Læknablaðið - 15.12.2004, Blaðsíða 39

FRÆÐIGREINAR / SVÆSIN SÝKLASÓTT
weight) innan 1-2 klukkustunda frá því að öndun-
arvélameðferð er hafin og jafnframt halda innönd-
unarþrýstingi undir 30 cmH20. (Styrkur B).
Þessar leiðbeiningar eru byggðar á rannsóknum
sem sýna að dánartíðni sjúklinga með öndunarbilun
(ALI, ARDS) er marktækt lægri ef andartökum er
haldið innan ofannefndra marka og ef innöndunar-
þrýstingi er haldið innan 30 cmH20 (7).
2. Það að leyfa koltvísýringi í blóði, PaCO, að hækka
yfir eðlileg gildi (permissive hypercapnia) er talið
ásættanlegt hjá sjúklingum sem eru í öndunarvél
vegna öndunarbilunar af völdum ALI/ARDS. Þetta
getur verið leið til þess að halda innöndunarþrýst-
ingi niðri og þannig komast hjá skaðlegum áhrifum
þrýstings á lungu (barotrauma). (Styrkur C).
Sýnt hefur verið fram á að sjúklingar með ALI/
ARDS þola vel hækkun koltvísýrings upp í að
minnsta kosti 100 mmHg.
3. Nota þarf jákvæðan þrýsting við lok útöndunar
(positive end expiratory pressure, PEEP) til að
hindra að lungnahlutar falli saman við lok útönd-
unar. Mismunandi aðferðir má nota við ákvörðun
á hæfilegu PEEP gildi. (Styrkur E).
Algengt er að sjúklingar með ALI/ARDS þurfi að
minnsta kosti 10-15 cmH,0 í PEEP.
4. Rétt er að reyna grúfulegu (prone positioning) hjá
sjúklingum með ARDS, þar sem þörf er á háum
hlutaþrýstingi innandaðs súrefnis (Fi02) og/eða
háum innöndunarþrýstingi. (Styrkur E).
Það hefur verið sýnt fram á í nokkrum minni rann-
sóknum að flestir sjúklingar með ALI/ARDS svara
grúfulegu með hækkaðri súrefnismettun í blóði. Ekki
hefur þó verið sýnt með óyggjandi hætti að þessi
meðferð bæti lifun en líklega gagnast þessi meðferð
best veikustu sjúklingunum.
5. Ef ekki er um að ræða sérstaka frábendingu, eiga
sjúklingar sem liggja í öndunarvél að vera hálf-
sitjandi með höfuðendann hækkaðan upp um 45°,
til að draga úr hættu á öndunarvélalungnabólgu
(ventilator associated pneumonia). (Styrkur C).
6. Deildir sem meðhöndla sjúklinga í öndunarvél
ættu að nota sérstakar leiðbeiningar (weaning
protocol) þegar sjúklingur er vaninn úr öndunar-
vél. Gera ætti öndunarpróf (spontaneous breath-
ing trial) til að meta getu sjúklinga til að anda sjálf-
ir þegar þeir uppfylla eftirfarandi skilyrði: a) eru
vakandi, b) blóðrás er stöðug c) engin ný alvarleg
vandamál hafa komið upp d) ekki þarf háan inn-
öndunarþrýstingi eða hátt PEEP og e) nægjanlegt
súrefni er hægt að gefa með andlitsmaska eða nef-
legg. Ef öndunarprófið gengur vel skal fjarlægja
barkarennu, nema sérstakar ástæður mæli gegn
því. Öndunarprófið má gera með mismunandi að-
ferðum. (Styrkur A).
L. Slœving, verkjameðferð og vöðvalamandi lyf.
1. Mælt er með notkun leiðbeininga (sedation proto-
col) varðandi slævingu mikið veikra gjörgæslu-
sjúklinga og notkun sérstakra kvarða við ákvörð-
un á slævingu. (Styrkur B).
2. Ýmist má gefa slævandi lyf með einstökum
skömmtum eða sídreypi. Mikilvægt er að létta dag-
lega á slævingunni til að meta meðvitundarástand
sjúklingsins. (Styrkur B).
Það hefur verið sýnt fram á að með notkun slíkra
leiðbeininga má marktækt stytta þann tíma sem sjúk-
lingur þarf að liggja í öndunarvél, stytta legutíma á
gjörgæsludeild og minnka þörf fyrir barkaraufir.
3. Mælt er gegn notkun vöðvalamandi lyfja hjá
sjúklingum með sýklasótt vegna aukinnar hættu
á langvarandi vöðvaslökun og vegna aukinnar
hættu á tauga- og vöðvakvillum sem tengjast al-
varlegum veikindum (critical illness neuropathy).
Ef notkun vöðvalamandi lyfja reynist nauðsynleg
skal takmarka tímalengd meðferðar eins og kost-
ur er. (Styrkur E).
M. Stjórmm blóðsykurs
1. Þegar bráðameðferð er vel á veg komin ber að
stefna að því að halda blóðsykri undir 8,3 mmol/1
með því að nota sykur- og insulíndreypi. Nauðsyn-
legt er að fylgjast með blóðsykri á 30-60 mínútna
fresti til að byrja með og síðar ekki sjaldnar en á
fjögurra tíma fresti. (Styrkur D).
Sýnt hefur verið fram á með rannsókn á blönduð-
um hópi gjörgæslusjúklinga sem flesir höfðu gengist
undir skurðaðgerðir, að ströng blóðsykurstjórnun
þar sem blóðsykri var haldið milli 4,4 og 6,1 mmol/1,
bætti lifun úr 8% í 4,6% (8).
N. Blóðskiljun
1. Við bráða nýrnabilun hjá sjúklingum með sýklasótt
virðist samfelld blóðskiljun gefa svipaðan árangur
og hefðbundin blóðskiljun, sem er gerð í nokkrar
klukkustundir á dag. Samfelld blóðskiljun auðveld-
ar þó stjórnun á vökvajafnvægi, sérstaklega hjá sjúk-
lingum með óstöðuga blóðrás. (Styrkur B).
Enn er aðeins mælt með notkun samfelldrar
blóðskiljunar hjá sjúklingum með sýklasótt vegna
nýrnabilunar en ekki vegna hugsanlegrar skiljunar
á bólguhvötum og sýklaeitri úr blóði. Rannsóknir á
síðarnefndum atriðum eru í gangi.
O. Bíkarbónat
1. Ekki er mælt með notkun bíkarbónats til að bæta
blóðrás ef sýrustig helst yfir 7,15. Engar rann-
sóknir eru heldur til um áhrif bíkarbónats á blóð-
rás og virkni æðaherpandi lyfja við lægra sýrustig.
(Styrkur C).
Læknablaðið 2004/90 859