúar 1989
Fyrirhuguð reglugerðarbreyting á læknisþjónustu. Guðjón Magnússon aðstoðarlandlæknir:
100 milljónir sparast
„Það er mjög slæmt hvernig þessi þróun hefur orðið í
heilsugæslunni í Reykjavík. Sérfræðingar hafa í raun stéttar-
félög lækna algerlega á valdi sínu í krafti fjölda síns. Þeir eru
að höfðatölu mun fleiri en heimilislæknar og stjórna lækna-
samtökunum.
Þeir eru feykilega öflugur hópur og það er ein aðalástæða
þess að það hefur enginn heilbrigðisráðherra til þessa viljað
eða þorað að taka á þessum augljósu vanköntum í heilsugæsl-
unni sem nú er verið að takast á við. Fólk þarf að átta sig
aðeins á því að þau langtímamarkmið sem stefnt er að í nýjum
reglugerðardrögum fyrir heilbrigðisþjónustuna eru mikilvæg-
ari en þeir stundarhagsmunir sem komið hafa upp á
yfirborðið.“
Þetta eru orð Guðjóns Magnússonar aðstoðarlandlæknis
en hann var formaður nefndar heilbrigðisráðuneytisins sem
gerði tillögur um nýtt fyrirkomulag á samskiptum lækna sín í
milli vegna sjúklinga sem til þeirra leita eða til þeirra er vísað.
Heilbrigðisráðherra hyggst nú setja reglu-
gerð sem felur í sér að beina á fólki sem
kennir sér einhvers meins í auknum mæli til
heimilis- og heilsugæslulækna og draga úr
því að það fari beint til sérfræðinga í þeim
mæli sem tíðkast hefur undanfarin ár. Við
ræðum við Guðjón um þessi mál í helgarvið-
talinu að þessu sinni og fyrst bar á góma
vankanta á boð- og upplýsingaskiptum
lækna:
„Nefndin komst að þeirri niðurstöðu að
boðskiptum lækna í tengslum við meðferð
sjúklinga sé mjög verulega ábótavant og þau
verði að bæta. Sama er hvort um er að ræða
boðskipti heimilislæknis og sérfræðings eða
milli sérfræðinga innbyrðis. Athuganir hafa
sýnt að á Stór-Reykjavíkursvæðinu sérstak-
lega eru þessi boðskipti meira og minna í
molum. Á þessu eru auðvitað heiðarlegar
undantekningar og þeir sérfræðingar eru til
sem ávallt senda svör og niðurstöður sínar
til lækna sem vísað hafa til þeirra sjúklingum
og senda jafnvel boð til heimilislækna þótt
sjúklingur hafi farið af sjálfsdáðum til sér-
fræðingsins.
Boðskipti verða að vera í lagi. Ástæðurnar
eru einfaldlega þær að það er öryggisatriði
að þau séu það. Það er öryggisatriði fyrir
sjúklinginn að hann sé t.d. ekki meðhöndl-
aður af lækni sem ekki veit að hann hefur
þegar fengið einhver lyf sem skapað gætu
hættulega milliverkun eða samverkun við lyf
frá síðari lækninum. Þá getur komið til þess
að sömu rannsóknir eru endurteknar. Það
er bæði kostnaðarsamt en auk þess getur viss
áhætta verið fólgin í rannsóknum. Það er
eitt af undirstöðuatriðum góðrar heilbrigðis-
þjónustu að boðskipti lækna séu í lagi.
Erlendis þar sem nákvæmlega sama sér-
hæfing hefur orðið meðal lækna og orðið
hefur hérlendis er þetta ekki vandamál með
sama hætti og hjá okkur. Ég nefni sem dæmi
að í Bandaríkjunum þykir það alveg sjálf-
sagt að taki læknir við sjúklingi annars
læknis, þá er síðarnefnda lækninum skýrt frá
niðurstöðum rannsókna hins fyrrnefnda.
Þetta atriði hefur alla tíð verið í siðareglum
lækna þar sem læknastéttin hefur talið þetta
nauðsynlegt sjúklinganna vegna.
Auðvitað liggur ljóst fyrir að þetta er
ákveðin viðbótarvinna hjá mönnum að hafa
þessi mál í lagi á sama hátt og það er vinna
að hafa bókhald, eða sjúkraskrár í lagi.
Ekki hefur verið fylgst með því að boð-
skipti lækna séu góð og aðhald hefur vantað
bæði innan stéttarinnar og frá yfirvöldum.
Smám saman hafa því sumir komist inn á þá
braut að vanrækja þau eða sleppa alveg og
dæmi eru um sérfræðinga sem aldrei skrifa
nokkurn skapaðan hlut til annarra lækna.“
í reglugerðardrögunum er gert ráð fyrir
að fólk leiti að jafnaði fyrst til heimilislæknis.
Er verið að skerða frelsi fólks?
„Það er í mörgum tilfellum óheppilegt að
fólk fari beint til sérfræðings með hvaða
vandamál sem er. Almenningur er ekki
alltaf besti dómarinn um það hvaða sér-
fræðingur sé best hæfur að líta á tiltekið
vandamál. Þar eru heimilis- og heilsugæslu-
læknar miklu betur búnir til að leggja fyrsta
mat á ástandið. í mörgum tilvikum þarf ekki
sérfræðiaðstoð. Heimilis- eða heilsugæslu-
læknir leysir málið.
f núverandi kerfi sem er galopið er viss
tilhneiging til oflækninga og ofrannsókna
auk kostnaðarins. Að vísu halda sérfræðing-
ar því fram að þeirra stofukostnaður og
þjónusta sé mjög ódýr. Ég dreg ekki í efa að
það sé í sjálfu sér rétt. Hún er samt dýrari
en heilsugæslan. Ef opið kerfi eykur hættu á
oflækningum og ofrannsóknum og er auk
þess dýrt miðað við að ríkið sé þegar búið
að byggja upp og kosta heilsugæsluþjónustu,
þá hlýtur það að vera óhjákvæmilegt að
einhver stýring komi til. Hið opinbera hlýtur
að vilja beina fólki fyrst til heilsugæslunnar.
Tvenn sjónarmið
- Reglugerðardrögunum hefur verið harð-
lega mótmælt. Hvers vegna?
„Það er djúp gjá innan læknastéttarinnar,
því miður, og hefur verið til staðar í all
langan tíma vegna deilna um tilvísanir.
Flestir sérfræðingar telja að sjúklingar eigi
að geta komið til sérfræðings án milligöngu
heimilislæknis ef hann sjálfur vill. Margir
heimilislæknar telja einnig að ekki eigi að
leggja neinn stein í götu einstaklinga. Þeir
eigi að geta farið til sérfræðinga ef þeir sjálfir
vilji.
Samtímis þessu eru læknar sammála um
að það sé eðlilegt að samskipti sjúklinga og
lækna heilbrigðiskerfinu hefjist að jafnaði
hjá heimilislækni eða heilsugæslulækni, ekki
hjá sérfræðingi. Frá þessari meginreglu geti
þó verið undantekningar.
Nefndin var algerlega sammála um þetta
meginatriði. Spurningin er hins vegar hvern-
ig þessu verði komið á: Hvernig er hægt að
stýra því að samskiptin hefjist hjá heimilis-
lækni? Um það eru skiptar skoðanir meðal
lækna.
Sérfræðingarnir telja að stýring í þessa
veru skapist með góðri heilsugæslu. Þegar
fólk finni það hjá heimilis- eða heilsugæslu-
lækni sínum eða öðrum starfsmönnum
heilsugæslustöðvar að þjónustan fullnægi að
lang mestu leyti þörfum þess fyrir frum-
heilsugæslu og fyrstu læknishjálp, þá verði
því eðlilegt að leita fyrst ráða þar við
veikindum sínum. Slíkt trúnaðartraust lækn-
is og sjúklings skapist að fólk treysti lækni
sínum til að ráleggja sérfræðiþjónustu sé
hún nauðsynleg. Sérfræðingarnir telja raun-
ar að þetta sé það eina sem muni að lokum
koma boðskiptum milli lækna í lag og fólki
verði jafnframt eðlilegt að leita fyrst til
heimilislæknis.
Heimilislæknar á hinn bóginn segja að nú
hafi verið um langt skeið í gangi kerfi sem
sé algerlega opið og sérhver maður geti farið
beint til hvaða sérfræðings sem er. Þannig sé
hreinlega búið að venja almenning á Stór-
Reykjavíkursvæðinu af því að leita fyrst til
heimilis- og heilsugæslulækna og að líta á
það sem eðlilegt og sjálfsagt.
Þess vegna þurfi að taka upp stýringu með
peningum eða einhverjum öðrum hætti.
Boðskiptanefndin tók ekki afstöðu til þess
með hvaða hætti ætti að framkvæma þessa
stýringu en benti á að peningaleg stýring
væri ein af aðferðunum.
Eining um grundvallarhugmynd
Deilur um framkvæmd hennar
Tillögurnar sem liggja fyrir í reglugerðar-
drögunum eru á þá leið að ef einstaklingur
kemur til sérfræðings án milligöngu heimilis-
læknis, þá greiði hann hærra gjald sem er
visst hlutfall af reikningi sérfræðingsins. Við
vitum að auðvitað er hægt innan heilbrigðis-
kerfisins ekki síður en annarsstaðar að stýra
hegðun fólks með peningum. Að því leyti
held ég að menn mótmæli ekki grundvallar-
hugmyndinni sem slíkri, heldur aðferðinni
sem notuð er - að beita þessari hlutfallstölu.
Ég held að flestir sérfræðingar gætu betur
sætt sig við að sjúklingar borguðu hærri
upphæð í krónutölu, færu þeir beint til
sérfræðings.
Það er Ijóst að sérfræðingakostnaður á
íbúa er mjög hár á höfuðborgarsvæðinu
miðað við aðra landshluta. Tölur benda til
þess að fyrir hverja eina krónu sem greidd
er vegna sérfræðingakostnaðar í sýslum
landsins eru greiddar þrjár krónur í Reykja-
vík. Þetta er að mestu leyti auðvitað vegna
þess að framboð sérfræðinga er mest í
Reykjavík en ekki í sýslum landsins og mjög
stór hluti samskipta við lækna í Reykjavík
fer fram við sérfræðinga. Menn geta síðan
velt því fyrir sér hvort þetta sé eðlilegt
ástand.
Ófullburða heilbrigðisþjónusta
í Reykjavík
Ég er þeirrar skoðunar að nú séum við að
uppskera eins og til var sáð. Það hefur verið
látið undir höfuð leggjast að byggja upp
sams konar heilsugæslu í Reykjavík eins og
er komin á um allt land. í Reykjavík er hún
mjög vanefnum búin, heilsugæslustöðvar
eru samtals fimm af þrettán eins og þær eiga
að vera, heimilislæknaþjónustan er í gamla
farinu og sinnir ákveðnum frumþörfum en
tekur ekki til heilsugæslunnar í heild.
Borgaryfirvöld hafa verið mjög tvístíg-
andi um hver stefnan ætti að vera, hvort
heilsugæsla ætti að vera með svipuðu sniði
og annars staðar á landinu eða hvort eitt-
hvert annað fyrirkomulag hentar betur.
Skipaðar hafa verið a.m.k. þrjár nefndir til
að fara ofan í málin. Allar hafa skilað vel
rökstuddu áliti en engu þeirra verið
framfylgt.
Nú standa menn í nýjum sporum því nú á
ríkið að standa undir rekstri heilsugæslu að
öllu leyti og sveitarstjórnir því nánast úr
leik. Mörgum finnst að nú sé tækifæri til að
framkvæma lögin frá 1974 um að koma upp
viðunandi heilsugæslu fyrir alla Reykvík-
inga. Reykjavík er nú eina bæjarfélagið þar
þessi mál eru ekki í lagi og ef lögunum yrði
framfylgt myndi margt breytast.
Á sama tíma og heilsugæslan í Reykjavík
hefur verið vanbúin hefur sérfræðingum
stöðugt fjölgað og hafa opnað stofur. Þeir
reka mjög góða þjónustu og fólk hefur
vanist á að fara beint til þeirra.
Fólki verður þó ekki bannað að fara til
sérfræðinga og það hefur sérfræðingunum
yfirsést í umræðunni undanfarna daga. í
lögunum sem breytt var skömmu fyrir jólin
stóð að Almannatryggingum væri óheimilt
að greiða reikninga sérfræðinga nema sam-
kvæmt tilvísun heimilislækna.
Nú er verið að opna möguleika á að
Almannatryggingar greiði líka reikninga
þegar fólk fer beint til sérfræðinga en
sjúklingar taki sjálfir meiri þátt í heildar-
kostnaðinum en ef hefðu þeir farið fyrst til
heimilislæknisins. Deilan stendur raunveru-
lega um það að sérfræðingarnir vilja hafa
þetta algerlega opið eins og var en heilbrigð-
isyfirvöld vilja fá meiri stýringu."
- Er rétt að tala um sjúklingaskatt í þessu
sambandi eins og einn talsmaður sérfræð-
inga hefur gert?
„Það er ekki rétt. Fólk mun hafa valkost
eftir sem áður og læknar hafa orðið sammála
um að það sé eðlilegt sjúklingar fari fyrst til
heimilis- og heilsugæslulæknis fyrst. Geri
sjúklingur það borgar hann mjög lágt gjald
sem nú er 190 kr. og ráð fyrir gert að það
verði óbreytt.
Ef frekari aðgerða verður þörf fær sjúkl-
ingur beiðni frá heimilislækni sínum til
sérfræðings. Sá sérfræðingur getur líka sent
sjúklinginn áfram til annars sérfræðings telji
hann sig ekki ráða við vandann eða þurfi fá
annað álit.
Fólki verður ekki bannað að fara beint til
sérfræðinga. Elli- og örorkulífeyrisþegar
gera það gegn mjög lágu gjaldi og aðrir
borga 50% af reikningnum, þó ekki lægri
upphæð en sem nemur samanlögðu gjaldinu
sem þeir hefðu borgað ef þeir hefðu farið til
heimilislæknis og þaðan til sérfræðings.
Einnig verður sett hámarksgjald sem ekki
hefur enn verið ákveðið. í þessu sambandi
er því vart hægt að tala um sjúklingaskatt.
- Gæti tal um sjúklingaskatt verið komin
frá mönnum sem sjá fram á að tapa 10% af
umsvifum sínum að meðaltali sem þýðir 100
milljónir króna?
„Þetta er efalaust hluti af ástæðunni og
kannski meginástæða hjá þeim sem eru
alfarið á móti málinu. Við skulum ekki fara
í neinar grafgötur með að leikurinn er til
þess gerður gagngert að fólk leiti í auknum
mæli til heimilislækna. Ef að það er sér-
fræðingum á móti skapi, þá þýðir auðvitað
ekkert að deila um það. Um málið eru
einfaldlega skiptar skoðanir.
Spónn úr aski
í ár á að lækka sérfræðikostnað almanna-
trygginga um 100 milljónir sem er umtals-
verð fjárupphæð. Við erum að tala um
milljarð í útgjöld vegna sérfræðiþjónustu á
þessu ári og í fjárlagafrumvarpinu er gert
ráð fyrir 10% sparnaði á þeim lið auk sama
sparnaðar í tannlæknaþjónustu og lyfja-
kostnaði.
100 milljónir er ansi mikið ef tekið er til
viðmiðunar að sérfræðingar eru milli 300 og
350 sem senda reikninga til Tryggingastofn-
unar. Þetta eru um 300 þúsund krónur að
meðaltali á hvern sérfræðing á ári. Hvaða
stétt berst ekki gegn fyrirætlunum um að
skerða tekjur hennar eða kjör? Það er því
ekkert undarlega að sérfræðingar taki mál-
inu fálega."
- Hversu margir læknar eru á íbúa hér á
landi?
Þeir eru að verða einn á hverja 400 íbúa
sem er með því hæsta sem gerist í heiminum.
Ein skýringin er sú að læknar verða að vera
tiltölulega margir miðað við íbúa fámennis
og fjarlægða. Þá höfum við um marga
áratugi verið með offramboð af læknum
vegna þess hve við höfum menntað marga
lækna. Á hverjum tíma hafa um 30%
íslenskra lækna búið erlendis, margir að
vísu í framhaldsnámi, en vaxandi fjöldi
hefur sest að erlendis vegna þess að þá
vantaði vinnu hér heima.
Heilbrigðisþjónustunni hefur ekki verið
miðstýrt með sama hætti og í nágranna-
löndunum þar sem árlega er ákveðinn sá
fjöldi lækna sem bætist við; fjöldi stöðugilda
er meira og minna ákveðinn.
Við búum við mjög sérstakt kerfi. Menn
geta komið og opnað stofu í Reykjavík. Það
eina sem þeir þurfa að gera er að fá
sérfræðileyfi, leyfi Heilbrigðiseftirlits um að
stofan uppfylli kröfur um búnað og aðstöðu.
Síðan tilkynna menn Tryggingastofnun um
starfsemina og geta síðan sent reikninga til
stofnunarinnar.
Mér vitanlega er leitun að löndum þar
sem fyrirkomulag er jafn frjálst. Ég legg
áherslu á að með tillögunum er ekki gert ráð
fyrir að breyta þessu á neinn hátt. Auðvitað
hefði það verið einn möguleikinn; að tak-
marka fjölda sérfræðinga og ná þannig fram
stýringu á þessu. Ég held persónulega að sú
leið sem verið er að fara sé mun betri og
vænlegri til árangurs." - sá
/