Heilbrigðisskýrslur - 02.12.1985, Side 32

VIÐAUKI D: Spurningalisti, 1980.
Kæri þátttakandi . LD [Zl.G Q CH EH
Vinsamlegast merktu X í viðeigandi reiti, en tölur og stutt svör
þar sem við á.
1) Hve oft hefur þú lent í umferðarslvsum alls:__________________
(aó slysinu 1975 meðtöldu)
2) Hvernig var högum þínum háttað 1975 er slysió varð?
□ einhleyp(ur)
□ gift(ur) eða í sambúð
□ í foreldrahúsum (hjá aðstandendum)
□ i eigin húsnæói
□ i leiguhúsnæói
□ annars staðar hvar? ____________________________________
Varö varanleg breyting á einhverju ofangreindu vegna slyssins?
□ já
□ nei
□ hverju?___________________________________________
3) Þegar þú lentir i slysinu 1975 varstu þá
□ í bíl með bílbelti □ já □ nei □ man ekki
□ á vélhjóli meó hjálm □ já □ nei □ man ekki
□ á reiðhjóli með glit- eóa endurskinsmerki □ já □ nei □ man ekki
□ gangandi með glit- eða endurskinsmerki □ já □ nei □ man ekki
□ á annars konar ökutæki_____________________________________
□ á götu
□ á gangstétt
□ á lokaðri lóð
□ annars staðar hvar?______________________________________
4) Varst þú vinnufær fyrir slysið?
□ já
□ nei □ 15-50%öryrki □ 50-75%öryrki □ 75%öryrki eöa meira
Hvert var starf þitt fyrir slysió?____________________________
Hvert er starf þitt nú?____________
Þurftir þú aó skipta um starf vegna slyssins?
□ já
□ nei
Hve margar klst. vannst þú að meóaltali daglega fyrir slysið?
________klst.
Hve margar klst. vinnur þú að meðaltali daglega nú? klst
Þurftir þú aó stytta daglegan vinnutíma vegna slyssins?
□ já
□ nei
Hve lengi varst þú óvinnufær vegna slyssins?_______vikur _____ár.
Ert þú ennþá óvinnufær vegna slyssins?
□ já
□ nei
Ert þú öryrki vegna slyssins: 15-50% □ já □ nei
Ert þú öryrki vegna slyssins: 50-75% □ já □ nei
Ert þú öryrki vegna slyssins: 75% eóa meira □ já □ nei
Hverjar voru tekjur þínar fyrir síóasta ár?(1979)
□ kr.____________ þar af bætur vegna slyssins kr.__________
□ get ekki greint frá því.
Hverjar voru heildartekjur heimilisins fyrir síðasta ár?(1979)
□ kr.____________
□ get ekki greint frá þvi.
5) Fyrstu dagana eftir slysið hafðir þú þá
□ enga verki
□ litla verki
□ mikla verki
□ man ekki
30