Morgunblaðið - 26.01.2005, Blaðsíða 6

6 MIÐVIKUDAGUR 26. JANÚAR 2005 MORGUNBLAÐIÐ
FRÉTTIR
LANDLÆKNISEMBÆTTIÐ telur
að vistmaður á dvalarheimili Hrafn-
istu, sem lést af völdum höfuðhöggs í
nóvember 2004, hafi ekki fengið þá
meðferð sem ætlast hefði mátt til af
heilbrigðisstarfsfólki á Hrafnistu. Þá
er tekið undir með stjórnendum
Hrafnistu að skráning hafi verið
ófullnægjandi, ekki hafi verið brugð-
ist við vísbendingum um alvarleg ein-
kenni og ákvörðun um bráðainnlögn
hafi ekki verið tekin á fullnægjandi
hátt.
Þetta kemur fram í drögum að
álitsgerð sem send hefur verið til
ættingja mannsins og til stjórnenda á
Hrafnistu, og geta þeir gert athuga-
semdir við þau. Landlæknir tekur
undir það álit heilaskurðlæknis að
vegna eðlis áverkanna hefði „varla
neinu breytt fyrir horfur sjúklings“
þótt hann hefði komist á bráðadeild
fyrr.
Níu klukkustundir liðu frá því
maðurinn hlaut áverkann að morgni
7. nóvember og þar til hann var flutt-
ur á sjúkrahús, þar af liðu um tvær
stundir frá því ákveðið var að leggja
hann inn og þar til hann kom á bráða-
deild. Ástæðan er sú að ekki var ósk-
að eftir neyðarflutningi heldur
sjúkraflutningi.
Ber ekki saman
um tímasetningar
Maðurinn var 85 ára gamall þegar
hann lést. Í drögunum kemur fram
að hann átti það til að detta aftur fyr-
ir sig. Málsatvikum er lýst þannig að
hann féll aftur fyrir sig á gólfið fyrir
framan matsalinn og vankaðist veru-
lega og var færður í hjólastól upp á
herbergi sitt. Að sögn hjúkrunar-
fræðings voru ekki sjáanlegir áverk-
ar, hann tjáði sig ekki en umlaði.
Starfsstúlka sagði að hann hefði ekki
svarað þegar hún talaði til hans.
Sjúkraliði sem leit inn til hans klukk-
an 9:30 sagði að 15 mínútum seinna
hefði verið ákveðið að hringja í vakt-
hafandi lækni, yfirlækni á Hrafnistu,
sem hefði komið um klukkan tólf.
Sjálfur sagði læknirinn að hann hefði
verið látinn vita milli klukkan tíu og
ellefu og komið strax á staðinn. Þessi
vitjun var ekki skráð í sjúkraskrá. Í
skýrslu sem var skrifuð 16. nóvem-
ber sagði læknirinn að við skoðun
hefði sjúklingur verið klæddur, legið
í rúmi með fullri meðvitund, svarað
lækninum, hreyft alla útlimi og enga
áverka verið að finna. Hjúkrunar-
fræðingur sagði að læknir hefði kom-
ið eftir 30–45 mínútur, skoðað augu
sjúklings og sagt að ekkert væri að
sjúklingnum en það ætti að fylgjast
með honum.
Höfuðkúpubrotinn
Klukkan 15:30 tók annar hjúkrun-
arfræðingur við vaktinni. Var henni
sagt að ástand sjúklingsins væri ekki
eðlilegt. Fór hún að sögn til hans og
taldi ástæðu til frekari aðgerða. Sam-
kvæmt símtali við hjúkrunarfræðing-
inn sem var áður á vaktinni taldi hún
rétt að hann yrði fluttur í skyndi á
sjúkrahús en slíkt væri ekki leyfilegt
á Hrafnistu nema í samráði við lækni.
Hún hafði því samband við lækninn
sem hafði áður skoðað manninn.
Læknirinn kveðst hafa komið strax á
staðinn og í kjölfarið gefið fyrirmæli
um að hann yrði fluttur á slysadeild.
Um þetta var skrifuð nóta í sjúkra-
skrána. Á hinn bóginn liðu um tvær
klukkustundir þar til sjúklingurinn
kom með sjúkrabíl á neyðarmóttök-
una. Við skoðun á slysadeild kom
m.a. fram að hann var með glóðar-
auga á hægra auga og blóðgúl yfir
hægra gagnauga. Í ljós kom að hann
var höfuðkúpubrotinn og hafði fengið
útbreiddan og umtalsverðan höfuð-
áverka. Ljóst þótti að hann var dauð-
vona og að hjúkrun væri hið eina sem
hægt væri að viðhafa. Maðurinn lést
13. nóvember án þess að komast til
meðvitundar.
Í drögunum segir að hægt sé að
fallast á það álit stjórnenda Hrafn-
istu að:

Ófullnægjandi skráning hefði ver-
ið á sögu, skoðun, áliti og viðbrögðum
af hálfu læknis og hjúkrunarfræð-
inga Hrafnistu.

Vísbendingar væru um að alvar-
leg einkenni hefðu komið fram hjá
manninum strax á fyrstu klukku-
stundunum eftir byltuna, sem ekki
hefði verið brugðist við með tíðara
eftirliti né skjótri ákvörðun um inn-
lögn.

Ættingjar voru ekki upplýstir um
ástand hans fyrr en sex klukkustund-
um eftir slysið, þegar bróðir hans
kom í heimsókn.

Ákvörðun um bráðainnlögn var
ekki fylgt eftir á fullnægjandi hátt og
ekki var um forgangsflutning að
ræða, eins og eðlilegt hefði verið.
Í niðurstöðum segir m.a. að málið
gefi tilefni til þess að stjórnendur og
starfsfólk Hrafnistu fari nánar yfir
vinnuferli og verklag á stofnuninni
þegar atburðir sem þessir gerast.
Drög að álitsgerð landlæknis vegna andláts manns á Hrafnistu
Ekki brugðist við vísbend-
ingum um alvarleg einkenni
Morgunblaðið/ÞÖK
SVEINN H. Skúlason, forstjóri
Hrafnistu, segir alveg ljóst að
vinnureglum hafi ekki verið fylgt
í kjölfar slyssins og ekki hafi ver-
ið farið eftir þeim ferlum og
gæðastöðlum sem stofnunin hafi
tekið upp. Ítarlega hafi verið far-
ið yfir þessi mál og rætt við við-
komandi starfsfólk.
Sveinn segir aðspurður að ekki
verði frekari eftirmál innan
stofnunarinnar, önnur en þau að
allt verði gert til að koma í veg
fyrir að sambærilegt atvik gerist
aftur. Hann segir að starfsfólki
sem hafi verið á vakt þennan dag
líði afskaplega illa yfir því sem
gerðist og taki atvikið afar nærri
sér.
Engin lögreglurannsókn
Skömmu eftir andlát mannsins
óskuðu ættingjar hans eftir lög-
reglurannsókn. Hjá lögreglustjór-
anum í Reykjavík fengust þær
upplýsingar að engin lög-
reglurannsókn væri í gangi. Á
hinn bóginn væri fylgst með því
sem kæmi út úr athugun land-
læknis.
Samkvæmt upplýsingum Morg-
unblaðsins leiða ábendingar eða
kvartanir vegna meintra lækna-
mistaka sjaldnast til lög-
reglurannsóknar, heldur eru mál-
in til lykta leidd á öðrum
vettvangi, s.s. með álitsgerð frá
landlækni eða með höfðun skaða-
bótamáls.
Allt gert til
að svipað
atvik gerist
ekki aftur
HJÁ Landlæknisembættinu er álitið
á viðbrögðum starfsmanna Hrafn-
istu flokkað sem aðfinnsla. Með álit-
inu og ábendingum sem komið hefur
verið á framfæri við stjórnendur
Hrafnistu er málinu lokið af hálfu
embættisins.
„Við teljum að ekki hafi verið
staðið rétt að málum eftir að mað-
urinn féll, aðgerðir hafi verið
ómarkvissar, skráningu í sjúkraskrá
hafi verið ábótavant og að ekki hafi
verið haft samband við ættingja. Við
ætlum stofnuninni að læra af þessu,“
segir Matthías Halldórsson aðstoð-
arlandlæknir sem samdi álitið í sam-
ráði við sérfræðing í öldrunarlækn-
ingum.
Þegar kvartanir berast Land-
lækni vegna meintra mistaka við
heilbrigðisþjónustu eru vægustu við-
brögðin þau að ákveða að grípa ekki
til aðgerða. Þarnæst kemur ábend-
ing, þá aðfinnsla, síðan áminning
samkv. lögum með afriti ráðherra
og í alvarlegustu málunum getur
Landlæknir gert tillögu tillögu til
heilbrigðisráðherra um að viðkom-
andi heilbrigðisstarfsmaður starfs-
maður verði sviptur leyfi sínu .
Þegar kvartanir berast Land-
lækni vegna meintra mistaka við
heilbrigðisþjónustu eru vægustu við-
brögðin þau að ákveða að grípa ekki
til aðgerða, samkvæmt vinnureglu
embættisins. Þar næst kemur ábend-
ing, þá aðfinnsla, áminning og í al-
varlegustu málinum getur hann gert
tillögu til heilbrigðisráðherra um að
viðkomandi starfsmaður verði svipt-
ur leyfi til starfa sem heilbrigð-
isstarfsmaður.
„Ætlum stofnuninni að læra af þessu“
MEÐ úrskurði úrskurðarnefndar
um upplýsingamál nýlega var
blaðamanni Morgunblaðsins veittur
aðgangur að hluta af skýrslu Hall-
gríms Sigurðssonar. Sá hluti
skýrslunnar sem ekki fékkst af-
hentur var talinn falla undir und-
anþáguákvæði upplýsingalaga.
Með tölvubréfi 2. nóvember fór
blaðamaður fram á það við utanrík-
isráðuneytið að fá aðgang að
skýrslu Hallgríms svo og að öllum
þeim skýrslum, samantektum eða
minnisblöðum sem gerð höfðu verið
hjá ráðuneytinu vegna málsins. Því
neitaði ráðuneytið en lét honum í té
frásögn þess af árásinni en synjaði
um frekari gögn á grundvelli þess
að um væri að ræða vinnuskjöl sem
væru undanþegin aðgangi almenn-
ings. Málinu var í kjölfarið skotið til
úrskurðarnefndarinnar.
Í niðurstöðu nefndarinnar segir
að frumskilyrði fyrir því að skjal
falli undir undanþágu sem gildi um
vinnuskjal, sé sú að það sé vinnu-
skjal í eðli sínu, en undanþágan
fjalli einungis um gögn í máli þar
sem tekin sé stjórnvaldsákvörðun.
Þurfti að
veita að-
gang að
hluta
skýrslunnar
YFIRSKRIFT skýrslu Hallgríms
Sigurðssonar, fyrrverandi yfir-
manns alþjóðaflugvallarins í Kabúl,
vegna árásarinnar sem gerð var á
íslenska friðargæsluliða í borginni
hinn 23. október sl., er „Trúnaðar-
mál. Eingöngu til innanhússnota
fyrir Friðargæslu Íslands og utan-
ríkisráðuneyti“. Sá hluti skýrslunn-
ar sem blaðamaður Morgunblaðs-
ins fékk afrit af heitir „Önnur
atriði“ og er lokakafli hennar. Þar
fjallar Hallgrímur einkum um um-
fjöllun fjölmiðla um málið. Skýrsl-
an er rituð 29. október 2004.
Hallgrímur gagnrýnir umfjöllun
í fjölmiðlum harðlega, segir veru-
lega mikið um „rangfærslur fjöl-
miðla gegn betri vitund, æsifrétta-
mennsku, skítkast og lágkúruhátt í
kjölfar þessa hörmungaratburðar“.
Að því hafi verið látið liggja að
hann hafi brotið reglur en hann viti
ekki til þess að nokkrar reglur hafi
verið brotnar. Ferðalög í einkaer-
indum hafi ekki verið bönnuð og
hann viti ekki til þess að þau hafi
verið bönnuð hjá herjunum [sem
starfa á Kabúl-flugvelli]. Þá hafi
enginn verið neyddur til fararinnar
og það sé alrangt að íslenskir frið-
argæsluliðar hafi verið látnir snú-
ast fyrir hann. Slíkt hefði aldrei
gerst.
Ekki rekið á eftir
Þá segir Hallgrímur að gagnrýni
á að friðargæsluliðarnir skyldu fara
af vettvangi og skilja eftir slasað
fólk, lýsi verulegri vanþekkingu.
Skyldu hans hafi fyrst og fremst
snúið að hans eigin mönnum. Ekki
hefði verið ljóst hvort árásin væri
yfirstaðin og ósprungnar sprengjur
verið á svæðinu. Þá hafi lögregla og
hermenn verið komin á staðinn til
að sinna slösuðum.
Um dvölina í teppaversluninni
segir Hallgrímur að því hafi verið
haldið fram að kaupin hafi tekið
alltof langan tíma og á eftir sér hafi
verið rekið fjórum sinnum. Hann
minnist ekki þess að athugasemd
hafi komið fram í þessa veru meðan
hann var ásamt fleirum í verslun-
inni. Ásgeir Þór Ásgeirsson hafi
stjórnað öryggisgæslunni og „hefði
hann einhvern tímann lýst því yfir
að ástandið væri ótryggt að sínu
mati eða að ástæða væri til brott-
farar þá hefði ég samstundis hlýtt
því“, segir í skýrslunni.
Hallgrímur tekur fram að honum
finnist allir Íslendingarnir sem
lentu í árásinni hafa staðið sig eins
og best verði á kosið og öryggis-
gæslu verið sinnt fumlaust og af
einstakri fagmennsku.
Skýrsla Hallgríms Sigurðssonar um árás á friðargæsluliða í Kabúl
Mikið um rangfærslur
í fjölmiðlaumfjöllun





   
 

  
  !"

 





! 
 "#
$#
%!
$# 
 #

#  # 
&  
# 
'
 (
# 


&  



   
   


  

   )  
(
#
*
+ , 
 
#
*