Læknablaðið - 15.06.2003, Blaðsíða 12

RITST JÓRNARGREINAR
og á ákveðnum stað og sé ekkert að gert vaxa krabba-
meinsfrumurnar með tímanum útúr upprunaum-
hverfi sínu og inn í nærliggjandi vefi, það er að segja
með ífarandi vexti. Það styður frekar þessa skoðun að
við meinafræðilega greiningu ífarandi krabbameins í
brjósti finnast oft jafnframt staðir með setkrabba-
meini. Öðru gegnir um LCIS, sem menn vita strangt
tiltekið ekki hvort er forstig krabbameina, en hitt er
vitað að LCIS er ákveðið merki sem gerir okkur kleift
að þekkja konur sem eru í aukinni áhættu að fá ífar-
andi brjóstakrabbamein síðar meir. Þessi aukna
brjóstakrabbameinsáhætta getur verið allt að sex
sinnum meiri en hjá öðrum konum og áhættutíminn
getur varað lengur en 20 ár. LCIS vaknar venjulega á
mörgum stöðum í brjóstinu og er oft í báðum brjóst-
um. Það hefur því verið erfitt að komast að almennu
samkomulagi um meðferðarleið og valkostirnir verið
frá því að skoða konuna oft og gera þéttar bijósta-
myndatökur eftir að vefjagreining er fengin og bíða
þannig átekta, gefa tamoxifen meðferð, nema bæði
brjóstin brott í forvarnarskyni, einkum þegar aðrir
áhættuþættir brjóstakrabbameina eru til staðar og
enn er verið að gera meðferðartilraunir (5).
En aftur að grein þeirra Fishers og Welchs (2),
gera þeir, þar sem talað er um sýndarsjúkdóma, þenn-
an greinarmun á setkrabbameinum í brjósti? Nei,
þeir tala um að 40% kvenna geti haft setkrabbamein
í pípu (ductal carcinoma in situ) sem er ekki rétt haft
eftir dönsku rannsókninni sem þeir vitna til (3), þar
eru tekin saman öll setkrabbamein bæði í pípu og
bleðli. Þegar Fisher og Welch birta umrædda grein
sína árið 1999 hefur verið vitað í meira en áratug að
setkrabbamein í pípum (DCIS) í brjósti er byrjun á
algengasta krabbameini kvenna og gegn því hefur
verið rekin harðfylgin meðferð.
í rökræðunum um setkrabbamein í brjósti hefur
því verið haldið fram að einhver hluti þeirra sé yfir-
meðhöndlaður en jafnframt er ljóst að þekkingu
skortir til að greina milli þeirra setkrabbameina sem
hafa slæmar eða bestu horfur. Það er ólíklegt að fram
komi frekari rannsóknir á náttúrulegum gangi set-
krabbameina í brjósti því krabbameinsáhættan sem
fylgir þeim er svo mikil að læknar verða að bregðast
við þeim. Vegna siðfræðilegra sjónarmiða er óhugs-
andi að fylgjast með gangi og þróun setkrabbameina
í brjósti og hafast ekki að. Þetta er nátengt siðfræði-
legum álitamálum varðandi kembileit að brjósta-
krabbameinum sem fjallað hefur verið um áður hér í
blaðinu (6), það hættir að vera siðvit í því að endur-
taka og endurbæta sumar rannsóknir. I framtíðinni
munu sjálfsagt birtast fleiri rannsóknir á meðferð við
þessunr krabbameinum þar sem gagnsemi og árangur
af eldri meðferð verða borin saman við nýjungar og
þar sem hindranirnar og helstu aðferðafræðilegu erf-
iðleikarnir munu tengjast því hvort hægt verður að
blinda rannsakendur og sjúklinga því ákjósanlegasta
meðferðin í framtíðinni gæti reynst margþætt og sam-
hæfð skurðaðgerð, geisla- og lyfjameðferð.
Heimildir
1. Hjörleifsson S. Ýmsar afleiðingar þekkingar. Læknablaðið
2003; 89: 379-80.
2. Fisher ES, Welch HG. Avoiding the unintended consequences
of growth in medical care. How might more be worse? JAMA
1999; 281:446-53.
3. Nielsen M, Thomsen JL, Primdahl S, Dyreborg U, Andersen
JA. Breast cancer and atypia among young and middle-aged
women: A study of 110 medicolegal autopsies. Br J Cancer
1987; 56: 814-9.
4. Willet WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner BA, Henne-
kens CH, Speizer FE. Moderate alcohol consumtion and risk
of breast cancer. N Eng J Med 1987; 316:1174-80.
5. www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/treatment/breast/health
professional/
6. Rafnsson V. Kembileit að krabbameini í brjósti með mynda-
töku. Læknablaðið 2003; 89: 99-100.
i iivuuuit.
1. Dahlöf B. devereux RB, Kjedlsen et al. cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study(LIFE):
A randomised trial against atanolol. Lancet 2002:359:995-1003
Cozaar
MSD
TÖFLUR; C 09 C A 01
Virkt innihaldsefni: Losartanum INN, kalíumsalt, 12,5 mg, 50 mg eÖa 100 mg.
Ábendingar: Háþrýstingur. Hjartabilun þegar meðferö með ACE hemlum er ekki lengur talin henta. Ekki er mælt með aö skipta yfir í meöferö meö Cozaar ef hjartasjúklingar eru í jafnvægi á ACE hemlum.
Skammtar og lyfjagjöf:
SkammtastœrOir handa fullorOnum:
Háþrýstingur: Venjulegur upphafs- og viöhaldsskammtur fyrir flesta sjúklinga er 50 mg einu sinni á dag. Hámarksblóðþrýstingslækkandi áhrif lyfsins nást 3-6 vikum cftir að meÖferÖ er hafin. Hjá sumum sjúklingum
næst aukinn árangur mcö því aö auka skammtinn í 100 mg einu sinni á dag. Hjá sjúklingum mcö minnkaö blóörúmmál (t.d. þeim sem fá stóra skammta af þvagræsilyfjum) skal fhuga aö hafa upphafsskammtinn 25
mg einu sinni á dag (sjá VamaÖarorÖ og varúöarreglur). Ekki er þörf á aö breyta upphafsskammti aldraöra sjúklinga eöa sjúklinga meö skerta nýmastarfsemi, þ.m.t. sjúklinga sem fá kviö- eöa blóðskilun, en gefa
sjúklingum með sögu um skerta lifrarstarfscmi lægri upphafsskammt (sjá Vamaöarorð og varúöarreglur). LyfiÖ má gefa með öðmm háþrýstingslyfjum.
Hjartabilun: Upphafsskammtur lyfsins hjá sjúklingum meö hjartabilun er 12,5 mg einu sinni á dag. Skammtinn ætti aö auka vikulega (t.d. 12,5 mg á dag, 25 mg á dag, 50 mg á dag) upp í hinn venjulega viðhaldsskammt
sem er 50 mg einu sinni á dag, háö þoli sjúklingsins. Lósartan er venjulega gcfiö samhliöa þvagræsilyfjum og dígitalis. SkammtastarOir handa börnum: LyfiÖ er ekki ætlaö börnum.
LyfiÖ má gefa meö eða án matar. Frábendingar: Ofnæmi fyrir innihaldsefnum lyfsins. Varnaöarorö og varúöarreglur: Ofnæmi. Ofsabjúgur (sjá Aukavcrkanir). Lágþrýstingur og truflun ájóna- og vökvajafnvœgi
Hjá sjúklingum mcð minnkaö blóörúmmál (þ.e. þeir scm meðhöndlaöir eru meö stórum skömmtum af þvagræsilyfjum) geta einkenni um lágþrýsting komiö fyrir. Þcnnan vökvaskort á aö leiörétta fyrir gjöf lyfsins
eÖa nota lægri upphafsskammt af því (sjá Skammtastæröir handa fullorðnum). Skert lifrarstarfscmi: Þar scm marktækt hærri blóðþéttni lósartans hefur komiÖ fram í hjá sjúklingum með skorpulifur, skal íhuga aÖ gefa
sjúklingum sem hafa haft skerta lifrarstarfscmi minni skammta af lósartani (sjá Skammtar og Lyfjahvörf). Skert nýmastarfsemi: Sem afleiðing af hömlun rcnín-angíótensín kerfisins, hafa breytingar á nýmastarfsemi,
þ.m.t. nýmabilun, sést hjá næmum cinstaklingum; þessar breytingar á nýmastarfsemi gcta gcngið til baka ef meðferÖ er hætt. Önnur lyf sem hafa áhrif á renín-angíótensín kerfiö geta aukið þvagefni og kreatínín í
sermi hjá sjúklingum meö þrengsli í báðum nýmaslagæöum eöa hafa eitt nýra og þrengsli í nýmaslagæöinni til þess. Svipuð áhrif hafa sést hjá losartani; þessar breytingar á nýmastarfsemi geta gengiö til baka, ef
meðferð er hætt. Millivcrkunir: Ekki þckktar. Meðganga og brjóstagjöf: Cozaar á ekki aÖ nota á mcðgöngu og kona meÖ bam á brjósti á ekki að nota Cozaar. Aukaverkanir: LyfiÖ þolist almennt vel. Almennt hafa
aukaverkanir veriÖ vægar og tímabundnar og hafa ekki orÖiÖ til þess aÖ hætta hafi þurft meÖferÖ. HeildartíÖni aukaverkana sem sést hafa eftir notkun lyfsins hafa veriÖ sambærilegar viö lyfleysu.
í kllnískum samanburöarrannsóknum á háþrýstingi var svimi eina aukaverkunin sem skráÖ var scm lyfjatengd aukaverkun, sem hafði hærri tíðni en þegar lyfleysa var notuð, hjá t 1% sjúklinga sem fengu lósartan.
Auk þess hafa skammtaháÖ áhrif á stöðutcngdan blóðþrýsting komiÖ fram hjá < 1% sjúklinga. Útbrot áttu sér stað í sjaldgæfum tilvikum, en tíÖni þcirra í klínískum samanburöarrannsóknum var lægri en þegar lyfleysa
var gefin. í þessum tvíblindu klínísku samanburðarrannsóknum á háþrýstingi, komu eftirfarandi aukaverkanir fram í tengslum viö gjöf lyfsins hjá £ 1% sjúklinga, án tillits til annarra lyfja. TíÖni þessara aukaverkana
var yfirleitt svipuð og þcgar lyfleysa var notuð. Almennar: Kviöverkir, máttleysi/þreyta, brjóstvcrkur, bjúgur/þroti. Hjarta- og aOakerfi: Hjartsláttarónot, hraötaktur. Meltingarfari: NiÖurgangur, meltingartruflanir,
ógleði. StoOkeift: Bakvcrkir, vöðvakrampar. TaugakerfilgeOran einkenni: Svimi, höfuöverkur, svefnlcysi. Ondunarfari: Hósti, nefstífla, hálsbólga, kvillar í cnnis- og kinnholum (sinus disorder), sýking f efri loftvegum.
LyfiÖ hefur almennt veriÖ vcl þolað í klínískum rannsóknum á hjartabilun. Aukaverkanir voru þær sem viÖ var aÖ búast hjá þessum sjúklingahópi. Algengustu aukaverkanimar tengdar töku lyfsins voru svimi og
lágþrýstingur. Eftirfarandi aukavcrkanir hafa einnig sést eftir almenna notkun lyfsins: Ofnami: BráÖaofnæmi, ofsabjúgur þ.á m. þroti í barkakýli og raddböndum sem lokar öndunarveginum og/eða þroti í andliti,
vörum, koki og/eöa tungu, hafa f sjaldgæfum tilvikum sést hjá sjúklingum á lósartan meöferö. Sumir þcssarra sjúklinga hafa áöur fengiö ofsabjúg af völdum annarra lyfja, þ.á m. ACE hemla. Æðabólga hefur sjaldan
sést, þar með talið purpuralfki scm svipar bæöi til purpuralíkis Henochs og Schönleins, mcÖ kviöverkjum, maga- og gamablæðingum. liðverkjum og nýmabólgu. Meltingarfari: Lifrarbólga (sjaldgæO, tmflanir á
lifrarstarfsemi. BlóO: BlóÖlcysi. StoOkerfi: Vöðvavcrkir. TaugakerfilgeOran einkenni: Mígreni. Öndunarfari: Hósti. HúO: Ofsakláði, kláöi. Breytingar á blóOgildum: í klínískum samanburöarrannsóknum á háþrýstingi
komu klínískt mikilvægar brcytingar í sjaldgæfum tilvikum fram á stööluöum rannsóknagildum í tengslum gjöf lósartans. Hækkaö kalíum í blóði (>5,5 mmól/1 (ca 1,5%)); væg hækkun á lifrarensímum kom sjaldan
fyrir, og gekk venjulega til baka cf mcöfcrö var hætt. Afgreiösla: LyfseÖilsskylda. Greiösluþátttaka: B. Pakkningar og verö (apríl, 2002): Töflur 12,5 mg: 28 stk 2459 kr. Töflur 50 mg: 28 stk. 3825 kr. 98 stk.
11160 kr. Upphafspakkning 12,5 mg og 50 mg: 35 stk. 3825 kr. Töflur 100 mg: 28 stk. 5790 kr, 98 stk. 17176 kr. Handhafí markaösleyfis: Merck Sharp & Dohme B.V., Haarlem, Holland. Umboösaöili á Islandi:
Farmasíaehf, SÍÖumúla 32, 108 Reykjavík.
Uppbygging LIFE rannsóknurinnar:
Framsækin, fjölstöðva, tvíblind, samanburöarannsókn, þar sem sjúklingar með háþrýsting (höföu vcriö í mcöfcrö cöa ekki) og stækkaðan vinstri slegil metiö út frá EKG voru slembivalin í tvo hópa og fengu lósartan
eöa atonólól í minnst 4 ár. McginmarkmiÖ: AÖ bcra saman langtíma verkun af lasartani og atanólóli m.t.t. áfalla og dauöa (dauöa af völdum hjarta- eöa æðasjúkdóma, hjarta- eöa heilaáföll). Þátttakendur voru 9193
menn og konur á aldrinum 55 - 80 ára.
484 Læknablaðið 2003/89