Morgunblaðið - 30.05.1990, Page 31

MORGUNBLAÐIÐ MIÐVIKUDAGUR 30. MAÍ 1990
31
Um heimilislækn-
ingar í Reykjavík
eftir Hauk S.
Magnússon
Heimilislækningar í Reykjavík
hafa lengst af verið stundaðar af
sjálfstætt starfandi heimilislækn-
um. Þeir hafa lækningastofúr sínar
gjarnan nálægt miðbænum, þeim
gamla eða nýja. Skjólstæðingar
þeirra, sjúklingarnir, eru hins vegar
dreifðir um alla borg, þ.e. frá Graf-
arvogi og Breiðholti í austri og að
Seltjarnarnesi í vestri. Heilsuvernd-
inni (eftirlit með verðandi mæðrum
og ungbörnum) og heimahjúkmn
sinntu læknar og annað starfsfólk
Heilsuverndarstöðvar Reykj avíkur.
Er þessu raunar svo háttað enn að
verulegu leyti. — Þetta fyrirkomu-
lag hefur svo sem líklega boðið upp
á þolanlega þjónustu en þótt gallað.
Þannig er oft um langan veg að
leita læknis fyrir marga og jafn-
framt oft um langan veg og tíma-
frekt fyrir lækninn að vitja sjúkl-
inga sinna í heimahús. Ennfremur
þarf fólk, sem býr við þetta kerfi,
að leita á marga staði vegna sjúk-
dóma sinna og heilsuverndar. Hjúk-
runarfræðingar í heimahjúkrun
kvarta um að oft sé erfitt og taf-
samt að ná sambandi við heimilis-
lækna utan heilsugæslustöðva þeg-
ar ráðgast þarf við þá. — Vaxandi
hluti heimilislækninga hér í borg
hefur færst yfir á hendur sérfræð-
inga, einkum hin síðari ár.
Árið 1973 voru samþykkt ný lög
um heilbrigðisþjónustu, þar sem
gert er ráð fyrir, að frumheilsu-
gæslan (almennar lækningar,
heilsuvernd o.s.frv.) fari fram á
heilsugæslustöðvum. í dag, 17
árum síðar, hefur þetta fyrirkomu-
lag fyrir löngu sannað kosti sína,
einnig í Reykjavík enda þótt aðeins
þriðjungur Reykvíkinga njóti þjón-
ustunnar á þeim fimm heilsugæslu-
stöðvum, sem komið hefur verið á
fót samkvæmt lögunum. Kostir
heilsugæslustöðva eru m.a. þeir að
fólk fær alhliða læknisþjónustu á
einum stað, oftast í nágrenni við
heimili sitt, sem sparar bæði fé og
fyrirhöfn þegar leita þarf læknis.
Vitjanir lækna í heimahús verða
auðveldari og fljótlegri sem þýðir
að læknirinn getur vitjað mun fleiri
sjúklinga ef á þarf að halda. Starf
hjúkrunarfræðinga í heimahjúkrun
verður markvissara þar sem þeir
hafa nána samvinnu við lækni sjúkl-
ings. Ýmsir hafa ennfremur bent
á, að betur sé að lækningum staðið
faglega séð m.a. vegna betri að-
stöðu, aðstoðar og meiri faglegrar
örvunar.
Frá upphafi hefur verið töluverð
andstaða gegn heilsugæslustöðvum
hér í Reykjavík. Andstaða borgar-
yfirvalda hefur birst í tómlæti og
tregðu við að framfylgja lögunum
frá 1973 og heilbrigðisyfirvöld
(heilbrigðisráðuneytið) hafa lengst
af sýnt málinu helst til lítinn
áhuga. En við þetta bætist andstaða
starfandi sérfræðinga í Reykjavík
svo og ýmissa sjálfstætt starfandi
heimilislækna og jafnvel Læknafé-
lags Reykjavíkur. Ástæður fyrir
þessari andstöðu eða tómlæti yfir-
valda virðast vera þær, að þeim
hefur vaxið í augum kostnaðurinn,
einkum stofnkostnaður. Er þá ekki
verið að horfa á þann sparnað, sem
góð þjónusta heilsugæslustöðva
þýðir á öðrum sviðum, s.s. lækkun
kostnaðar við sérfræðiþjónustu og
minnkandi þörf fyrri sjúkrahús-
rými. Önnur ástæða fyrir andstöðu
við heilsugæslustöðvar gæti verið
sú, að þegar fyrir setningu laga um
heilsugæslustöðvar var heilsu-
verndin, þ.e. eftirlitið með verðandi
mæðrum og ungbarnaeftirlit, í all-
góðu horfi (Heilsuverndarstöðin við
Barónsstíg með sínum útibúum). —
Andstaða lækna gæti flokkast und-
ir „gæslu eigin hagsmuna“.
Vafasamar forsendur
I áróðrinum gegn heilsugæslu-
stöðvunum er vitnað til hins „gífur-
lega kostnaðar" við rekstur þeirra.
Ma vísa til greinar Árna Sigfússon-
ar í Morgunblaðinu 25. janúar sl.
Þar telur hann sig sýna fram á að
þjónusta heilsugæslustöðva sé dýr-
ari en þjónusta sérfræðinga. Fer
hann þar næsta gáleysislega með
tölur og framsetningin er villandi.
Nú er það svo að samanburður á
kostnaði við lækningar í heilsugæsl-
ustöð, hjá sjálfstætt starfandi heim-
ilislæknum og sérfræðingum er
flókið reikningsdæmi og erfitt er
að afla nauðsynlegra gagna. Ég hef
af þessum ástæðum valið að styðj-
ast við tölur Árna Sigfússonar í
téðri Morgunblaðsgrein hans svo
og tölur í grein Ólafs F. Magnússon-
ar læknis í Morgunblaðinu 3. febrú-
ar sl. Ennfremur styðst ég við upp-
lýsingar um leigukostnað verslun-
arhúsnæðis við Laugaveg og heilsu-
gæslustöðvanna við Asparfell og í
Árbæ.
Árni velur að bera saman kostn-
að hins opinbera af þessum lækn-
ingum, en gætir þess ekki að „duttl-
ungar“ stjórnvalda ráða sjúklinga-
gjaldi hverju sinni. Bera skal saman
sambærilega hluti, þ.e. heildar-
kostnað við komu sjúklings til sér-
fræðings eða heimilislæknis á
heilsugæslustöð. 1) Samkvæmt
Árna Sigfússyni er kostnaður hjá
sérfræðingi árið 1989 1.530 krónur
fyrir hveija komu. Auk þess greiðir
sjúklingurinn 597 krónur (meðaltal
ársins). Samtals eru þetta 2.127
krónur.
2) Kostnaður hjá heimilislækni
árið 1988 er samkvæmt sömu heim-
ild 1.960 krónur fyrir hverja komu,
en við bætist sjúklingagjald kr. 158
(meðaltal ársins). Samtals eru þetta
krónur 2.118. En fulltrúinn í Heil-
brigðisráði, Ámi Sigfússon, fær
þessar tölur út með ámælisverðum
útreikningum.
Sá sem hér stýrir penna starfar
á Heilsugæslustöð Hlíðasvæðis og
þekkir þar til. Samkvæmt tölum
Árna er húsnæðiskostnaður þar 8,6
milljónir árið 1988, eða um 45% af
rekstrarkostnaði. Getur þetta stað-
ist? Svarið er nei. Heilsugæslustöð
Hlíðarsvæðis er 404 fermetrar að
stærð og er þá húsnæðiskostnaður
samkvæmt niðurstöðum Árna
1.774 krónur fyrir hvern fermetra
á mánuði. Mánaðarleiga á verslun-
arhúsnæði við Laugaveg eða í Múla-
hverfí er nú á bilinu 344 til 426
krónur fyrir hvern fermetra. Húsa-
leiga í Heilsugæslustöðvunum við
Asparfell og í Árbæ er nú 400 til
450 krónur fyrir hvern fermetra á
mánuði. Séu þessar tölur lagðar til
gmndvallar (kr. 450/m2) verður
húsnæðiskostnaður Heilsugæslu-
stöðvar Hlíðasvæðis 181.00 á mán-
uði, eða kr. 2.181.600 á ári. Að
vísu bætist hér við ræsting, raf-
magn og hiti auk afskrifta af hús-
búnaði. Heilsugæslustöð Hlíða-
svæðis er hins vegar ætluð þremur
læknum en aðeins tveir starfa þar
Haukur S. Magnússon
„Eins og málum er nú
háttað í Reykjavík sýn-
ist skynsamlegast að
fjölga heilsugæslu-
stöðvum svo að þorri
Reykvíkinga eigi kost á
að njóta þjónustu
þeirra.“
og gerir þetta samanburð Árna
óhagstæðari en ella fyrir heilsu-
gæslustöðvar þar sem nýting hús-
næðis er um það bil 75%. — Hús-
næðiskostnaður ' stöðvanna við
Asparfell og í Árbæ er þá aðeins
um fjórðungur til þriðjungur þess
sem Árni gefur sér.
Þess verður einnig að geta, að í
kostnaðarsamanburði Árna Sigfús-
sonar er ekki tekið tillit til þess,
að u.þ.b. 2 klst. fara daglega í símt-
öl og ýmis viðvik. fyrir sjúklinga.
Þar sem heimahjúkmn er einnig
höfð með í þessum samanburði má
nefna að hún er býsna kostnaðar-
söm og gildir þá einu hvort hún er
rekin frá Heilsuverndarstöð Reykja-
víkur eða heilsugæslustöð. Þriðj-
ungur af virkum vinnudegi hjúk-
mnarfræðings getur farið í að sinna
aðeins einum sjúklingi. Að þessu
sögðu sést, að samanburður Árna
á heildarkostnaði við komu sjúkl-
ings til sérfræðings annars vegar
og til heimilislæknis á heilsugæslu-
stöð hinsvegar er óraunhæfur.
1) Húsnæðiskostnaður er allt of
hátt reiknaður.
2) Ekki er tekið tillit til vinnu
lækna á heilsugæslustöð við annað
en móttöku sjúklinga og vitjanir
(um 2 klst. daglega).
3) Ámi ber saman kostnað hins
opinbera af hveijum samskiptum,
Undraverð hæverska fréttamanns
eftir Þorgeir
Þorgeirsson
Laugardaginn 19. maí síðastlið-
inn birtist undraverð frétt á nokkuð
áberandi stað í Morgunblaðinu.
Fyrirsögnin var höfð fjórdálkur og
hljóðaði svo: „Ákæran stendur
ódæmd, segir Bragi Steinarsson um
dóm meirihluta hæstaréttar í máli
gegn Halli Magnússyni“. Það er
verið að segja frá niðurstöðu Hæst-
aréttar í máli ríkisvaldsins gegn
Halli Magnússyni blaðamanni, en
rétturinn hafði ógilt málið og sent
það til Braga saksóknara aftur
vegna rangs málatilbúnaðar af hans
hendi.
Ekki man ég til þess að hafa
áður heyrt nefndan „dóm meirihluta
Ilæstaréttar" einsog „dómur minni-
hluta réttarins" væri honum jafn-
gildur, enda málvenjan sú að kalla
niðurstöðu meirihluta réttarins dóm
en minnihlutaálitið sérackvæði.
Bragi Steinarsson ríkissaksókn-
ari veit líka vel að sératkvæði er
ekki dómur. Þó segir hann við DV
þennan sama dag: „Minnihluti
Hæstaréttar kvað upp efnisdóm."
Meðan 108. grein hegningarlag-
anna er enn í gildi leiði ég engar
getur að hvötunum á bakvið þessa
skipulögðu ruglandi. Vitna bara
orðrétt í Morgunblaðsfréttina þar-
sem stendur: „Að ósk setts ríkissak-
sóknara birtist sératkvæði minni-
hluta Hæstaréttar í máli ákæru-
valdsins gegn Halli Magnússyni í
heild hér á eftir.“
Og síðan er þetta sératkvæði birt
í heild. En dómurínn sjálfur, sem
vitaskuld er tímamótaáfangi hvað
varðar réttarstöðu blaðamanna-
stéttarinnar er hinsvegar látinn
óbirtur.
Ekki vil ég hafa neinar getgátur
um þessa hæversku blaðamannsins
við ákæruvaidið, en furðanleg er
hún.
Annars var þessi grein skrifuð
til að óska Hæstarétti innilega til
hamingju með dóminn í máli Halls
Magnússonar og þjóðinni allri til
lukku með Hæstarétt sinn. Þessi
dómur réttarins bindur enda á fyrir-
komulag sem lengi var hér á haft:
að saksóknaraembættið var nokk-
urskonar þjónustustofnun fyrir op-
inbera starfsmenn sem orðið höfðu
fyrir gagnrýni. Þeir gátu pantað
ákæru hjá saksóknaranum og síðan
lét sakadómur málið ganga einsog
vel smurða vél án þess ákærandinn
þyi-fti einusinni að rökstyðja mál
Þorgeir Þorgeirsson
„Saksóknaraembættið
var nokkurskonar þjón-
ustustofnun fyrir opin-
bera starfsmenn sem
orðið höfðu fyrir gagn-
* • IL
rým.
sitt, en Hæstiréttur var til skamms
tíma einsog hverönnur staðfesting-
arskrifstofa fyrir þessar aðgerðir
ríkisvaldsins til varnar starfsmönn-
um sínum hvenær sem þeir höfðu
orðið fyrir gagnrýni á skiljanlegu
mannamáli.
En nú hefur rétturinn semsé ris-
ið uppá afturfæturna og bundið
enda á þetta tímabil málfrelsishaf-
tanna því héðanífrá þurfa saksókn-
arar að rökstyðja ákærur sínar fyr-
ir sakadómi. Og þá getur hinn
ákærði fengið að veija sig, sem
áður var ógerningur.
Hitt er svo enn annað mál hvort
yfírleitt verður stætt á því að mál-
sækja blaðamenn og rithöfunda á
grundvelli 108. greinar hegningar-
laganna eftir þann úrskurð sem
Mannréttindanefnd Evrópu kvað
upp í kærumáli nr. 13778/1988
þann 14. mars síðastliðinn. En það
kemur í ljós þegar Bragi Steinars-
son, settur ríkissaksóknari, lætur
verða af því að leggja upp í aðra
dómstólagöngu með kærumál séra
Þóris Stephensens.
Fróðlegt verður að fylgjast með
því.
Höfundur er rithöfundur.
en.ekki heildarkostnað.
Ástæðan til að þetta er rakið er
sú, að Árni Sigfússon ætlast greini-
lega til að niðurstöður hans verði
hafðar til hliðsjónar við ákvarðana-
töku um heilbrigðisþjónustu í höf-
uðborginni. Mun raunhæfari sam-
anburð virðist mér vera að fínna í
grein Ólafs F. Magnússonar læknis,
sem áður er vitnað til. Ætla verður
að kostnaður hans sem sjálfstætt
starfandi heimilislæknis sé í reynd
svipaður og lækna í heilsugæslustöð
þar sem húsnæði, búnaður og að-
stoð er með líku sniði. Samkvæmt
niðurstöðum Ólafs kostar hver
koma sjúklings sjúkratryggingarn-
ar 830 krónur árið 1988, en við
bætistgjald sjúklings kr. 158 (með-
altal 1988), eða samtals 988 krón-
ur. Eins og áður segir er kostnaður
hjá sérfræðingi á árinu 1989 kr.
2.127 eða meira en tvöfalt meiri
en hjá heimilislækni.
Heimilislæknum er það meira
virði en íburðarmikið húsnæði, að
hafa heilsugæslustöð vel búna tækj-
um og gott og ánægt starfsfólk.
Ekkert mælir gegn því að reka
heilsugæslustöðvar í sæmilegu
leiguhúsnæði í stað þess að byggja
rándýr hús yfir þær.
Endurreisn heimilislækninga
Almennar lækningar voru í mik-
illi lægð víða um lönd á 6. og 7.
áratugnum. Ástæðurnar voru
margar en benda má á vaxandi
sérhæfingu lækna. Lengst mun þró-
unin hafa gengið í Svíþjóð og
Bandaríkjunum. Smám saman varð
mönnum ijóst, að betur færi á því,
að einhver einn læknir hefði heildar-
sýn yfír heilsufarsleg vandamál
fólks, þekkti það og aðstæður þess
og til hans gæti það snúið sér þeg-
ar sjúkdómar steðja að. Heimilis-
lækningar hófust til vegs á ný vest-
an hafs, í Kanada og Bandaríkjun-
um og síðar í Evrópu, meðal ann-
ars á Norðurlöndum. Smám saman
þróaðist viss hugmyndafræði.
Helstu þættir hennar eru að heilsu-
gæsluþjónusta sé svæðisbundin
þannig að heilsugæslustöðvar og
heimilislæknar séu í nálægð skjól-
stæðinganna. Þjónustan sé aðgeng-
ileg og persónuleg og fólk geti haft
sinn eigin lækni og skipt um og
fengið sér annan ef því býður svo
við að horfa. Þjónustan sé samfelld,
þannig að sami læknir sinni sjúkl-
ingum frá ári til árs. Hún á að
vera alhliða, en að sjálfsögðu vísar
heimilislæknir sjúklingum sínum til
sérfræðings eða leggur þá inn á
sjúkrahús þegar tilefni er til.
Einhvern veginn hefur sú mein-
loka gripið um sig að heimilislækn-
ingar framkvæmdar á heilsugæslu-
stöðvum þýði „miðstýringu, ófrelsi
og kúgun“. Þetta er fjarri sanni.
Það er ekki ætlunin að kúga neinn
til þess að leita á heilsugæslustöðv-
ar. Hugmyndin er fremur sú, að
allir eigi greiðan aðgang að slíkri
læknastöð þar sem tekið er á málum
á heildrænan hátt. Menn ættu að
geta valið um nokkra lækna, að
minnsta kosti hér í þéttbýlinu.
Reynslan hefur verið sú að oftast
hefur verið um örfáa lækna að
velja hjá Sjúkrasamlagi Reykjavík-
ur. Fæstir ætlast til þess í dag að
hverfaskipting sé ströng, íbúi á
Seltjarnarnesi getur sótt þjónustu
heimilislæknis upp í Breiðholt ef
honum svo sýnist.
Eins og málum er nú háttað í
Reykjavík sýnist skynsamlegast að
ijölga heilsugæslustöðvum svo að
þorri Reykvíkinga eigi kost á að
njóta þjónustu þeirra. Éngu að síður
er rétt að gera ráð fyrir því, að
nokkur hluti íbúanna sæki þjónustu
til sjálfstætt starfandi heimilis-
lækna og heilsuvemd á Heilsu-
verndarstöðina. Ástæðan fyrir
þessu er meðal annars sú, að nokk-
ur hópur starfandi heimilislækna í
Reykjavík mun ekki kæra sig um
að sinna heilsuvernd. Uppbygging
og rekstur heilsugæslustöðvanna
gæti verið á vegum ríkisins eða ein-
staklinga eftir atvikum. Ekki er
ólíklegt að einkarekstur á heilsu-
gæslustöðvum gæti orðið ódýrari
kostur fyrir samfélagið en sá opin-
beri.
Höfundur er heimilislæknir í
, Reykjavík.