Heilbrigðisskýrslur - 02.12.1985, Side 33

Nú 5 árum eftir slysió hefur þú:
D enga verki í hvíld □ enga verki við vinnu
□ litla verki í hvlld □ litla verki vió vinnu
□ mikla verki í hvíld □ mikla verki viö vinnu
Ef þú hefur verki, telur þú verkina vera afleiðingu slyssins?
□ já
□ nei
Hefur þú önnur óþægindi í dag,sem þú telur afleióingu af slysinu?
□ já
□ nei
□ hvaða óþægindi?___________________________________________
Beró þú varanleg lýti frá slysinu?
□ já
□ nei
6) Nú þegar 5 á eru liðin frá slysinu, er það þér í fersku minni?
□ nær gleymt
Hvernig umgangast þínir nánustu þig núna:
□ veit ekki
□ eins og fyrir slysið
□ öðruvísi, vegna slyssins, hvernig?
Hefur þú tapaö vinum beint eða óbeint vegna slyssins?
□ já, hverjum:____________________________________________
□ nei
Hefur slysió haft áhrif á þaó hve mikiö þú umgengst annað fólk?
□ já
□ nei
□ veit ekki
□ hvernig?________________________________________________
7) Á hvaóa sjúkrastofnun varst þú til meðhöndlunar?
Nafn stofnunar Legutimi á stofnun
1. frá til □ veit ekki
2. f rá til □ veit ekki
3. frá til □ veit ekki
4 . frá til □ veit ekki
Er læknismeðferð lokió?
□ já
□ nei
□ veit ekki
Ert þú ánægð(ur) með þá meóferð, sem þú hefur hlotið?
□ já
□ nei
□ hverju var helzt ábótavant:___________________
Hverja telur þú höfuóorsök slyssins:
9) Heföi mátt koma í veg fyrir slysið á einfaldan hátt?
hvernig?______________________________________
31