Læknablaðið - 15.09.1986, Blaðsíða 25

LÆKNABLAÐIÐ
201
Mynd 1. Hlutfallsskipting þeirra aðila sem greiddu
útgjöldin í bandaríska heilbrigðiskerfinu 1983.
Mynd 2. Skipting útgjalda til heilbrigðismála I Ban-
daríkjunum 1983.
Mynd 3. Skipting 67 milljarða dollara kostnaðar Medi-
care á árinu 1983.
unum á lífeyrisbótum. Frá árinu 1984 munu
iðgjöld miðuð við að þau standi undir 25%
kostnaðar við B-hluta Medicare. Sjúklingur
greiðir ætíð 75 fyrstu dalina fyrir þjónustu
hvers almanaksárs, nokkurs konar
sjálfsábyrgð, vegna þess kostnaðar, sem
B-hlutinn tryggir. Auk þess greiðir hinn
tryggði 20% þess kostnaðar, sem B-hluta
tryggingin nær til og viðurkennir. Þar fyrir
utan ber sjúklingurinn ábyrgð á og þarf að
greiða þann hluta kostnaðar sem er umfram
hámarksmörk þau, sem Medicare hefur sett
fyrir þjónustu sem B-hlutinn tryggir.
Greiðslum B-hluta Medicare til lækna fyr-
ir þjónustu við tryggingaþega er þannig
háttað, að Medicare endurgreiðir í samræmi
við venjulegt, algengt og sanngjarnt gjald
(customary, prevailing and reasonable reim-
bursement) fyrir verkið. Reikningur læknis
er þannig borinn saman við tvær viðmiðanir,
hið venjulega gjald læknisins fyrir sömu
þjónustu og hið algenga gjald lækna á sama
svæði fyrir verkið. Fari reikningurinn ekki
fram úr annarri eða báðum viðmiðununum
telst hann sanngjarn og er greiddur af Med-
icare. Hinn tryggði greiðir þó ætíð 20%
reikningsins. Læknum er i sjálfsvald sett
hvernig þeir standa að endurgreiðslukröfum
vegna þjónustu sinnar. Annars vegar geta
þeir innheimt gjaldið hjá sjúklingnum sjálf-
um. Sú aðferð hefur það í för með sér, að
Medicare enduFgreiðir sjúklingnum aðeins
upp að hámarki hins venjulega, algenga og
sanngjarna gjalds. Hafi læknirinn innheimt
hærra gjald verður sjúklingurinn sjálfur að
standa straum af mismuninum, til viðbótar
20% sem hann þarf alltaf að greiða. Hin
aðferðin er að læknirinn innheimtir
greiðsluna hjá Medicare, og fær þá aldrei
hærri greiðslu en sem hinu venjulega, al-
genga og sanngjarna gjaldi nemur.
2.3 Áhrif Medicare
Þegar Medicare var sett á laggirnar var
u.þ.b. annar hver aldraður bandaríkjamaður
sjúkratryggður. Ástæða þess var fyrst og
fremst sú, að við starfslok misstu starfsmenn
(og þar með makinn líka) sjúkratryggingu
þá, sem fylgdi starfinu. Tryggingafélög voru
treg til að tryggja aldraða vegna ótta við
áföll. Það má þvi með sanni segja að Med-
icare hafi til orðið vegna þess að trygg-
ingafélög í einkarekstri treystu sér ekki til
að bjóða öldruðum fullkomnar sjúkratrygg-
ingar á viðráðanlegu verði.
Mynd 4 sýnir fjölda bandaríkjamanna 65
ára og eldri (í milljónum) árið 1980 og spá
fram til 2020.
Það er almennt viðurkennt í Bandaríkjun-
um að Medicare hafi bætt aðgengi aldraðra
að heilbrigðisþjónustu. Not þeirra einstak-