Ljósmæðrablaðið - 01.12.2012, Qupperneq 29

29Ljósmæðrablaðið - desember 2012
sé á frekari rannsóknum sem tengjast þriðja
stigi fæðingar. Í niðurstöðum slembistýrðar
rannsóknar þeirra Anderson o.fl., (2012) á
því hvort það skipti máli hvort snemma eða
seint væri lokað fyrir naflastreng með tilliti til
blæðingar eftir fæðingu kom fram að ekki var
marktækur munur á blæðingu milli hópanna,
né heldur á tímanum sem leið frá því lokað
var fyrir strenginn þar til fylgjan fæddist.
Komast höfundar að því að það að bíða með
að skilja á milli móður og barns eftir fæðingu
sé vænlegur kostur í nútíma fæðingarfæði.
Bonnar, McNicol og Douglas (1971) nefna
áhugaverðan þátt sem tengist því að bíða með
að skilja á milli móður og barns. Er biðin talin
virkja storkuþætti blóðsins, bæði hjá barni og
móður, sem nauðsynlegir eru fyrir þau, ekki
síst í kjölfar fæðingar (Tolosa o.fl. 2010).
Að skilja á milli eftir axlarklemmu
Axlarklemma er bráðaatvik sem getur
orðið í fæðingu og oft án nokkurs fyrirboða
(Thorogood og Hendy, 2006) og hefur verið
skilgreint sem „seinkun eða hindrun í að
axlir fæðist sjálfkrafa, án þess að notað sé
tog eða sérstökum aðferðum beitt“ (Kreitzer,
2009, bls. 185). Rannsóknarniðurstöður
hafa sýnt að axlarklemma verður í 0,2–2%
fæðinga um fæðingarveg og er þá átt við
að axlir fæðist ekki strax í kjölfar höfuðsins
(Dandolu o.fl., 2005). Axlarklemman getur
valdið blóðvökvaskorti hjá nýburanum vegna
þrýstings á naflastrenginn í fæðingarveginum
og orsakað að óeðlilega mikið blóð pressast
frá barninu til fylgjunnar. Getur þetta verið
ástæðan fyrir lélegri útkomu barnsins eftir
axlarklemmufæðingu en ætla mætti miðað
við stuttan tíma í súrefnisnauð (e. hypoxia)
og heilbrigt barn ætti að þola (Mercer og
Erickson-Owens, 2009; Mercer o.fl., 2008;
Mercer og Erickson-Owens, 2012).
Barn sem fæðist í kjölfar axlarklemmu
getur því verið fölt og slappt og hjartslátturinn
hægur. Oftast er strax skilið á milli og farið
með barnið á hitaborð til að endurlífga það
(Mercer o.fl., 2008). Til viðbótar við fyrr-
nefnd einkenni eru líkur á því að barnið sé
með merki um súrefnisskort, lélega vöðva-
spennu, stynji og sýni merki um streitu.
Nýburi sem sýnir þessi einkenni getur þurft
á vökvagjöf að halda, sérstaklega ef hjart-
sláttur er mjög veikur og litarhátturinn fölur
eða bláhvítur. Hægt er að bregðast við þessum
einkennum strax eftir fæðingu og byrja endur-
lífgun áður en skilið er á milli. Fær þá barnið
það blóðmagn sem það þarfnast í gegnum
naflastrenginn og getur það skipt sköpum
fyrir öndun barnsins að nægilegt blóðstreymi
verði til mikilvægustu líffæranna (Mercer og
Erickson-Owens, 2009; Mercer o.fl., 2008;
Mercer og Erickson-Owens, 2012).
Bent hefur verið á að ekki sé nauðsynlegt
að nota súrefni við endurlífgun nýbura og
sé notkun andúmslofts raunhæfur kostur og
minni hætta sé á því að barnið skaðist af of
miklu súrefni (Þórður Þorkelsson og Atli
Dagbjartsson, 2006). Í ALSO-námsefninu um
endurlífgun nýbura er tekið í svipaðan streng,
að jöfnum höndum megi nota andrúmsloft og
súrefni við endurlífgun (Ailsworth, 2008).
Það er því raunhæfur kostur að hefja endur-
lífgun barns við skaut móðurinnar, eða í fangi
hennar og bíða með að skilja á milli.
Ef við axlarklemmuna bætist að nafla-
strengur sé um háls barnsins við fæðinguna
eru enn meiri líkur á lélegri útkomu hjá
barninu ef skilið er á milli um leið og það er
fætt, heldur en ef beðið er með það og barnið
endurlífgað við hlið móðurinnar (Mercer o.fl.,
2008; Mercer og Erickson-Owens, 2012).
Sé talið bráðnauðsynlegt að skilja á milli
strax eftir fæðingu er hægt að mjólka nafla-
strenginn frá leggangaopi til barnsins, það er
strjúka hann rösklega í átt til barnsins tvisvar
til fjórum sinnum. Getur það hjálpað barninu
að endurheimta blóðmagn líkamans eftir
axlarklemmu hvort sem naflastrengurinn var
líka um hálsinn eða ekki. Er þetta talin örugg
aðferð sem stuðlar að betri útkomu barnsins
en annars væri (Arca o.fl. 2009; Mercer o.fl.,
2008; Mercer og Erickson-Owens, 2009;
Rabe o.fl. 2012).
Samantekt
Að skilja á milli barns og móður með því að
klippa á naflastrenginn eftir fæðingu er án efa
eitt elsta og fyrsta inngripið í tilveru mannsins
(Hutton og Hassan, 2007). Allt frá því að
Darwin skrifaði um mikilvægi þess að flýta
sér ekki um of að skilja á milli (Darwin, 1801)
og til dagsins í dag er verið að velta vöngum
og skiptast á skoðunum um hvernig best sé
staðið að því og fæðingu fylgjunnar (sjá t.d.
Arca o.fl. 2010; Hutton og Hassan, 2007;
McDonald og Middleton, 2008; Mercer og
Erickson-Owens, 2012).
Í rannsóknum og fræðilegum samantektum
hefur verið sýnt fram á að ef beðið er með að
skilja á milli mælist barnið með hærri blóð-
rauða og meira ferritín í blóði en annars væri
og að auki fær það meira af stofnfrumum
úr naflastrengnum (sjá t.d. Arca o.fl., 2010;
Anderson o.fl., 2011, Lozoff, 2011, Mercer
og Erickson-Owens, 2012; Rabe o. fl., 2012;
Tolosa o.fl. 2010). Alþjóðaheilbrigðismála-
stofnunin (WHO) hefur mælt með því að
beðið sé með að skilja á milli barns og fylgju
eins lengi og kostur er til heilla fyrir barnið
(World Health Organisation, 2007). Ef talið er
bráðnauðsynlegt að skilja strax á milli til að
endurlífga barn er bent á þann kost að mjólka
naflastrenginn og gefa barninu með því
tækifæri til að fá það blóð sem náttúran ætlaði
því til að takast á við lífið utan legsins (sjá t.d.
Arca o.fl., 2010; Mercer og Erickson-Owens,
2012; Rabe o. fl., 2012).
Aldrei ætti að vanmeta þá hættu sem
blæðing í kjölfar fæðingar getur haft í för
með sér, en hins vegar þarf að vega og meta
ástæður hennar. Í nýjum og nýlegum rann-
sóknum (t.d. Anderson o.fl., 2012; Arca o.fl.,
2009; McDonald og Middleton, 2008) hefur
verið sýnt fram á að ekki sé munur á blæðingu
eftir fæðingu eftir því hvort lífeðlisfræðileg
eða virk aðferð við fylgjufæðingu sé notuð.
LOKAORÐ
Í upphafi þessarar greinar var spurt hvenær
rétt væri að skilja á milli móður og barns
svo og hvernig standa skuli að fæðingu
fylgjunnar. Eftir því sem árin hafa liðið frá því
ég hóf störf sem ljósmóðir fyrir 30 árum hefur
reynslan kennt mér að eðlilegt sé að bíða með
að skilja á milli og leyfa fylgjunni að losna
án inngripa. Þetta styðja rannsóknarniður-
stöður. Nútíma fæðingarhjálp felur í sér að
ekkert liggi á að skilja á milli, það sé barninu
og móður þess fyrir bestu að bíða í nokkrar
mínútur þar til sláttur í streng er hættur og/eða
fylgjan fædd.
Þess vegna er mikilvægt að ljósmæður
tileinki sér þessa þekkingu og stuðli að því
að reglur um þriðja stig fæðingar verði endur-
skoðar í takt við nýjustu þekkingu á þessu
sviði.
Heimildaskrá
Ailsworth, K. (2008). Neonatal resuscitation. Advanced
Life Support in Obstetrics (ALSO).
Andersson, O., Hellström-Westas, L., Andersson, D.,
Clausen J., og Domellöf, M. (2012). Effects of delayed
compared to early umbilical cord clamping on maternal
postpartum hemorrhage and cord blood gas sampling:
a randomized trial. The Acta Obstetricia et
Gynecologica Scandinavica. Doi:10.1111/
j.1600-0412.2012.01530.x.
Andersson, O., Hellström-Westas, L., Andersson, D. og
Domellöf, M. (2011). Effect of delayed versus early
umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron
status at 4 months: a randomised controlled trial. British
Medical Journal. Doi: 10.1136/bmj.d7157.
Arca, G., Botet, F., Palacio, M. og Carbonell-Estrany,
X. (2010). Timing of umbilical cord clamping:
New thoughts on an old discussion. (Review
article) [rafræn útgáfa]. The Journal of Maternal-
Fetal and Neonatal Medicine. Early Online, 1–12.
Doi:10.3109/14767050903551475.
Baddock, S. og Dixon, L. (2006). Physiological changes
during labour and the postnatal period. Í S. Pairman,
J. Pincombe, C. Thorogood og S. Tracy (ritstjórar),
Midwifery preparation for practice (bls. 375–392).
Sydney: Elsevier Australia.
Ceriani Cernadas, J. M., Carroli, G., Pellegrini, L., Otaňo,
L., Ferreira, M., Ricci, C. o.fl . (2006, 27. mars). The
effect of timing of cord clamping on neonatal venous
hematocrit values and clinical outcome at term: A
randomized, controlled trial. Pediatrics. Offi cial
Journal of the American Academy of Pediatrics, 117,
e779–e786.
Coggins, M. og Mercer, J. (2009, 8. apríl). Delayed cord
clamping: Advantages for infants. Nursing for Women´s
Health, 13, 132–138.
Dandolu, V., Lawrence, L., Gaughan, J. P., Grotegut, C.,
Harmanli, O. H., Jaspan, D. o.fl . (2005). Trends in the
rate of shoulder dystocia over two decades. [rafræn
útgáfa]. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal
Medicine, 18(5): 305–310.
Darwin, E. (1801). Zoonomia, vol. 3. London: St. Poul´s
Church Yard.
Farrar, D., Airey, R., Law, G. R., Tuffnell, D., Cattle, B. og
Duley, L. (2010, 18. nóvember). Measuring placental