Morgunblaðið - 28.07.1977, Blaðsíða 14

14
MORGUNBLAÐIÐ, FIMMTUDAGUR 28. JÚLl 1977
Ólafur Mixa, læknir:
Heilsugæzlustöðvar hafa verið
töluvert til umræðu að undan-
förnu, síðast ekki alls fyrir l'ingu
á ráðstefnu Sambands íslenzkra
sveitarfélaga um heilbrigðismál,
eftir því sem frétzt hefur. Sömu-
leiðís birti heilbrigðismálaráó-
herra grein hinn 26/3 s.l. í
Morgunblaðið um sama efni. Á
sinni tíð, einkum fyrir siðustu
borgarstjórnarkosningar, var ný
heilsugæzlustöðvarbyggihg í
Breiðholti mjög í brennidepli.
Síðan hefur miklu minna heyrzt
um það mál, og hafa margir spurt
töluvert útaf því arna, vitandi um
þátttöku um undirritaðs að undir-
búningi þeirra stöðvar. Þykir mér
þvi tilefni til að fjalla enn frekar
um það með tilliti til þróunar
heilsugæzlustöðvamála í Reykja-
vik, borgarbúum til fróðleiks.
Ný lög um heilbrigðisþjónustu
1973 leituðust við að beina
áherzlu heilbrigðisþjónustunnar
frekar í átt til heilsugæzlu (þ.e.
„Iæknisþjónustu utan sjúkra-
húsa“) frá stórstofnanalækning-
um. Komu þar fram skilgrein-
ingar og skipulagsfyrirmæli um
þau mál. Þótti mörgum það nokk-
ur tfðindi, að unnt ætti að vera að
lækna eítthvað að ráði utan
sjúkrahúsa. Lögin fitjuðu og upp
á þeim nýmælum að samræma
ýmis heilsugæzlustörf og stofna
til samstarfs þeirra stétta, sem að
þeim vinna nú á tvist og bast.
Þannig leituðust þau við að skil-
greina ögn almenna heilsugæzlu
og þá staði þar sem starfið ætti að
eiga sér staö í framtiðinni, heilsu-
gæzlustöðvar.
Um þær mundir var víða að
styrkjast verulega hreyfing, sem
beindist að áherzlu- og hugsana-
breytingum í heilbrigðisþjónustu
í átt til víðtækrar almennrar
heilsugæzlu, eflingar heimilis-
lækninga og útvikkunar heilsu-
gæzluhugmynda til félags- og um-
hverfismála. Þótti þessi hugar-
farsbreyting eðlileg, ekki aðeins
vegna hinna mannlegu og félags-
legu hliða þeirrar stefnu og nauð-
synjar á eflingu þessara þátta í
nútímaþjóðfélagi, heldur einnig
af hreinum fjárhagslegum sjónar-
miðum, þar sem loks virðast hafa
runnið upp fyrir mögum, að
heilsugæzla í fremstu víglinu
(,,frumheilsugæzla“) geti þegar
til lengdar lætur verið fjárhags-
lega hagkvæmari en dýrari lækn-
ingar á siðari kvillastigum. Beind-
ust lögin eitthvað í þessa átt, þótt
ekki hafi verið gengið nógu langt
í þeim efnum að margra dómi.
Skilgreiningum á heilsugæzlu-
stöðvum er þar t.d. í ýmsu vant.
Þannig er ekki gert ráð fyrir
neinni æfingameðferð eða við-
haldi endurhæfingar á stöðvum
eða sálfræðíþjónustu, svo dæmi
séu tekin.
En lögin gerðu fleira. Þau
gerðu ráð fyrir mjög ákveðinni
miðstýringu bæði fjármagns og
faglegrar ákvarðanatöku. Var því
sköpuð sú hætta í hinu ráðskunar-
glaða miðbáknsveldi samfélags
okkar, að allt frumkvæði í héraði,
allar sérþarfir og stefnumið, er
tillit vildu taka til aðstæðna á
hverjum stað, yrðu lítils metin.
Kom það enda á daginn, ekki sízt
að þvi er varðaði Reykjavík.
Á síðustu stigum umræðnanna
um frumvarpið skaut þingmaður
úr Reykjavík inn þeirri klausu að
strjálbýlið skyldi hafa algjöran
forgang um heilsugæzlustöðvar,
þ.e. að Reykjavík skyldi ekki
njóta þeirra fyrr en allt landið
væri þakið með þeim. Umræddur
þingmaður hlýtur að hafa verið
einn af fáum Reykvíkingum, sem
virtust fullkomlega glaðir yfir
þeirri aðstöðu, sem heimilislækn-
ingum í Reykjavík væri búin og
þeirri þjónustu, er þar var unnt
að veita.
Upphafið í Reykjavík.
Á þessum árum var skýrt og
ákveðið bent á það, hve vant væri
betri aðstöðu í Reykjavík, og hún
væri þar jafnvel orðin verri en
víða úti á landi. Heimilíslæknum
fækkaði, nánast engin nýliðun
átti sér stað í faginu og þúsundir
Reykvíkinga voru læknislausir og
eru raunar enn. Árið 1968 hafði
verið ákveðið í borgarstjórn að
reisa heilsugæzlustöð í Reykjavík.
Skyldi hún vera reynslustöð til að
byggja á starf i heilsugæzlustöðv-
um framtíðarinnar. Á næstu ár-
um var farið að taka með tölu-
verðri upphafningu um heilsu-
gæzlustöðvar („læknastöðvar"),
en oftast kom á daginn, að fæstir
vissu i raun, hvað í hugtakinu
fælist og oftast þeir minnst, sem
hæst höfðu. Að minnsta kosti töl-
uðu fæstir um sama hlut. Ofan-
greind lög um heilbrigðisþjón-
ustu gerðu þar töluverða bragar-
bót, sem dró þó lítið úr hinum
mismunandi hugmyndum, enda
sjálf nokkuð frá þvi að vera full-
komin.
1972 og 1973 var hafizt handa
um frumrannsókn, starfsátælun
og hönnun heilsugæzlustöðvar i
Breiðholti í Reykjavík. Var þá
tekið mið af almennri þróun
heimilislækninga og víðtækari
heilsugæzlu almennt í nágranna-
löndum. Var þá strax yfirlýst
stefna að færa ýmsar þjónustu-
greinar undir sama þak til þess að
stunda nútimaheilsugæzlu í víð-
asta skilningi þess hugtaks á sam-
ræmdan hátt í samstarfi heil-
brigðisstétta, eins og þegar er vik-
ið að. Ennfremur var þá strax
lögð áherzla á að færa heilsugæzl-
una burt frá miðstofnunum nær
neytendum í hverfum og gera þá
virkari þátttakendur, bæði í al-
mennri marksetningu heilsu-
verndar og i stjórnun. Með því
mætti auka almennan áhuga á því
mikla atriði, sem heilbrigði er
hverjum einstaklingi og eigin
ábyrgð hans í þeim málum, í stað
þess að njóta eingöngu föðurlegr-
ar alltumvefjandi umsjár fag-
báknsins að ofan með sínum fast-
skorðuðu boðum og hentugri fjar-
lægð. Nálægð neytandands við
starfsvettvanginn gerði allt starf-
ið persónulega, virkara, eðlilegra;
það yki reisn hans, drægi úr
undirlægjustöðu hans. Þeirri
skoðun er nú víða að vaxa fylgi að
helzt megi vænta árangurs í heil-
brigðisfræðslu og almennri
heilsugæzlu með því að gera neyt-
andann að fullgildum meðlimi
„heilsugæzluhópsins". Ef félags-
ástand og umhverfisaðstæður
teljast áhrifavaldar í heilbrigði og
vanheilsu — og við erum loks
farin að hneigjast til þeirrar skoð-
unar — þá er einungis slíkur hóp-
ur líklegur til aó geta haft þar
áfhrif. Það er jafnvel farið að tala
um þau skringilegu ósköp fullum
fetum, að líta beri á sjúkling sem
fullvaxta persónu. Bar þetta mjög
á góma á ráðstefnu ýmissa heims-
þekktra lærdómsmanna um fram-
tíð mannlífs á jörðu (The
Challenge of Life, Basel 1971),
þar sem t.d. kaþólski fræðimaður-
inn Bökcel sagði: ..... 1 dag er
það helzta grundvallarmynstur
mannlegrar hegðunar, að sérhver
tekur ákvarðanir um eigin mál-
efni“. Slík sjónarmið hefur jafn-
vel rekið á okkar fjörur, t.d. með
forseta Evrópudeildar Alþjóða-
heilbrigðisstofnunarinnar, Dr. H.
Mahler, eins og borgarlæknir hef-
ur bent á í blaðagrein og undir-
strikað, að heilbrigðismál geti
ekki lengur færzt í svo vaxandi
(nærmiliöarbejde uppá skandi-
navisku) og telja það til bóta.
Einskis i þessa veru er auðvitað
gefið i lögum um heilbrigðisþjón-
ustu, né því miður hefur almenn
umræða spunnizt um svo veiga-
mikil atriði. Hinsvegar heyrist af
einu nefndaráliti frá ráðstefnu
sveitastjórnarmanna: „Fram
komu raddir um, að óeðlilegt væri
að starfsmenn heilsugæzlustöðva
hefðu eins mikil ítök um stjórn
þeirra og gert er ráð fyrir í lögum.
Ekki voru allir sammála þessu
atriði“. Ekki er von, að traust á
neytendum sé mikið þegar starfs-
menn stöðva, þeir sem inna hið
eiginlega starf af hendi, njóta
ekki einu sinni meira álits eða
tillöguréttar hjá sumum „rödd-
þjónustulög gera og þrýst er í
gegn i nokkru skyndi, skuli ekki
reynast fullkomin frekar en önn-
ur mannanna verk. En þá fyrst
eru lög sem slík ekki sem skyldi,
ef þau eru notuð sem afgerandi
lokavísdómur um vissan mála-
flokk, sem þar með sé tekinn út af
dagskrá almennrar umræðu. Ef
einhver ætli sér eftir það að
trufla friðinn, brydda upp á þeim
atriðum þessa málaflokks, sem
ekki stæðust reynslu, er vitnað í
lögin og sagt: þau hafa talað. Mál-
ið útrætt.
Umrædd lög virðast mér að
töluverðu leiti hafa hlotið þessi
örlög sparihattarins, að minnsta
kosti þegar hentað hefur því mið-
stjórnarvaldi, sem svo mjög dró
U m heilsu-
gæzlustöðvar
í Rey ki av ík
mæli yfir til umsjár fagvalds-
mennskunnar, heldur beri að
hvetja allt fólk til að láta eigið
heilsufar meira til sín taka í með
meiri sjálfsábyrgð og áhuga. En
þetta felur auðvitað líka i sér, að
hið skólaða starfsfólk stígur niður
úr hátimbruðum turnum sínum
og lætur neytendum eftir ein-
hverja ábyrgð og einhvern þátt-
tökumöguleika, „ .. .fræöir þá um
kvilla sína, svo að þeir geti hjálp-
að til.en séu ekki með-
höndlaðir eing og „fávitar"
(,,idiots“: Margareth Mead, hinn
frægi mannfræðingur. Tilvitnan-
ir frá ofangreindri ráðstefnu).
Maó á hvolfi.
Það þykir líka orðið allgróft nú
til dags að rífa neytendur út úr
nánasta umhverfi sínu til að
„lækna“ þá, en heillavænlegra að
stunda almennt heilsugæzlustarf
sem næst þessu umhverfi með
sem minnstu raski á högum og
daglegu samlífi þar, og helzt að
bæta það. Þetta lætur kannske í!
eyrum einhverra eins og kenning-
ar Maos formanns um skæruhern-
að, settar á hvolf, en þar leggur
h^nn áherzlu á mikilvægi þess, að
sl^æruhernaður hrærist, syndi, í
baráttusamfélaginu eins og
fiskurinn syndir í sjónum, — sjór-
inn sé samfélagið. Og maóistar
sigruðu altént með slíkum hug-
myndum í Viet Nam. Það skyldi
þó aldrei vera, að slíkt svaml í
samfélagssænum á sviði heilsu-
gæzlu sé ekki áhrifaminna en B;
52 sprengjuþotur læknisfræðinn-!
ar hafa reynzt hingað til?
Félagsráðgjafar tala mikið um
þessar mundir um starf sitt í sem
mestri nánd við hið eðlilega um-
hverfi skjólstæðinganna
Leiðrétting
um“. Væri fróðlegt að frétta hvað-
an þær stjórnglöðu raddir hafa
ómað.
Á öllum undirbúningsstigum
Breiðholtsstöðvarinnar voru full-
trúar þeirra heilbrigðisstétta, er
aðild myndu eiga að hópstarfi
stöðvarinnar, tilkvaddir til álits-
gerðar. Fyrrihluta árs 1974 lá
fyrir ákveðin lýsing og skilgrein-
ing um þá heilsugæzluþjónustu er
veita ætti á stöðinni, hvernig það
starf skyldi vinna í smærri atrið-
um („program"). Hefur sú starfs-
lýsing verið endurskoðuð síðan
eftir nýrri upplýsingum án þess
að taka verulegum breytingum.
Það er því hreinlega rangt með
farið i greinargerð heilbrigðis-
málaráðherra í Morgunblaðinu
26.3. sl. að „frumhönnun“ eigi sér
stað nú fyrir stöð i Breiðholti.
Nákvæm starfslýsing var þegar til
1974 og ráóherra og hans ráðgjöf-
um fullkunnugt um hana.
Herra Staðall
kemur til sögunnar.
I þessum undirbúningi var höfð
hliðsjón af hinum nýju lögum um
heilbrigðisþjónustu, þótt gengið
væri i nokkrum atriðum lengra
þar sem þeim var ábótavant (t.d.
gert ráð fyrir töluverðri æfinga-
meðferð, viðhaldi endurhæfingar,
sálfræðiþjónustu o.fl.). Auk þess
var gert ráð fyrir kennsluaðstöðu,
helzt til samkennslu ýmissa heil-
brigðisstétta.
Það er ekkert tiltökumál, þótt
lög sem gera ráð fyrir svo ákveðn-
um breytingum á rikjandi ástandi í
einsog hin nýju heilbrigðis-1
til sin máttinn og dýrðina í heil-
brigðismálum með þeim.
Nokkru síðar komu auk þess til
skjalanna leiðbeiningar um hönn-
un heilsugæzlustöðva, ítarlegt
plagg og virðingarvert, en nokkuð
þungmelt þeim, sem ætluðu sér
að vinna algjörlega eftir því. Öll
meginvinnan við starfslýsingu
Breiðholtsstöðvarinnar hafði þá
þegar verið innt af hendi og
reynzt i meginatriðum i þeim
anda, sem leiðbeiningarnar leit-
ast við að ná fram.
Enn er samt ekki til nákvæm
stöðlun á heilsugæzlu og mun
aldrei verða. Hún hlýtur að vera
breytileg og markast af mismun-
andi þörfum og áherzlum undir
hinum mismunandi samfélags-
kringumstæðum. Nú gera ofan-
greindar leiðbeiningar ráð fyrir
þvi, að við undirbúning heilsu-
gæzlustöðva skuli fyrst gera út-
tekt á þörfum, staðháttum og út-
frá þvi lýsingu á starfseminni.
Fyrst eftir slíka athugun skuli
hyggja að húsnæðisþörf og „sér-
hanna“. Hinsvegar er nú ráðu-
neytið búið að staðla allt húsnæð-
ið til almennrar heilsugæzlu og
þar með auðvitað búa henni
ákveðinn óumbreytileika. Ekki á
að taka tillit til sérþarfa ef
strangt er túlkaó. Einstakir staðl-
ar eru þar teknir frá Norðurlönd-
um og Englandi. Norðurlönd —
ekki sízt Sviþjóð — hafa i heilsu-
gæzlu einkum verið áberandi
fyrir fjarveru sína frá þeim meg-
in straumum sem nú renna í
heimilislækningum og frum-
heilsugæzlu; og frá Englandi ber-
ast helzt þau tíðindi, eftir nokk-
urra ára reynslu í starfi á heilsu-
gæzlustöðvum, að einkum hái
starfseminni fyrirhyggjuleysi
varðandi húsrými og aðstöðu, sem
hafi búið starfinu of þröngan
stakk. Einhverju I þessum dúr
virðist eiga að dengja yfir okkur
nú.
Fólk og fiskur.
Ég er viss um að félagsfræðing-
um, hjúkrunarfræðingum, sér-
fróðum læknum og ekki sízt
sjúkraskrár- og skrifstofu fólki
því, sem leitað var til varðandi
hönnun Breiðholtsstöðvarinnar,
þætti að minnsta kosti lítill feng-
ur að ýmsum atriðum þeirra for-
senda sem liggja til grundvallar
stöðlun heilsugæzlustöðva af
hálfu ráðuneytisins. Yfirlýsingar
eins og þær i greinargerð‘heil-
brigðisráðherra, að fyrir ákveð-
inn fólksfjölda þurfi ákveðinn
fermetrafjölda af húsnæði, svo
sem 1000 fm. fyrir sex lækna, tvo