Ársrit um starfsendurhæfingu - 2013, Blaðsíða 63

63www.virk.is
AÐSEND GREIN
Meðferðin byggir á rökhyggju, skipu-
lagi og afmörkun í tíma þar sem flestir
meðferðarvísar við algengum geðrösk-
unum, eins og þunglyndi og kvíða, gera
ráð fyrir 10 til 20 viðtölum (Beck, 2006).
Meðferðin stendur á góðum fræðilegum
grunni í dag og byggir á fleiri og vandaðri
árangursrannsóknum en önnur form sál-
fræðimeðferðar við geðröskunum fullorð-
inna (Butler o.fl., 2006; Hofmann og Smits,
2008; Prochaska og Norcross, 2009).
Sem dæmi um þann sterka rann-
sóknargrunn sem HAM byggir á hefur
The National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE), sem er breskur
óháður matsaðili á gagnsemi meðferða við
ýmsum sjúkdómum, gefið út klínískar
leiðbeiningar um meðferð lyndis- og
kvíðaraskana (NICE, 2004; 2005a; 2005b;
2009a; 2011) sem og meðferð alvarlegri
geðraskana eins og geðklofa (NICE,
2009b). Niðurstöður þeirra byggja m.a.
á þeim rannsóknum sem nefndar voru
að framan en samkvæmt leiðbeiningum
NICE skal bjóða einstaklingum sem
þjást af kvíða og þunglyndi HAM áður
en lyfjameðferð er reynd. Aðrar klínískar
leiðbeiningar, til dæmis frá samtökum
bandarískra sálfræðinga og samtökum
geðlækna í Kanada, Ástralíu og Nýja-
Sjálandi, ráðleggja það sama (Chambless
og Ollendick, 2001; Myhr og Payne, 2006;
RANZCPD, 2003; RANZCPP, 2004).
Einstaklingsmeðferð
vs. hópmeðferð?
Í árangursrannsóknum á HAM er
oftast nær verið að meta árangur
einstaklingsmeðferðar. Í meðferð geð-
raskana er þó mikilvægt að horfa ekki
aðeins til árangurs heldur einnig til
hagkvæmnissjónarmiða og skerts að-
gengis að meðferð. Með þá þætti í huga
getur hópmeðferð reynst góður kostur.
Töluvert er síðan farið var að kanna
árangur, kostnað og gagnsemi HAM í hópi
við hinum ýmsu vandamálum (Bieling,
McGabe og Antony, 2006) en niðurstöður
samantektarrannsókna, þar sem árangur
einstaklingsmiðaðrar HAM við þunglyndis-
og kvíðaröskunum var borinn saman við
árangur af HAM fyrir hópa, benda til að lítill
ef nokkur munur sé á árangri (McDermut,
Miller og Brown, 2001).
HAM í hópi er til í mismunandi útgáfum
en í nær öllum tilfellum er grunnatriðum
HAM fylgt, þ.e. með fræðslu um vandann
og vinnu með hugsanir og atferli (Bieling
o.fl., 2006). Dæmigerð hópmeðferð
varir í 10-15 skipti með sex til átta
þátttakendum. Allir þátttakendur taka
virkan þátt í meðferðartímum, vandi
hvers og eins er kortlagður og reynt að
vinna með hann í tíma sem og að fara
yfir heimaverkefni allra. Einnig er algengt
að boðið sé upp á hópfræðslumeðferð
(group psychoeducation) með 15-25
þátttakendum þar sem töluvert fleiri taka
þátt, lítil áhersla er á sértækan vanda
hvers og eins, en þeim mun meiri áhersla
á fræðslu (t.d. Hafrún Kristjánsdóttir,
2007). Afar athyglisvert er að rannsóknir
gefa til kynna að hópfræðslumeðferð sé
jafnvel betri kostur en hópmeðferð þegar
tekið er bæði tillit til árangurs og kostnaðar
við meðferð (Morrison, 2001).
Hugræn atferlismeðferð:
Sértæk eða ósértæk?
Mismunandi árangur eftir
röskunum
Þróun HAM hefur einkennst af miklum
fjölda árangursrannsókna fyrir hverja
og eina röskun, sem má nefna sértæka
HAM (SHAM) (Butler o.fl., 2006; Magnús
Blöndahl Sighvatsson o.fl., 2011). Í SHAM
er litið svo á að tilfinningaraskanir séu
aðgreinanlegar, viðhaldsþættir þeirra ólíkir
og því þörf á sértækum inngripum í meðferð
á hverri og einni röskun (Clark 2004;
Mansell, Harvey, Watkins og Shafran,
2009). Þessi aðferðafræði er þó ekki
gallalaus því að samkvæmt rannsóknum
er árangur SHAM mismunandi eftir því
hvaða röskun er til meðferðar (Butler o.fl.,
2006; Hofmann og Smits, 2008). T.d. er
árangur SHAM ekki jafngóður fyrir sértæka
fælni og þráhyggju- og árátturöskun eða
þunglyndi. Ekki er vitað enn sem komið
er hvort þessi mismunandi árangur kemur
til vegna eðlis sérhverrar röskunar, vegna
aðferðafræði hverrar rannsóknar fyrir
sig, eða hvort meðferðinni er ekki rétt
beitt í þeim tilvikum þar sem hún er ekki
árangursrík, því lítið er vitað um virka þætti
meðferðarinnar (mechanisms of change),
þ.e. hvaða inngrip meðferðar hafa mest
áhrif á líðan sjúklinga (Hofmann og Smits,
2008; Kazdin, 2007).
Hvað er líkt og ólíkt með
mismunandi meðferðarvísum?
Þrátt fyrir mikinn fjölda ólíkra SHAM
er einnig ljóst að margt er líkt með
þeim. Það veigamesta er að nær allar
útgáfur SHAM ganga út frá svipuðum
orsakaskýringum á tilfinningavandamálum
og tilgátum um viðhaldsþætti, sem eru:
1) Óskynsamlegar, óhjálplegar, einhliða
og neikvæðar hugsanir eru einkennandi
fyrir allar tilfinningaraskanir líkt og
nefnt var hér að framan (Beck 2005;
Harvey, Watkins, Mansell og Shafran,
2004). 2) Flestir ef ekki allir sem þjást af
tilfinningavanda reyna að ráða við vanda
sinn á eigin spýtur og/eða reyna að breyta
líðan sinni með óhjálplegri hegðun (t.d.
vanvirkni í þunglyndi eða öryggishegðun í
kvíðavænlegum aðstæðum) (Harvey o.fl.,
2004; Salkovskis, 1991). 3) Aðalinngrip
HAM, óháð röskunum, felst í því að kenna
sjúklingi að öðlast fjarlægð frá neikvæðum
og óhjálplegum hugsunum sínum,
líta á þær sem eina tilgátu af mörgum
sem má prófa, athuga gildi þeirra með
atferlistilraunum og endurmeta aðstæður
og áreiti á skynsamlegri og hjálplegri máta
(Beck 1976; 2005; Salkovskis, 1996;
Westbrook, Kennerley og Kirk, 2011).
Ósértæk HAM (ÓHAM)
Á undanförnum árum hefur því verið
í þróun meðferð sem nýtir það sem
sameiginlegt er í ólíkum útgáfum af
SHAM. Hún er skilgreind sem HAM sem
meðhöndlar ólík tilfinningavandamál út frá
svipuðum orsakalíkönum og/eða tilgátum
um svipaða viðhaldsþætti (Harvey o.fl.,
2004; Mansell o.fl., 2009; McEvoy,
Nathan og Norton, 2009) og hefur því
verið nefnd ósértæk HAM (ÓHAM) (e.
Transdiagnostic Cognitive Behavioural
Therapy (TCBT)). Rannsóknir á ÓHAM
eru lengst á veg komnar í meðferð
átraskana, þar sem ólíkar átraskanir eru
meðhöndlaðar með sama meðferðarvísi
með góðum árangri (Fairburn 2008;
Fairburn o.fl., 2009). Rannsóknir á ÓHAM
fyrir kvíða og þunglyndi eru þó ekki jafn
langt komnar og fyrir átraskanir. Fyrstu
niðurstöður slíkra árangursrannsókna eru
greinilega jákvæðar og meðaláhrifsstærð
(hjá þátttakendum fyrir og eftir meðferð)
er afar há eða d = 1,29 (Norton og Philipp,
2008). Taka verður fram að þessar
niðurstöður eru eingöngu forniðurstöður en