Morgunblaðið - 09.03.1974, Síða 10

10
MORGUNBLAÐIÐ, LAUGARDAGUR 9. MARZ 1974
Skúli G. Johnsen lœknir:
Dreifing heilbrigðisþjónustu
Hvað er við að glíma ?
dreifing og bygging orkuvera að
verulegu leyti tæknilegt vanda-
mál og einnig á það við um sima-
þjónustu. Lítið er um ágreinings-
atriði varðandi innihald þeirrar
verkfræðilegu þekkingar, sem að
baki er. Það er tiltölulega viðráð-
anlegt vandamál að halda raf-
straumnum gangandi, eftir að
einu sinni hefur verið lagt inn til
notandans, svo fremi orkugjafinn
sé fyrir hendi. I hei lbrigðisþjón-
ustunni eru hins vegar önnur
vandamál áberandi, svo sem að fá
nægilega mikið af rétt þjálfuðu
starfsfólki i vinnu, að stjórna og
samræma störf alls þess fólks (á
Islandi vinna upp undir 4000
manns við heilbrigðisþjónust-
una), og svo það vandamál, sem
er ef til vill ekki sízt, en það er að
fylgja eftir hinum stórstígu fram-
förum í læknisfræðiþekkingu,
sem m.a. veldur því, að menn eru
alls ekki sammála um, hvernig
dreifa beri kröftunum eða hvern-
ig hlutföll hinna ýmsu þátta heil-
brigðisþjónustunnar eigi að vera.
Þvi hefur verið litill gaumur gef-
inn, að læknisfræði er ekki sú
raunvisindagrein, sem menn vilja
vera láta, þvi að i raun og veru er
þar mjög mikið byggt á félagsleg-
um grundvelli og aðferðum.
Óhætt er að segja, að dreifing heil j
brigðisþjónustunnar er eitt flókn- S
yfirlits og samræmingar milli ein-
stakra þjónustusviða og því gætir
þar ótrúlegs misræmis, að ekki sé
meira sagt. Grundvallarhlutinn,
sem er hin almenna heimilis-
læknaþjónusta, hefur verið van-
ræktur að mestu leyti áratugum
saman. Fekar hefur sigið á ógæfu-
hliðina með læknisþjónustu
landsbyggðarinnar. Fáir skilja,
hvers vegna tilraunir til úrbóta
hafa ekki dugað og ýmsar fyrir-
hugaðar úrbætur (sbr. heil-
brigðisþjónustulög frá apríl 1973)
eiga ennþá mjög langt i land hvað
framkvæmd snertir. Annað og
þriðja stig heilbrigðisþjónust-
unnar hefur fengið að taka til sin
næstum alltþað fjármagn, sem til
uppbyggingar hefur verið varið,
en meira að segja innan þess þátt-
ar er að finna stórkostlega galla
svo sem skort á þjónustudeildum
sjúkrahúsa, sem verka sem
flöskuhálsar á sjúklingaflæði,
þannig að sjúklingar teppast inni
á sjúkrahúsum af þeim sökum.
ORSAKIR VANDANS.
Hvar er svo orsaka að leita? Því
vil ég svara með þeirri full-
yrðingu, að i heilbrigðisþjónust-
unni hafa lögmál og aðferðir
stjórnunarfræðinnar alls ekki
verið nýtt. Varla er hægt að segja,
að hingað til hafi á íslandi verið
SAM ANBURÐUR OG ÞÖRF.
í okkar þjóðfélagi er það hið
opinbera, sem hefur það verkefni
að stjórna og sjá um dreifingu
margs konar þjónustu fyrir al-
menning, er þegnar þessa Iands
geta ekki verið án. Þannig á rikis-
valdið að sjá fyrir menntun lands-
manna, heilbrigðisþjónustu, póst-
og simaþjónustu, orkuframleiðsiu
og orkudreifingu, vegagerð
o.s.frv. Það er ekki ótitt, að menn
berí saman mikilvægi hinna ýmsu
þjónustugreina og því gæti sú
spurning vaknað, hvern af þess-
um þjónustuþáttum menn vildu
sizt misst. Nú er það mjög ein-
kennandi, að mönnum hættir við
að gera samanburð, sem er óraun-
hæfur, vegna þess að forsendur
er ekki látnar fylgja með. Það er
því rétt að geta þess, að eðli flestr-
ar þjónustu er, að því meiri og
betri sem hún er.því háðari verða
menn henni. Þessi staðhæfing á
sennilega sizt við um heilbrigðis-
þjónustuna og því er almenn af-
staða til hennar sjaldan eða ekki
mótuð af tilbúinni þörf. Mest af
hinni raúnverulegu þörf á þessu
sviði er á hverjum tíma falið sjón-
um sem leyndir sjúkdómar. Meiri
hluti þeirra, sem vitandi eða óað-
vitandi þjást af veikindum, leitar
ekki læknis. Ýmsar aðferðír eru
notaðar til að ná til þeirra, sem
ganga með leynda sjúkdóma, en
ekki skal farið lengra út i það hér.
Allir gera sér grein fyrir, því
þvílíkt grundvallarmál góð heil-
brigðisþjónusta hlýtur að vera í
hverju þjóðfélagi og þarf ekki að
leiða fram nein vitni því til stuðn-
ings.
Það má einnig nota aðra tegund
samanburðar. Bera má saman,
hversu vel hinu opinbera tekst að
rækja hlutverk sitt hvað varðar
hinar ýmsu þjónustugreinar. Til
sanns vegar má færa, að á sviði
raf magnsdreifingar og dreifingar
þjónustu pósts og síma hafa fram-
farirnar verið mjög stöðugar og
náð þvi marki, að langsamlega
flestir landsmenn búa að þessu
leytí við það, sem kalla mætti
fullnægjandi þjónustu.
Dreifing sjálfvirks simakerfis
um allt land er sannarlega gott
afrek, sérstaklega þegar miðað er
við ástandið á ýmsum öðrum svið-
um. Vegakerfi landsmanna er
enn ekki i því ástandi, að kallazt
geti viðunandi, en þó eru menn
farnir að byggja í allstórum stíl
varanlega vegi, þar sem kostnað-
urinn við hvern kílómetra er tal-
inn í milljónum eða milljónatug-
um. Um menntamálin er að
minnsta kosti hægt að segja, að
öllum er'tryggð viss grundvallar-
menntun.
Þessa sögu er því miður ekki
hægt að segja um þá þjónustu-
grein, sem hér er til umræðu. A
íslandi er fólki víða ekki tryggð
lágmarksheilbrigðisþjónusta.
Verður hér gerð tilraun til skýr-
ingar á því, hvers vegna svo er
ekki.
AÐFERÐIR
Stjórnunarfræði er sú fræði-
grein, sem fæst við að skilgreina
og lýsa þeim aðferðum, sem bezt-
ar þykja til að ná árangri í rekstri
fyrirtækja og stofnana og aðerðir
hennar hafa þótt mjög vel not-
hæfar í rekstri opinberrar þjón-
ustustarfsemi. Frá sjónarhóli
þessarar fræðigreinar eru verk-
efni, sem við blasa í hverri þjón-
ustugrein, ekki ólik. Hin ýmsu
vandamál í hverri grein eru að-
eins mismunandi yfirgnæfandi og
áberandi. Þannig eru rafmagns-
asta viðfangsefnið, sem glímt er
við, miðað við aðrar þjónustu-
greinar.
SKILGREINING.
Heilbrigðisþjónustu er gjarnan
skipt í þrjú stig. Frumstig er hin
almenna heilsugæzla og heilsu-
vernd, sem fram fer utan sjúkra-
húsa. Annað stig er hin almenna
sjúkrahúsaþjónusta, sem skipt er
í tvær grundvallargreinar, hand-
lækningar og lyflækningar.
Þriðja stigið er svo enn sér-
hæfðari lækningar, sem miðast
við svokallaðar undirsérgreinar
læknisfræðinnar og grund-
vallaðar eru á sérdeildum, svo
sem hjartadeildum, sykursýkis-
deildum, brjóstholsaðgerðadeild-
um o.s.frv. Á því sviði getum við
Íslendíngar aldrei byggt okkar
þjónustu, svo sem milljónaþjóðir
gera, vegna mannfæðar. Hvað
sem við gerum á sviði þessa þriðja
stigs hlýtur hjá okkur að verða
óhæfilega kostnaðarsamt af sömu
ástæðu. Heilbrigðisþjónusta
okkar (og margra annarra landa)
hefur lengi fengið að þróast án
verulegrar tilraunar til heildar-
Sjúkrahúsið í Vestmannaeyjum.
tekizt á við það verkefni, sem
heitir stjórnun, skipulagning og
áætlunargerð í heilbirgðis-
þjónustu.
Yfirstjórn heilbrigðismála í
landinu var lengst af aðölluleyti í
höndum landlæknisembættisins
og mannafli þess embættis hefur
verið óbreyttur í marga áratugi
fram á daginn f dag, en i því
embætti hafa starfað ásamt land-
lækninum, skólayfirlæknir, sem
hefur verið fulltrúi landlæknis i
forföllum, ritari og ein sima-
stúlka. Eftir að heilbrigðis- og
tryggingarmálaráðuneytið var
stofnað 1970 má segja, að góður
liðsauki hafi fengizt, en verkefn-
in, sem hlaðizt höfðu upp, eru lík,
að enn sér vart högg á vatni. Að
visu hafa héraðslæknar þessa
lands frá fyrstu tíð átt að sjá um
og stjórna heilbrigðisþjónustu,
hver í sínu héraði, en það hlut-
verk hafa þeir þurft að rækja til
viðbótar starfi, sem telja ætti
tveggja til fjöggurra manna starf,
en ekki eins manns, mismunandi
eftir stærð héraða. Héraðslæknar
hafa jú þurft einir að sjá fyrir
ali’-' h iibrigðisþjónustu, hverju
nafni sem hún nefnist, í hinum
fjölmörgu einmenningshéruðum
landsins. Það hafa því ekki verið
ástæður til mikilla stjórnunarum-
svifa í þessum litlu einingum,
sem flest læknishéruð landsins
hafa verið. Aðeins eitt héraðs-
læknis embætti hefur verið fullt
stjórnunar- og skipulagningar-
starf, og er það borgarlæknis-
embættið í Reykjavik, og hefur
það lengstum verið unnið af borg-
arlækni einum ásamt aðstoðar-
lækni og ritaraaðstoð. Borgar-
læknir hefur einnig haft með
höndum stjórn heilbrigðiseftir-
litsins í Reykjavík, sem er um-
fangsmikið starf.
RÁÐ TIL URBÓTA
A sama tima og allar þjónustu-
greinar hins opinbera hafa fengið
að byggja upp og safna að sér
miklu starfsliði með nauðsynlega
þekkingu og reynslu, til þess að
séð væri nægilega fyrir stjórnun-
ar-, skipulagningar- og áætlunar-
þættinum i rekstri þeirra, hefur
mátt heita, að fullkomin stöðnun
hafi ríkt varðandi allt þetta starf í
heilbrigðisþjónustunni. Er því
ekki að furða, þótt heilir lands-
hlutar séu meira og minna án
læknisþjónustu og sífellt sígi á
ógæfuhlið, því að hvorki hefur
verið til mannafli né nægilega
sterkar stofnanir til að sjá um, að
þjónustu þessari væri haldið
gangandi.
Það, sem nauðsynlegt er að
gera til úrbóta, er að efla embætti
landlæknis og ráðuneytið stór-
kostlega af mannafla og aðstöðu,
skipta landinu í stór læknishéruð
eftir kjördæmum, er öðlist aukið
sjálfstæði varðandi málefni heil-
brigðisþjónustunnar, bæði hvað
varðar rekstur og uppbyggingu
stofnana, stofna verður í hverju
hinna nýju héraða vel útbúin
héraðslæknisembætti með full-
komnu starfsliði og aðstöðu. Gera
verður kleift að ástunda þá undir-
búningsvinnu og rannsóknir, sem
eru undirstaða allra ákvarðana i
stjórnun og skipulagsstarfi, hvort
sem unnið er hjá orkustofnun,
rafmagnsveitum, pósti og síma
eða í heilbrigðisþjónustu. Gera
verður grundvallarbreytingar á
fjármögnunaraðferðum, bæði
hvað varðar rekstur og uppbygg-
ingu heilbrigðisþjónustunnar.
Tryggingaskilmálar sjúkratrygg-
ingakaflans í almannatrygginga-
lögum svo og flest annað í þeirri
úreltu tryggingahugsun, sem enn
fær að standa i lögum eftir að öll
iðgjöld hafa verið felld niður, er
einhver helzti hemill á framfarir i
almennri (fyrsta stigs) heil-
brigðisþjónustu og hefur raunar
verið svo um áraraðir. í dag gilda
allt önnur sjónarmið en þau, er
réðu, þegar sjúkrasamlög voru
mótuð fyrir meir en hálfri öld.
Fjármagni þvi, sem félagið ver til
heilbrigðisþjónustunnar, verður
að ráðstafa af aðilum, sem hafa
þekkingu á rekstri heilbrigðis-
þjónustu, og hverfa verður hið
bráðasta frá því dæmalausa fyrir-
komulagi að ákvarða gerð og gæði
heilbrigðisþjónustunnar með
þeim hætti, sem hingað til hefur
tíðkazt, þ.e. láta yfirstjórn félags-
mála, (áður félagsmálaráðuneyti)
smíða um það lagafyrirmæli og
fella inn i almannatryggngalög.
Með stofnun heilbrigðis- og trygg
ingaráðuneytis fyrir 4 árum voru
skapaðir möguleikar til að hverfa
frá þessu úrelta fyrirkomulagi, en
ennþá hafa hvorki breytingar né
áætlanir um breytingar i þessu
efni séð dagsins ljós.
Með öðru móti verða vandamál
íslenzkrar heilbrigðisþjónustu
ekki leyst og þó að kostnaður af
slíku stjórnunarkerfi verði nokk-
ur, mun hann skila sér strax á
fyrstu árum með betri nýtingu
mannafla, fjármagni og aðstöðu,
sem fyrir hendi er i heilsugæzlu
innan og utan sjúkrahúsa.
ATH.
Grein sú, sem hér birtist, var
skrifuð áður en opið bréf, er
Félag islenzkra lækna i Bretlandi
sehdi heilbrigðismálaráðherra,
bortist í Morgunblaðinu nú fyrir
skömmu. í bréfinu eru margar
góðar hugmyndir, ýmist sjálfsagð-
ar eða íhugunarverðar. í Bret-
landi hafa verið starfræktar
göngudeildir við sjúkrahús, á
sama hátt og lagt er til i bréfinu
og er því fengin löng reynsla á
starfsemina þar. Að sjálfsögðu
hefur komið í ljós, að þessu fyrir-
komulagi fylgja bæði kostir og
gallar.
Bretar eru nú að gera grund-
vallarbreytingar á stjórnunarupp-
þyggingu i heilbrigðisþjónustu
sinni, sem fyrst og fremst beinist
að því að gera hana alla að
stjórnunarlegri heild, en áður var
heilbrigðisþjónustunni brezku
skipt í þrjá sjálfstæða hluta.
Annað höfuðinntak þessara
breytinga er að dreifa valdi niður
i sem smæstar og hagkvæmastar
einingar og nýta til fulls aðferðir
þeirrar greinar læknisfræði sem
kölluð er Community Medicine
eða samfélagslækningar. Bretar
hafa lært það á þeim 26 árum,
sem hin rikisrekna heilbrigðis-
þjónusta þeirra hefur starfað, að
hið þrískipta fyrirkomulag hefur
valdið mjög miklum misræmi og
misvexti milli hinna þriggja
þátta, sjúkraþjónustu,
heimilisþæknaþjónustu og heilsu-
verndar. Er nú að því stefnt að
færa þessi svið öll undir sam-
eiginlega stjórn á öllum stigum
nýs stjórnkerfis heilbrigðis-
þjónustunnar, sem samið hefur
verið af færustu stjórnunarsér-
fræðingum Bretlands.
Megininntak bréfsins tiL heil-
brigðismálaráðherra er, að óskað
er eftir skynsamlegri samræm-
ingu í uppbyggingu og. rekstri
sjúkrahúsaþjónustu landsmanna.
Skynsamleg samræming er hins
vegar ekki aðeins nauðsynleg þar,
heldur er hún eínnig nauðsynleg
milli einstakra sviða i heilbrigðis-
Framhald á bls. 18