Læknablaðið - 01.03.2014, Blaðsíða 63

LÆKNAblaðið 2014/100 191
l Y F J a S P U R n i n G i n
Maður með geðklofa og geðhvarfasýki og
á flókinni geðlyfjameðferð var lagður inn
á sjúkrahús með hita og grun um lungna-
bólgu. Við nánari rannsókn kom í ljós að
hann var með hvítkornafæð og daufkyrn-
ingafæð (neutropeníu), með heildarfjölda
hvítra blóðkorna 0,2x109/L og 0,0x109/L af
daufkyrningum. Hann var talinn þurfa
á varnareinangrun að halda. Jafnframt
var hafin meðferð með fílgrastími en það
getur aukið fjölda daufkyrninga marktækt
á skömmum tíma.
Hann var á eftirtöldum geðlyfjum við
innlögn: klózapíni, lamotrigíni, ólanzapini
og zópíklóni.
Í kjölfarið var öll geðlyfjameðferð
stöðvuð tímabundið vegna gruns um
aukaverkun. Eftir nokkra daga án geð-
lyfja var sjúklingurinn orðinn órólegur og
erfiðlega gekk að halda honum í varnar-
einangrun. Talið var nauðsynlegt að hefja
aftur meðferð með geðlyfjum. Stungið
hafði verið upp á því að hefja meðferð með
geðrofslyfinu amísúlpríði (Solian®) en það
var ekki talið óhætt þar sem daufkyrn-
ingafæð er skráð aukaverkun þessa lyfs.
Geðlæknir leitaði til miðstöðvar lyfja-
upplýsingar og spurði hvaða lyf við
geðklofa annars vegar og geðhvarfasýki
hins vegar væru síst líkleg til að valda
hvítkorna- og daufkyrningafæð.
Farið var yfir lyfjameðferð sjúklingsins
og lyfjabreytingar aftur í tímann til að
reyna að leiða líkur að því hvort og þá
hvaða lyf væru líklegust til að valda þessu
ástandi. Í ljós kom að miklar breytingar
höfðu verið gerðar nýlega á geðlyfjameð-
ferðinni.
Rúmum tveimur mánuðum áður hafði
sjúklingur verið á eftirfarandi lyfjum:
risperídón 4 mg tvisvar á dag, ólanzapín
10 mg tvisvar á dag, klózapín 25 mg að
kvöldi, klórprómasín 100 mg á dag og
prómetasín 25 mg að kvöldi. Sú meðferð
skilaði ekki nægilega góðum árangri og
talin var þörf á breytingum. Á hálfum
mánuði var lyfjameðferð breytt talsvert.
Meðferð með risperídóni, klórprómasíni
og prómetasíni var hætt. Ólanzapín
skammtur var helmingaður í 10 mg einu
sinni á dag, klózapín skammtur aukinn
smám saman í 100 mg einu sinni á dag og
síðan í 300 mg á næstu fjórum vikum. Þá
var lamotrigíni 25 mg á dag bætt við með-
ferðina og stefnt að skammtaaukningu
smám saman í 200 mg á næstu fjórum
vikum.
Daufkyrningafæð og kyrningaleysi
(agranulocytosis) er skráð aukaverkun
margra geðlyfja. Leitað var í Vigibase,
aukaverkanagagnagrunni WHO, að fjölda
tilkynninga um daufkyrningafæð vegna
ólanzapíns, klózapíns, lamótrigíns og am-
ísúlpríðs. Í ljós kom að fjöldi tilkynninga
um daufkyrningafæð vegna klózapíns var
yfirgnæfandi miðað við hin lyfin, eða yfir
6000 tilkynningar á síðustu 20 árum, en
tilkynningar vegna flestra hinna lyfjanna
voru taldar í hundruðum á sama tímabili
og aðeins um 50 tilkynningar vegna
amísúlpríðs. Í þessu tilfelli hafði orðið
skammtaaukning á klózapíni undanfarnar
vikur eins og leiðbeiningar segja til um
og í samantekt um eiginleika þess lyfs
er varað sérstaklega við einkennum sem
gætu bent til daufkyrningafæðar. Varað er
við því að hefja aftur meðferð með klózap-
íni nema sannað sé að daufkyrningafæðin
stafi af öðrum orsökum en vegna lyfsins.
Í þessu tilfelli var því talið líklegt að
klózapín væri valdur að þessari alvarlegu
aukaverkun.
Geðhvarfalyfið litíum getur fjölgað
daufkyrningum í blóði og hefur verið
notað í þeim tilgangi, bæði eitt sér og með
klózapíni.1,2,3,4 Verkunarmátinn er ekki að
fullu þekktur en talinn tengjast hvítkorna-
vaxtarþætti (granulocyte-colony stimulating
factor, GM-CSF).1,3 Í þeim tilfellum sem
lýst er í heimildum hefur blóðþéttni
litíums verið >0,4 mmól/L en það er við
neðri meðferðarmörk.1-3 Tilfellum hefur
verið lýst þar sem unnt hefur verið að
halda áfram klózapínmeðferð þrátt fyrir
daufkyrningafæð með því að bæta litíum
við meðferðina.3,4 Slíkt getur verið kostur
í erfiðum tilfellum af geðklofa (refractory
schizophrenia).4
Í ljósi þessa var ákveðið að hefja með-
ferð með litíum í venjulegum skömmtum
og mæla blóðþéttni eftir 4-5 daga. Eftir
tvo daga var gildi daufkyrninga komið í
0,9x109/L og hvít blóðkorn orðin 2,8x109/L
og fljótlega var unnt að útskrifa sjúkling
úr varnareinangrun og til frekara mats á
geðlyfjameðferð.
Samantekt: Mælt var með því að hefja
meðferð með litíum tvisvar á dag og
og miða við að halda blóðþéttni >0,4
mmól/L. Jafnframt var í samráði við geð-
lækninn mælt með að hefja meðferð með
amísúlpríði í lágum skammti og fylgjast
náið með blóðhag.
Heimildir
1. Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley Prescribing
Guidelines in Psychiatry 11th ed. Wiley-Blackwell,
London 2012.
2. Palominao A, Kukoyi O, Xiong G. Leukocytosis after
lithium and clozapine combination therapy. Ann Clin
Psychiatry 2010; 22: 205-6.
3. Whiskey E, Taylor D. Restarting clozapine after neutro-
penia: evaluating the possibilities and practicalities. CNS
Drugs 2007; 21: 25-35.
4. Esposito D, Rouillon F, Limosin F. Continuing clozapine
treatment despite neutropenia. Eur J Clin Pharmacol 2005;
60: 759-64.
Litíum og daufkyrningafæð
Elín i. Jacobsen
lyfjafræðingur, verkefnastjóri
Miðstöðvar lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali.is
Einar S. björnsson
meltingarlæknir og formaður
lyfjanefndar Landspítala
einarsb@landspitali.is
Höfundar svara athugasemdum og spurningum
frá lesendum um lyfjatengd efni.
flútikasón +
nýr valkostur í meðferð astma
Fyrsta astmalyfið sem sameinar sterkan barkstera,
flútikasón1 og hraðvirkan β2 örva, formóteról2
formóteról
flutiform®
– Sterkur barksteri1 og hraðvirkur LABA2*
– Sýnilegur skammtateljari
– 3 styrkleikar
Ábending: Flutiform® er ætlað til reglulegrar meðferðar við astma þegar
notkun samsetts lyfs (innúðalyfs með barkstera og langvirkum β2 örva)
er viðeigandi3
Flutiform®50/5 og 125/5 fyrir fullorðna og unglinga (>12 ára), flutiform®
250/10 fyrir fullorðna (>18ára)
Heimildir: 1. Adams, N. P. et al. Copyright© 2010, The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. 2. Bodzenta-Lukaszyk, A. et al. Respiratory Medicine (2011) 105, 674-682 3. Samantekt á eiginleikum lyfs (spc) www.serlyfjaskra.is *LABA = formóteról
LD
11
40
20
1