Rauði borðinn : fréttabréf alnæmissamtakanna á Íslandi - 01.12.2012, Blaðsíða 8

Annað dæmi eru beinasjúkdómar. Það þykir sýnt að einhver
minnkun á beinmassa verði hjá öllum sem byrja á hiv-meðferð,
og þá virðist sama um hvaða lyf er að ræða. Tenofovir, eitt af
aðallyfjunum í dag og er í samsetningunni í Atripla, er það lyf sem
hefur fengið mesta umfjöllun í þessu sambandi og virðist valda
örlítið meiri beinþynningu á fyrstu tveimur árum meðferðar en
önnur lyf. Svo virðist hins vegar nást jafnvægi og það verður ekki
meiri beinþynning, að því er við best vitum í dag. Það sem tapast
af beinmassanum er hins vegar ekki talið hafa klíníska þýðingu,
það nær einfaldlega ekki því marki. En þetta er þá aftur enn einn
þáttur sem við þurfum að vera vakandi fyrir og sérstaklega ef
einstaklingur hefur auk þess einhverja aðra áhættuþætti fyrir
beinþynningu. Þetta er svipað með hjartasjúkdóma, margir
samverkandi þættir og erfitt að meta áhrif hvers og eins.
Sem dæmi má nefna að núna fyrir stuttu var birt rannsókn frá
Bandaríkjunum þar sem niðurstaðan var að hiv-sjúklingar á
meðferð verði oftar fyrir beinbrotum af völdum beinþynningar,
borið saman við ósmitaða einstaklinga. Á sama tíma hefur nýleg
rannsókn í Ástralíu sýnt að það er enginn munur á beinbrotum hjá
hiv-sjúklingum á meðferð og ósmituðum. Í þeirri rannsókn virtist
enginn munur vera á tíðni beinbrota hjá mismunandi hiv-lyfjum.
Áhættuhópar meðal hiv-smitaðra voru þó hiv-smitaðir sem höfðu
einhvern tímann haft hjálparfrumur undir 200, eða voru með aðra
áhættuþætti, tóku t.d. lyf eins og stera eða flogaveikislyf sem þekkt
eru fyrir að geta valdið beinþynningu.
Þannig að ef lyfin eða sýkingin sjálf eru að auka hættuna
á ótímabærri öldrun, þá er um að ræða viðbót við aðra
undirliggjandi áhættuþætti. Hver og einn þeirra út af fyrir
sig hefur e.t.v. ekki svo mikil áhrif en ef sami einstaklingur
hefur marga áhættuþætti þá eru þeir trúlega samverkandi.
Kannski hefur ekki nógu mikil áhersla verið lögð á þessa „aðra“
áhættuþætti meðal hiv-smitaðra, vegna þess að aðalfókusinn
hefur verið á hiv-meðferðina sjálfa. Nú er meðferðin gegn hiv-
veirunni hins vegar orðin svo kröftug og svo vel gengur í flestum
tilfellum að bæla hana alveg og mörg lyf í boði þannig að ég held
að þessir þættir muni fá meira vægi.
Geturðu nefnt fleiri dæmi um öldrunarsjúkdóma hjá hiv-
jákvæðum?
Trúlega fer það eftir því hversu ónæmisbældur einstaklingurinn
er þegar meðferð hefst. Ef hún er veruleg er talið að í sumum
tilfellum haldi bólgusvörun líkamans áfram þrátt fyrir bælda
veiru, en langvarandi bólga er talin ein undirliggjandi aðalorsök
öldrunarferlisins. Þetta er sú tilgáta sem sérfræðingar hallast að í
dag.
Þetta er greinilega flókið mál. En þessi ótímabæra öldrun
hjá hiv-jákvæðum, sem ekki er vitað af hve miklu leyti
stafar af lyfjunum og sýkingunni annars vegar og öðrum
áhættuþáttum hins vegar, á hún sér líka stað þegar
veiran er ógreinanleg?
Jú, það er klárlega stefnan í dag. Þetta er einmitt ein af
forsendunum fyrir því að nú er ráðlagt að hefja meðferð
áður en hjálparfrumurnar falla of langt niður. Síðustu ár hafa
bæði bandarískar og evrópskar leiðbeiningar ráðlagt að hefja
meðferð þegar hjálparfrumurnar liggja á bilinu 350 til 500. Á
þessu ári hefur orðið breyting á bandarísku leiðbeiningunum
og þeir ráðleggja nú að meðhöndla skuli alla hiv-smitaða, óháð
hjálparfrumutalningu. Þessum leiðbeiningum er þó skipt í
styrkleika (e. strength of recommendation) eftir því hvort hinn
smitaði er með lifrarbólgu, er kominn yfir sextugt, er þunguð
kona, svo eitthvað sé nefnt. Í slíkum tilfellum getum við sagt að
tilmælin um að hefja lyfjagjöf strax séu eindregnari, jafnvel þótt
hjálparfrumur séu yfir 500.
Það koma væntanlega nýjar evrópskar leiðbeiningar fljótlega og
það verður fróðlegt að sjá hvort þær verði eins.
Er þá ekki stefnan að setja hiv-jákvæða á meðferð fyrr?
Ástæðan var sú að í fyrsta lagi þótti ekki sannað að lyfjameðferð
fyrr myndi auka lífslíkur, og það er reyndar enn óvíst, og í
öðru lagi höfðu menn áhyggjur af hugsanlegum langtíma
aukaverkunum lyfjanna. Nú hafa menn minni áhyggjur af þeim
sem endurspeglar að við erum með mikið af nýjum og betri lyfjum.
Hérna áður fyrr var ráðlagt að bíða með lyfjagjöf hjá hiv-
jákvæðum þar til hjálparfrumur voru komnar undir 500.
Af hverju var það?
Það er náttúrulega hugsunin á bak við það að hefja lyfjagjöf fyrr,
svona að hluta til. Það er alveg ljóst að fólk er mest smitandi þegar
það er nýbúið að smitast af hiv-veirunni því þá er hún í langmesta
magni í líkamanum. Ómeðhöndlaður einstaklingur er með meira
veirumagn en meðhöndlaður og því mun líklegri til að smita. Því
fleiri sem eru á meðferð, því færri smit verða úti í þjóðfélaginu.
Nú er víða talað um mikilvægi þess að beita hiv-
meðferðinni sem slíkri í forvarnarskyni. Er það framtíðin?
Jú, þær eru mjög litlar en er þó ekki alveg útilokað. Hér koma
inn í aðrir þættir eins og kynsjúkdómar, sár á slímhúð, bólgur
o.s.frv. sem myndu auka líkur á smiti, jafnvel í einstaklingi með
ógreinanlega veiru. En vissulega eru líkurnar miklu minni.
En er ekki farið að tala um að það séu hverfandi líkur
á að hiv-jákvæður einstaklingur á meðferð, með
ógreinanlega veiru, geti smitað aðra?