Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.03.1996, Blaðsíða 16

Má þar nefna Noreg, Bandaríkin (Oregon módelið), Holland,
Nýja- Sjáland og Svíþjóð.
Það, sem greinir þessi kerfi að, er m.a. skipulag og upp-
bygging heilbrigðisþjónustu og mismunandi siðfræðilegt gildis-
mal í viðkomandi landi. Kerfin eða leiðbeiningarnar eru annars
vegar ætluð fyrir stjómmálamenn til að stýra á kerfisbundinn hátt
takmörkuðu fé eða aðföngum (resources) með þjóðarhagsmuni
fyrir augum. Þeir hafa það hlutverk að skipta fjárveitingum milli
málaflokka (s.s. heilbrigðismála, menntamála og samgöngumála)
og þeir verða að byggja ákvarðanir sínar á upplýsingum um
heildarþörf (eftirspum) þjóðarinnar fyrir þjónustu. Hins vegar em
kerfin ætluð fyrir sljórnendur og heilbrigðisstarfsfólk til að for-
gangsraða klínískum verkefnum eftir mikilvægi, liyggð á þörf fyrir
þjónustu innan stofnunar. Þau gæta hagsmuna einstaklinga eða
smærri hópa og leitast við að uppfylla þarfir þeirra.
Hagsmunaárekstrar eru tíðir milli heilbrigðisstarfsmanna þegar
fjárveitingar eru annars vegar.
011 hafa þessi kerfi kosti og galla. Þau geta verið byggð á
listum yfir sjúklingahópa eða sjúkdóma raðað í flokka/forgang,
jafnvel byggð á kvótakerfi (Oregon modelið) eða byggð á
hugmyndafræði um mikilvægi grunnþjónustu og rökstuðningi.
Tilgangurinn er jafnan sá að bæta aðgang þeirra sem em þurfandi
fyrir þjónustu og dreifa takmörkuðum fjármunum réttlátar milli
einstaklinga.
Leiðbeiningar, sem virðast hafa hlotið nokkuð almenna
viðurkenningu:
1. Meiri þörf fyrir meðferð/umönnun er tekin fram yfir minni
þörf.
2. Lífsgæði vega jafnþungt og líkamlegar/heilsufarslegar þarfir.
3. Þegar talað er um sjúkdómsgreiningu/sjúkdómaílokk, sem er
í forgangi, er áll við allt, sem tilheyrir meðferð, umönnun,
endurhæfingu og forvörnum.
4. Reynt er að tryggja hagsmuni minnihlutahópa.
5. Mikilvægi hvatningar, upplýsinga og stuðnings til
sjálfshjálpar er viðurkennt.
6. Meðferð, sem skilar ekki árangri, á ekki að vera á
forgangslista.
7. Heilbrigðisþjónustu, sem á að veita skv. lögum, verður að
tryggja.
(Priorilies in Health Care: Ethics, economy, implementation, 1995:5.
Final report hy The Swedish Parliamentary Priorities Commission)
Með öðrum orðum, lífshættulegir sjúkdómar og sjúkdómar, sem
geta leitt til örkumla eða dauða án meðferðar, eru yfirleitt settir
fram yfir allt annað (d. öndunarbilun). Næst koma alvarlegir
sjúkdómar, líknandi meðferð og umönnun/meðferð þeirra, sem
eru ósjállbjarga.
I kjölfarið koma forvarnir og endurhæfing. Síðan er meðferð/
umönnun sjúkdóma, sem ekki eru eins alvarlegir og skaðlegir (d.
gigt). Því næst eru tilfelli, sem eru á mörkum þess að geta talist
til sjúkdóma (d.hormónameðferð fyrir mjög lágvaxið fólk,
barnleysi). Síðast er gjarnan á listanum þörf fyrir þjónustu, sem
orsakast af öðru en sjúkdómum eða slysum.
ísland í dag
Af framansögðu er ljóst, að við íslendingar eigum mikið verk fyrir
höndum. í raun gengur heilbrigðisþjónustan á íslandi fyrir
vararafhlöðu, vegna þess að allir orkugjafar hafa verið nýttir. Ekki
hefur verið unnið nægilega markvisst að stefnumótun í
heilbrigðismálum. Það að hafa enga ákveðna stefnu, er
óviðunandi og getur verið dýrkeypt. Þar er nauðsynlegt að svara
spurningum á borð við, hver er skynsamleg skipting fjármuna
milli höfuðborgarsvæðis og landsbyggðar, milli sjúkrahúsanna í
Reykjavík og milli heilsugæslu og sjúkrahúsa, svo dæmi séu
tekin. Hvaða lögmál eiga að ráða, þegar takmörkuðu fjármagni er
skipl milli málaflokka í víðri eða þröngri merkingu? Eiga þeir
háværustu að hafa forgang eða þeir, sem eiga góða vini í
mikilvægum embættum eða þeir, sem eru ríkastir eða þeir, sem
eru best menntaðir? Fulltrúar þessara hópa standa almennt betur
að vígi hvað varðar aðgang að þjónustu, hvort sem okkur líkar
betur eða verr. Hvar liggja hagsmunir heildarinnar, hvaða áhrif á
almenningur að hafa á nýtingu fjármagns í heilbrigðisþjónustu?
Ef við hefðum aðstöðu og starfsfólk til að inna af hendi ákveðin
verk, en ekki opinberar fjárveitingar til þeirra, eigum við að bjóða
fólki að kaupa sér þá þjónustu gegn sérstakri aukagreiðslu? A
hinn bóginn má spyrja, hvort aðgangur að heilbrigðisþjónustu
skuli alltaf undir öllum kringumstæðum vera jafn. Fáar
þjóðfélagsaðstæður aðrar lúta þeim lögmálum, og er þá ef til vill
barnaskapur að ætla, að við getum búið við fullkominn jöfnuð í
heilbrigðisþjónustu?
Nefnd um forgangsröðun
Heilbrigðisráðherra hefur nýverið tilkynnt að nefnd verði skipuð,
sem fái það hlutverk að koma með tillögu að leiðbeiningum um
forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu á Islandi. Auk stjórnmála-
manna mun hún verða skipuð fulltrúum hjúkrunarfræðinga,
lækna og siðfræðinga. Ákvörðun ráðherra er mikið fagnaðarefni.
Stjórnmálamenn, sem fara í nefnd um forgangsröðun, hafa
aðgang að heilbrigðisnefndum sinna flokka og hafa allan þann
aðgang að fagfólki, sem þeir kjósa. I þessum nefndum er kjörinn
vettvangur til að vinna að stefnumótun um forgangsröðun í
samvinnu við fagfólk. Heilbrigðisnefnd Alþingis verður síðan að
samræma hugmyndir þingílokksnefndanna að svo miklu leyti,
sem æskilegt getur talist og hún hefur þekkingu til. Síðan tekur
fagfólkið við og útfærir hugmyndir þingsins innan gefins
fjárlagaramma, þar sem klínísk þekking og reynsla verða höfð að
leiðarljósi.
Samantekt
Víða í hinum vestræna heimi hefur forgangsröðun innan
heilbrigðisþjónustunnar verið tekin upp. Orsökin er sú, að
eftirspurn er meiri en framboð á þjónustu. Tilgangurinn er fyrst
og fremst að bæta aðgang þeirra, sem eru þurfandi, og dreifa
takmörkuðum fjármunum réttlátar milli einstaklinga í þörf. Komið
er að því, að íslendingar verða að gera upp hug sinn gagnvart
forgangsröðun. Heilbrigðisráðherra mun á næstunni skipa í nefnd
til að gera tillögur um forgangsröðun á íslandi, sem mun
væntanlega taka til starfa á næstunni. Viðhorf gagnvart forgangs-
röðun hafa að lduta byggst á fáfræði, því er öll umræða afar
nauðsynleg, en hún er undanfari þeirra viðhorfabreytinga, sem
þarf, til að unnt sé að taka ákvarðanir byggðar á faglegum rökum.
TÍMARIT HJÚKRUNARFRÆDINCA 1. tbl. 72. árg. 1996