Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.03.2004, Page 35

Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.03.2004, Page 35
HRINGBORÐSUMRÆÐUR Mistök í heilbrigöisþjónustunni hvað sem við verðum að taka upp, að geta sett inn tilkynningu og maður vonar þá bara að fólk kunni að fara með það. Þannig að yfirmanni sé gert ljóst að þarna kunni eitthvað að vera þannig að hann verði vakandi og fylgist kannski með við- komandi starfsmanni og grípi inn í ef tilkynning- in á við rök að styðjast. Svava: Eg hugsa að það væri ágætt, og maður veit að margir tilkynna ekki og þeir eru óöruggir um hvenær á að tilkynna og segja frá. Menn vita heldur ekki hvað verður um tilkynninguna, hvað verður um þessa kvörtun. Maður hefur á tilfinn- ingunni að það gerist ekkert á næsta stigi fyrir ofan. Það getur verið þess vegna sem fólk veigr- ar sér við að hafa samband. Þorbjörg Guömundsdóttir: „Við vitum að því miður verða mistök en við verðum að geta lært af þeim til uppbyggingar en ekki niðurrifs, þannig getum við reynt að hámarka gæðin og draga úr mistökum." Þorbjörg: En á'stóru sjúkrahúsunum? Hvert fer tilkynningin? Fer hún til næstu yfirmanna? Fer hún til gæðadeildarinnar eða hvert fer hún? Svo rná ekki gleyma að þegar svona atvik koma upp á deild, þá myndast ákveðin streita. Fólk er hrætt við að einhver verði gerður að blóraböggli eða það sjálft reynir að finna blóraböggul til að verja deildina sína eða eigin heiður. Við þurfum að vera meðvituð um þetta og ef það verða alvarleg mistök þá þarf einhver tilkvaddur aðili að kynna sér þessar aðstæður til að hægt sé að taka mark- visst á málinu, skoða og greina orsök atviksins, vinna með og styðja til að hægt sé að læra af því. Mér finnst gott það sem Danirnir eru að gera, þeir eru að reyna að mynda ákveðið viðhorf og viðbrögð þar sem markmiðið er að snúa reynsl- unni upp í þekkingu sem hægt er læra af. Við vitum að því miður verða mistök en við verðum að geta lært af þeim til uppbyggingar en ekki niðurrifs, þannig getum við reynt að hámarka gæðin og draga úr mistökum. Valgerður: Það þyrfti þá að vera einhver hópur sem tæki þessi mál fyrir. Katrín: Það er búið að stofna rannsóknarhóp vegna alvarlegra atburða í heilbrigðisþjónustunni sem landlæknir er að setja af stað. Þar er gert ráð fyrir að hópurinn fari á stofnunina þar sem atburðurinn átti sér stað, safni upplýsingum sjálfstætt úr sjúkraskrám en einkum með viðtölum við þá sem málið snert- ir. Gert er ráð fyrir að þessi gagnaöflun fari fram sem fyrst eða innan tveggja, þriggja sólarhringja frá því atburðurinn gerðist. Lovtsa: Það er að vísu aðeins lítill hluti sem er rannsakaður með þessum hætti, aðeins alvarlegustu mistökin, svo sem dauðsföll, en ekki önnur mistök eða óhöpp. Jórunn: Það er misjafnt hve skaðinn af mistökum er mikill og miklu skiptir að læknirinn sé með það á hreinu hvaða rétt sjúklingurinn á. Ekki að sjúklingurinn og aðstandendur þurfi að fara að hlaupa út um allan bæ til að sækja um þetta og hitt. Og varðandi sjúklingatrygginguna, sem var stofnuð árið 2000 og átti að vera svo frábær fyrir sjúklinga sem urðu fyrir ein- hverjum læknamistökum inni á sjúkrahúsum, þá voru á síð- asta ári fimm einstaklingar búnir að fá afgreidd mál þar og höfðu fengið samtals í bætur 1 milljón og 248 þúsund. Þorbjörg: Ég held það sé mjög mikilvægt að vinna svona mál með ölllum þeim sem atvikið snertir strax frá byrjun. I mörg- um tilfellum er hægt að bæta mikið með því að vinna í grunn- einungunni, á stofnuninni. Það þarf að vinna þessi mál í sam- vinnu. Þetta er samvinnuverkefni starfsmanna, aðstandenda og sjúklingsins ef svo ber undir, að reyna að bæta úr mistök- um eftir því sem hægt er. Elsa: Erum við búin að samþykkja að það verði mistök, að við komumst ekki hjá því? Það hefur líka áhrif að við búum í Iitlu landi, sjáið þið til dæmis spjallþætti á netinu, öll þessi sam- skiptaform, þar er verið að nafngreina heilbrigðisstarfsmenn, einhver segir frá reynslu sinni og aðrir taka undir og svo fram- vegis. Að sönnu er hægt að rústa lífi þeirra einstaklinga og svo hugsanlega líka að rústa lífi þeirra sem verða fyrir mistökun- um. Ég er að velta fyrir niér, erum við bara komin það langt að við séum tilbúin í svona skynsamlega vinnu eða hvernig eigum við að byrja á þessu? Svava: Mig langar aðeins að bæta við það seni Þorbjörg sagði, því ég hugsa meira um starfsmennina út frá mínum sjónarhóli. Það er svo mikilvægt að læra af mistökunum og hafa reglulega starfsmannafundi eða deildarfundi þar sem farið er í gegnum Tímarit hjúkrunarfræðinga 1. tbl. 80. árg. 2004

x

Tímarit hjúkrunarfræðinga

Direct Links

If you want to link to this newspaper/magazine, please use these links:

Link to this newspaper/magazine: Tímarit hjúkrunarfræðinga
https://timarit.is/publication/1159

Link to this issue:

Link to this page:

Link to this article:

Please do not link directly to images or PDFs on Timarit.is as such URLs may change without warning. Please use the URLs provided above for linking to the website.