Morgunblaðið - 27.09.1994, Page 24

24 ÞRIÐJUDAGUR 27. SEPTEMBER 1994
MORGUNBLAÐIÐ
GREIIMARGERÐ FÉLAGSMÁLARÁÐHERRA
herra og fará út með honum, þegar hann lætur af ráðherra-
dómi.
Ekki hefur beinlínis og með berum orðum verið gagn-
rýnt val mitt í þessum efnum, enda hef ég eins og aðrir
ráðherrar algjört sjálfdæmi um val á aðstoðarmanni. Öðru-
vísi getur það ekki orðið.
Meira hefur verið gagnrýnt hvort rétt hafi verið af minni
hálfu að skipa aðstoðarmann minn sem formann stjómar
Ríkisspítalanna skömmu fyrir síðustu áramót. Sérstaklega
hefur verið bent á það að sú ráðstöfun hafi verið tvíeggjuð
í ljósi nýrra stjórnsýslulaga sem gildi tóku um þau ára-
mót. Efst i mínum huga við þessa ákvörðun var sú nauð-
syn sem óumdeild er að ráðherra heilbrigðismála hveiju
sinni hafi eigin trúnaðarmann í formennsku þessarar mikil-
vægu stjórnar, þar sem milli sex og sjö milljörðum króna
er ráðstafað. Aðstoðarmaður ráðherra var í því Ijósi álitleg-
ur valkostur að mínu áliti. Álit lögfræðings ráðuneytisins
var að þessi skipan færi ekki í bága við umrædd stjórn-
sýslulög jafnvel þótt þau hefðu þá þegar tekið gildi, sem
ekki var. í ljós kom hins vegar að skiptar skoðanir voru
um það.
Við ráðherraskipti í júní á þessu ári, sem urðu vegna
brotthvarfs Jóhönnu Sigurðardóttur úr ríkisstjórn, taldi ég
sjalfgefið að eftirmaður minn myndi óska breytinga á skip-
an formanns eins og nokkur hefð hefur skapast um. Það
hefur líka komið á daginn. Um þá breytingu er fullt sam-
komulag og gagnkvæmur skilningur milli aðstoðarmanns
míns og núverandi heilbrigðisráðherra. Um þau mál kom-
ust þeir að samkomulagi í viðtali þeirra í milli um síðustu
mánaðamót. Sjá meðfylgjandi bréf J.H.K. þar um. (Sjá
frétt bls. 2 innskot Morgunblaðið).
Nokkur grundvallaratriði
Heilbrigðis- og tryggingamál eru þess eðlis að þau koma
við daglegt líf hverrar einustu fjölskyldu í landinu beint
og óbeint. Ég hef ævinlega verið stoltur af hlutdeild Alþýðu-
flokksins fyrr og síðar við uppbyggingu þessa mikilvæga
þáttar velferðarkerfisins. Á erfiðleikatímum í þjóðarbúinu
er hins vegar erfitt um vik að auka þjónustu. Viðfangsefn-
ið er helst að stemma stigu við stórauknum útgjöldum, þó
án þess að grundvelli samhjálpar sé raskað. Þörfin og eftir-
spurnin eftir aukinni þjónustu á sviði heilbrigðis- og trygg-
ingarmála verður sennilega alltaf meiri en möguleikar þjóð-
félagsins um framboð á þessum vettvangi. Erfiðara en ella
á samdráttartímum, þegar eftirspumin er vaxandi en fjár-
hagslegir möguleikar samfélagsins á framboði fara minnk-
andi. Þetta er því vandaverk.
Ég hafði áður en mér voru falin störf ráðherra lýst yfir
áhyggjum mínum af því að ekki mætti of langt ganga í
upptöku þjónustugjalda í heilbrigðiskerfinu. Einnig þegar
ég tók við embætti heilbrigðisráðherra lýsti ég þeirri skoð-
un minni að mikið lengra yrði ekki gengið í þá átt að fjár-
magna heilbrigðiskerfið með þjónustugjöldum á notendur,
sjúklingana sem að stórum hluta eru börn og aldraðir. Þar
værum við komin að ákveðnum endimörkum. Ég vildi leita
annarra leiða. Hófleg þjónustugjöld ýta á hinn bóginn óum-
deilanlega undir betra kostnaðareftirlit neytandans. Það
er hinn jákvæði þáttur þeirra.
Þjónustugjöld geri ég sérstaklega að umtalsefni vegna
þess að þau voru meðal þeirra atriða sem hvað umdeildust
hafa verið í hinu viðkvæma endurmati heilbrigðis- og trygg-
ingarmála.
Annað mikilvægt atriði í þeim efnum er sú breyting sem
gerð hefur verið í vaxandi mæli á tryggingarkerfinu og er
í átt til aukinnar tekjutengingar bóta. Um þetta hefur
verið deilt, þótt skilningur á nauðsyn hennar hafi vaxið.
Ákveðin skref voru tekin í þá veru í minni heilbrigðisráð-
herratíð. Tekjutenging almannatryggingabóta er þó einnig
takmörkunum háð.
Ég var fljótlega gagnrýndur harðlega sem heilbrigðisráð-
herra fyrir ýmsar' spamaðartillögur sem ég lagði fram
vegna fjárlagafrumvarps fyrir árið 1994. Og enda er það
svo að það þrengist að sjálfsögðu um spamaðarleiðir eftir
því sem samdráttur í þjóðarbúi stendur lengur yfir og
höggva þarf endurtekið í sama knérunn. Flatur spamaður
hjá sjúkrastofnunum umliðin ár hefur t.a.m. tekið sinn
toll og margir talsmenn sjúkrahúsa á landinu segja að
ekki verði lengra gengið á þeirri braut.
Ein þeirra tillagna sem ég lagði fram haustið 1993 og
fékk ekki brautargengi voru svokölluð heilsukort. Þrátt
fyrir afdrif þeirra á síðastliðnu ári er ég enn ákveðið þeirr-
ar skoðunar að ekki verði framhjá því komist að nýtt eyrna-
merkt fjármagn komi inn í heilbrigðiskerfið, ef unnt eigi
að vera að halda úti jafnvíðtækri og góðri þjónustu sem
þrátt fyrir allt er að finna hér á landi í þessum mála-
flokki. Vafalaust hefði mátt standa betur að kynningu
heilsukortahugmyndarinnar á sínum tíma en lítill tími var
til stefnu. En það er sama hvað tekjustofninn er kallaður,
það verður ekki hjá því komist að marka heilbrigðiskerfinu
tiltekinn tekjustofn, þar sem greitt er til þessa mikilvæga
þáttar velferðarkerfisins í samræmi við tekjur og fjárhags-
lega stöðu hvers og eins. Hugmyndin var að þessi tekju-
tengdi tekjustofn skilaði 400 milljónum króna til heilbrigðis-
mála á þessu ári.
Annað mál sem var líka mjög í brennidepli síðastliðið
haust laut að leikskólum sjúkrahúsanna. Þar voru miklar
tilfínningar á ferð og ég fékk miklar ákúrur víða að fyrir
mínar hugmyndir í þeim efnum. Góð sátt náðist hins vegar
um niðurstöður. Vist barnanna var áfram tryggð, eins og
alltaf var ráð fyrir gert, og umtalsverðum sparnaði var
náð fram. Eins og stundum áður var minna gert úr farsæl-
um lyktum málsins fyrir alla aðila, en átökunum sem urðu
meðan á samningum um lausn stóð.
í því írafári öllu er mér minnisstætt að það þótti sérstak-
lega fréttnæmt, og þykir raunar ennþá því það mál hefur
verið tekið upp að nýju á síðustu vikum sem eitt af „vand-
ræðamálum" Guðmundar Árna, að ég hefði fremur staðið
við áður gefið loforð mitt til sona minna tveggja, 8-10
ára, um að fara á handboltaleik, en að mæta til fundar
með hagsmunaaðilum þessarar deilu; fundar sem ég fékk
boð á með nokkurra klukkustunda fyrirvara. Þeir urðu
áður en yfir lauk margir fundirnir, smáir og stórir, með
hagsmunaaðilum leikskólamálsins. Þeir leiddu líka til far-
sællar niðurstöðu. Handboltaferð okkar feðga stefndi því
góðri niðurstöðu málsins ekki í jafnmikla hættu og tiltekn-
ir fréttamenn vildu vera láta!
Að spara of mikið
- eða of lítið
Sparnaðartillögur mínar sumar hveijar fengu kaldar
kveðjur sl. haust. Ég þótti ganga of langt í sparnaði á
ýmsum sviðum. En hálfu ári síðar bar svo við, að gagnrýn-
israddir breyttu um hljóm og nú þótti ég ekki taka nægi-
lega hressilega til hendi í spamaði í heilbrigðisráðuneyti.
Meira að segja einstaklingar sem lögðust gegn sparnaðart-
illögum sl. haust, fóru nú í fararbroddi og sögðu ekki nóg
að gert og að heilbrigðisráðherra hefði ekki gengið nægi-
lega langt.
Það er vissulega rétt að fljótlega var séð á yfírstand-
andi fjárlagaári að allar forsendur fjárlaga gagnvart heil-
brigðis- og tryggingamálaráðuneytinu myndu ekki stand-
ast. Þar kom ýmislegt til. Ríkisstjórnin tók ákvörðun um
að greiða út svokallaðar eingreiðslur til bótaþega almanna-
tryggingakerfisins eins og launafólks almennt og sama
gildi um svokallaða sex þúsund króna greiðslu, sem ríkis-
stjórnin tók ákvörðun um í maí. Þessar viðbætur samsvara
300 milljóna króna viðbótarútgjöldum sem íjárlög gerðu
ekki ráð fyrir.
Spara átti umtalsvert í lyfjakostnaði. Frestun gildistöku
lyfjalaga á Alþingi til 1. nóvember á næsta ári gegn mínum
vilja, gerði þau ítrustu áform að engu. Lækkun álagningar
lyfja í mars, fyrir mína tilstuðlan, í heildsölu og smásölu,
var ekki farin að skila sér að gagni um mitt ár, þegar ég
hvarf úr starfí heilbrigðisráðherra. Hins vegar eru bundnar
vonir við það að ný heimild um samhliða innflutning lyija
sem fer í framkvæmd fljótlega geti lækkað lyijakostnað
umtalsvert. Ný reglugerð sem ég gaf út sem heilbrigðisráð-
herra um minni lyfjaskammta svokallaðra magasárslyfja,
sýrubindandi lyija, er á hinn bóginn farin að skila sér með
verulega lækkandi útgjöldum, eftir því sem heimildir mínar
segja. Þessu til viðbótar er rétt að geta þess að álagning
lyija í helstu viðskiptalöndum okkar hefur hækkað. Þetta
samanlagt hefur hins vegar gert það að verkum að lækkun
útgjalda í lyfjakostnaði hefur ekki náð fram að ganga eins
og vonir voru bundnar við, þrátt fyrir þessar margháttuðu
aðgerða sem ég greip til.
Einnig náðust ekki fram nýir kjarasamningar við sér-
fræðinga eins og búist var við framan af árinu og þar
með áformuð lækkun sjúkratrygginga Tryggingastofnunar
af þeirfi sökum. Mikið var reynt og af hálfu ríkisins var
samningum sagt upp. Vandinn er hins vegar sá að þótt
Tryggingastofnun gæti formlega einhliða lækkað þessa
gjaldskrá til sérfræðinga, þá er við því að búast að sérfræð-
ingar innheimti eftir sem áður skv. gömlu gjaldskránni,
gömlu samningunum, og mismunurinn félli beint. á sjúkl-
inga. Tryggingastofnun var því í raun áfram bundin eldri
samningum. Núverandi heilbrigðisráðherra hefur lýst opin-
berlega að hann telji einu leiðina til að losa þessa stíflu
að taka upp tilvísunarkerfi. Að vísu eru skiptar skoðanir
um það hvort slíkt leiði til sparnaðar, en vissulega er nauð-
synlegt með einhveijum hætti að klippa á þennan hnút.
Fjármál heilsugæslustöðva eru yfirleitt í ágætu lagi víð-
ast hvar. Fjármál sjúkrastofnana í dreifbýli eru það einnig,
þótt nauðsynlegt sé að taka á staðbundnum vandamálum
af ýmsum toga, sem mörg hver eiga rætur í fortíðinni,
(Fjórðungssjúkrahúsið Neskaupstað) og sum til orðin vegna
úrskurða dómstóla (Sjúkrahús Vestmannaeyja, Sjúkrahús
Suðurnesja).
Málefni stóru sjúkrahúsanna í Reykjavík þarf að skoða
sérstaklega. Langvarandi halli á Borgarspítala og Landa-
kotsspítala eru vandamál sem erfítt hefur verið að eiga
við. Staða Ríkisspítala er viðunandi. Ég gaf út reglugerð
um verkaskiptingu sjúkrahúsanna á höfuðborgarsvæðinu
þegar ég var í heilbrigðisráðuneytinu. Mál sem misserum
saman hafði verið í undirbúningi og mjög skiptar skoðanir
voru um. Um það náðist að lokum víðtæk og allgóð sátt
milli forsvarsmanna viðkomandi sjúkrahúsa í minni ráð-
herratíð eftir langar og strangar viðræður. Ég trúi því að
sú reglugerð og sá grundvöllur verkaskiptingar sem þar
er lagður muni þegar til lengri tíma er litið spara umtals-
verða fjármuni og koma í veg fyrir ný útgjaldatilefni í
sjúkrahúsarekstri á höfuðborgarsvæðinu án þess þó að
dregið sé úr þjónustu. í þeirri reglugerð er gerð ítarleg
grein fyrir hlutverki hverrar sjúkrastofnunar fyrir sig. Það
mun koma í veg fyrir að offramboð verði í sérgreinum
lækninga, þannig að mörg sjúkrahús bjóði upp á sams
konar þjónustu á afmörkuðum sérsviðum læknisfræðinnar.
Hafa skal það sem
sannara reynist
Því hefur verið slegið upp í fréttum að 1700 milljón
króna framúrakstur hafi verið í heilbrigðisráðuneytinu þá
sex mánuði sem ég sat þar sem heilbrigðisráðherra. Hér
er verulega hallað réttu máli.
í fyrsta lagi er verið að vísa til nýtilorðinna tillagna
ráðuneytisins vegna fjáraukalaga haustið 1994 og miðast
vitaskuld við afkomu ársins alls.
Verður hér farið yfir þessi mál, þessar 1700 milljónir,
lið fyrir lið, þannig að öllum megi ljóst vera hver raunveru-
leiki þessa máls er.
Fjárvöntun lífeyristrygginga telst 400 milljónir. Þar af
vegna áðurgreindra eingreiðslna, 300 milljónir. Önnur
hækkunarþörf skýrist með fjölgun lífeyrisbótaþega og fjölg-
unar rétthafa vegna heimildarbóta.
Fjárvöntun sjúkratrygginga telst 800 milljónir. Þar veg-
ur hækkun lyfjakostnaðar mest, eða 300 milljónir. Ástæð-
ur þessa hafa áður verið raktar. Lækkun lyfjakostnaðar
náðist ekki fram um 250 milljónir. 120 milljón króna sparn-
aður í lækniskostnaði ekki heldur vegna þess að samning-
ar náðust ekki við lækna, eins og vonir stóðu til og áður
er getið. Ennfremur er Ijóst að sú tímabunda fækkun vitj-
ana hjá læknum, sem varð vegna upptöku þjónustugjalda
fyrir nokknim misserum, er ekki lengur veruleiki. Vitjunum
hefur fjölgað og kostnaður aukist að sama skapi. Kostnað-
ur af hjálpartækjum hefur aukist. Lækkun gjaldskrár sem
ég setti vegna röntgenrannsókna mun hins vegar skila
tugmilljóna króna sparnaði. Lækkun gjaldskrár vegna rann-
sókna náði ekki fram að ganga, en fullbúnar voru tillögur
um útboð eða einhliða ákvörðun um lækkun hennar á borði
ráðherra, þegar ég fór úr ráðuneytinu í júní.
í allar þær aðgerðir sem tilgreindar voru í forsendum
fjárlaga var farið eða þær voru á lokastigi undirbúnings
hvað varðar sjúkratryggingar, þegar ég hvarf úr stóli heil-
brigðisráðherra. Sumar skiluðu árangri, aðrar ekki. Það
er ekki nýtt. Afkoma sjúkratrygginga tekur á hveiju ári
mið af ástandi mála í þjóðfélaginu hverju sinni, hvað sem
beinum aðgerðum stjómvalda líður. Það hefur þannig ver-
ið alla tíð.
Samtals fjárvöntun Ríkisspítala (52 milljónir), Borgar-
spítala (240) milljónir og St. Jósefsspítala Landakoti (100
milljónir), er talin 392 milljónir króna og skýrast af uppsöfn-
uðum hallarekstri umliðinna ára, ofáætlun sértekna, van-
metnum lífeyrisgreiðslum og hækkun launa vegna nýrra
kjarasamninga, sem vegur þyngst. Fjárhagsvandamál stóru
sjúkrahúsanna eru ekki ný af nálinni og hafa verið viðvar-
andi um langt árabil. Fjármálum þeirra er ekki stýrt með
beinum hætti úr heilbrigðisráðuneyti. Þau vinna sjálfstætt
samkvæmt forsendum fjárlaga. Á hinn bóginn hafa for-
svarsmenn þeirra ítrekað hin síðustu ár kvartað yfir of
naumum fjárframlögum á íjárlögum. Þannig var það einn-
ig á þessu fjárlagaári.
Sjúkrahúsið á Akranesi er með umtalsverðan uppsafnað-
an halla frá undanförnum árum. Nærri 30 milljir króna.
Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri þarf að standa skil á
þremur milljónum vegna skaðabótamáls. Fjórðungssjúkra-
húsið á Neskaupstað glímir við uppsafnaða vanda sem nær
mörg ár aftur í tímann og er nærri 25 milljónum króna.
Sjúkrahús Vestmannaeyja þarf að standa skil á 30-40
milljónum króna vegna greiðslu fyrir bakvaktir vegna dóms
sem féll á þessu ári. Sjúkrahúsið á Suðurnesjum þarf að
standa skil á sex milljónum vegna skaðabótamáls. Víðihlíð
í Grindavík glímir við tíu milljóna króna rekstrarhalla. SÁA
vantar 17,2 milljónir og Hlaðgerðarkot 2,8 milljónir vegna
ákvarðana Alþingis í desember 1993 að heimila þessum
aðilum ekki gjaldtöku og jafnframt var þá gefið vilyrði um
aukafjárveitingu af þeim sökum haustið 1994.
Að þessu öllu samanlögðu er því Ijóst, að það er gjörsam-
lega fráleitt að bera þær sakir á mig sem heilbrigðisráð-
herra að framúrakstur, eins og það er nefnt, hafi verið upp
á 1700 milljónir króna. Staðreyndin er sú að þegar þessi
tala er skilgreind og skoðuð eins og hér að framan, þá
skýrist langstærsti hluti þessarar fjárhæðar af ákvörðunum
Alþingis, ríkisstjórnar, uppsafnaðs vanda frá fyrri árum,
niðurstöðu dómsmála, nýrra kjarasamninga og áhrifa um-
hverfisins, fjölgun bótaþega, aukinnar eftirspurnar eftir
læknisþjónustu og fleiru. Þetta eru atriði sem allir fyrri
heilbrigðisráðherrar hafa þurft að glíma við og er ekki á
þeirra færi að breyta. Svo var einnig um mig.
Til samanburðar vil ég einnig rifja upp að á umliðnum
fjórum árum hafa upphæðir fjáraukalaga (nú nefnt framú-
reyðsla) til heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins ver-
ið með eftirfarandi hætti:
Fjáraukalög:
1993 ...................,..........................1.843.200,
(Atv.l.trygg.) .........................(1.150.000)
G.Á.S. ráðherratími júní-desember
S.B. ráðherratími janúar-júní
1992 ..............................................1.945.400
(Atv.l.trygg.) ........................... (709.000)
S.B. ráðherra
1991 ...............................................1.383.700
(Atv.I.trygg.) ............................ (80.000)
S.B. ráðherra maí-desember
G.Bj. ráðherra janúar-maí
1990 ...............................................1.541.000
(Atv.l.trygg.) inneign .....................200.000
G.Bj. ráðherra
Alhir tölur eru á verðlngi hvers árs og því í raun hærri v. fyrri ára.
Þessar tölur sýna augljóslega að erfitt hefur verið í gegn-
um áranna rás að áætla nákvæmlega útgjaldaþörf heilbrigð-
is- og tryggingamálaráðuneytisins þegar fjárlög eru af-
greidd.
Þessar tölur sýna líka, að nettófjárvöntun heilbrigðisráðu-
neytis að áliðnu hverju fjárlagaári, sem birtist í fjáraukalög-
um, er eftirfarandi, þegar atvinnuleysistryggingarsjóður
hefur verið dreginn frá (hann er nú vistaður í félagsmála-
ráðuneytinu):
1993: 693 milljónir. 1992: 1.236 milljónir. 1991: 1.303
milljónir. 1990: 1.545 milljónir. 1989: 1.870 milljónir.
Almennt fullyrði ég því, að miðað við áðurnefndar
kringumstæður voru fjármál heilbrigðisráðuneytisins full-
komlega viðunandi þegar ég hvarf úr heilbrigðisráðuneyt-
inu. Ymsar aðgerðir mínar í heilbrigðisráðuneytinu, sem
vonandi munu tryggja til lengri tíma þennan grundvöll
velferðarkerfisins, hafa ekki hlotið mikla umfjöllun, því
þótt sparað sé og hagrætt í heilbrigðismálunum, þá miðar
samt mörgum mikilvægum málum fram á veg. Ég nefni
örfá dæmi: Samkomulag ríkis, borgar og Hringskvenna
um byggingu og fjármögnun nýs barnaspítala Hringsins á