Læknaneminn - 01.04.2022, Page 39

skammtaháðum aukaverkunum einstakra
lyfja. Algengasta viðhaldsmeðferðin nú
til dags samanstendur því af calcineurin
hindra, lyfi sem hindrar frumufjölgun
(antiproliferative agent) og barksterum.17
Calcineurin innanfrumuboðkerfið virkjar
umritunarþætti sem hvetja til tjáningar
IL­2 og annarra sameinda sem ræsa
frumubundna ónæmissvarið. Í þessum
flokki er tacrolimus það lyf sem er notað
mest nú. Hins vegar var cyclosporin
mikið notað á árum áður en tilkoma þess
markaði upphaf byltingar í ónæmisbælandi
meðferð og líffæraígræðslum með þeim
hætti sem við þekkjum í dag. Af lyfjum sem
hindra frumufjölgun er mycophenolate
mofetil mest notað en það hindrar inosine
monofosfat dehydrogenasa ensímið sem er
nauðsynlegt í myndun púrína og stöðvar þar
með frumufjölgun.16 Fyrstu mánuðina eftir
ígræðslu eru lyfin gefin í háum skömmtum
enda er hættan á bráðri höfnun mest þá.
Skammtarnir eru svo lækkaðir nokkrum
mánuðum eftir ígræðsluna þegar hættan á
bráðri höfnun lækkar.17
Bráðri höfnun á nýragræðlingi er
gjarnan skipt í frumubundna höfnun og
mótefnamiðlaða höfnun. Meðferð bráðrar
höfnunar felst gjarnan í háum skömmtum
af barksterum. Ef meðferð með barksterum
snýr ekki við höfnuninni er gjarnan bætt
við sérhæfðari meðferð sem er mismunandi
eftir því hvort höfnuninni sé miðlað af
mótefnum eða T­frumum. Þá hefur einnig
verið sýnt fram á gagnsemi þess að hækka
skammta af þeim ónæmisbælandi lyfjum
sem viðkomandi er á eftir að bráð höfnun
kemur fram til að koma í veg fyrir frekari
höfnun.17
Önnur lyfjameðferð eftir nýraígræðslu
Vegna ónæmisbælingar þarf að veita
fyrir byggjandi meðferð gegn sýkingum.
Algengt er að sjúklingur fái trimethoprim
og sulfamethoxazole til að fyrirbyggja
milli vefs plasmafrumna­lungnabólgu
(pneumocystis pneumonia) og valganciclovir
fyrir stórfrumuveiru (cytomegalovirus) og
öðrum herpes veirusýkingum. Einnig
hefst oft blóðþrýstingslækkandi meðferð
og meðferð við blóðfituröskun. Það gæti
þurft að veita sjúklingi magaverndandi lyf,
steinefnauppbót og beinverndandi meðferð.18
Fylgikvillar nýraígræðsla
Fylgikvillar nýraígræðsla tengjast helst
ónæmisfræðilegum þáttum eða ónæmis­
bælandi meðferð, annaðhvort beint eða
óbeint. Einnig geta fylgikvillar tengst
aðgerðinni sjálfri og undirliggjandi
sjúkdómum þegans.19 Hér verður stiklað á
stóru um helstu fylgikvilla nýraígræðsla.
Skerðing á starfsemi nýrnagræðlings
er ekki óalgengt vandamál og getur verið
um snemmkomna eða síðkomna skerðingu
að ræða. Fylgikvillar skurðaðgerðar
geta valdið snemmkominni skerðingu á
starfsemi græðlings.20 Vessahaull myndast
ef vessaæðar þegans skaddast í aðgerðinni
og leka. Þá getur myndast vökvasafn
sem getur þrýst á þvagleiðara og valdið
óþægindum. Ef vökvasafnið er stórt gæti
þurft að framkvæma ástungu þar sem
vökvinn er tæmdur út. Með þeim hætti er
hægt að leiðrétta ástandið hjá flestum en
hjá ákveðnum sjúklingahóp getur þetta
orðið þrálátt vandamál. Tenging þvagleiðara
græðlingsins við þvagblöðruna í þeganum
getur verið uppspretta fylgikvilla og
getur þvagleki komið fram ef tengingin
misheppnast. Þrengsli í þvagleiðaranum
geta komið fram á staðnum þar sem hann
er tengdur við þvagblöðruna og getur það
valdið vatnsnýra. Þetta getur bæði valdið
snemmkominni og síðkominni skerðingu
í starfsemi græðlings ef bandvefsmyndun
er orsök þrengslanna.21 Segi í nýrnaslagæð
eða ­bláæð er alvarlegur en sjaldgæfur
fylgikvilli sem erfitt er að ráða við og því
miður tekst oft ekki að bjarga græðlingnum
við þessar aðstæður.20 Veruleg seinkun á
starfsemi græðlings (delayed graft function
– DGF) er hugtak sem er oftast skilgreint
sem bráður nýrnaskaði sem veldur því að
skilunar er þörf fyrstu vikuna eftir ígræðslu.
Algengasta orsök þess er brátt pípludrep
(acute tubular necrosis) sem veldur skerðingu
á starfsemi nýrnagræðlings.22 DGF hefur
forspárgildi um lifun græðlingsins til lengri
tíma litið og eykur áhættuna á bæði bráðri
og langvinnri höfnun græðlings.17 DGF er
algengara í græðlingum frá látnum gjafa en
lifandi gjafa. Ástæða þess er talin vera að
kaldur blóðþurrðartími er mun lengri þegar
um er að ræða látinn gjafa og hefur sá tími
mest forspárgildi um DGF. Þó hefur einnig
áhrif að græðlingurinn er án súrefnis inni í
líkama látna gjafans í tiltekinn tíma (warm
ischemic time) sem á ekki við þegar að nýra er
fengið úr lifandi gjafa.22
Höfnun á ígrædda nýranu er ónæmis­
fræðilegt viðbragð og skiptist í bráða og
langvinna höfnun. Bráð höfnun birtist sem
skyndileg skerðing á starfsemi græðlings
viku eða mánuðum eftir að ígræðslan fór
fram og er miðlað af mótefnum, T­frumu
svari eða hvoru tveggja. Bráð höfnun er
gjarnan einkennalaus en uppgötvast
vegna hækkunar á kreatíníni í sermi.20
HLA vefjaflokkamisræmi og næming
þega eru helstu áhættuþættir bráðrar
höfnunar.17 Einnig hafa aðgerðartengdir
þættir áhrif og má þar sérstaklega nefna
kaldan blóðþurrðartíma. Sá þáttur sem er
mikil vægastur til að fyrirbyggja höfnun er
meðferðarheldni nýraþegans. Með tilkomu
betri ónæmisbælandi lyfja hefur tíðni
bráðrar höfnunar farið lækkandi sem er
37 Nýrnaígræðsla
mikilvægt þar sem rannsóknir hafa sýnt að
bráð höfnun sé mikilvægur forspárþáttur
varðandi síðkomna skerðingu á starfsemi
græðlings.23 Langvinn höfnun getur átt
sér stað mánuðum til árum eftir sjálfa
ígræðsluna þrátt fyrir góða ónæmisbælandi
meðferð.20
Langvinn höfnun er algengasta ástæða
síðkominnar skerðingar á starfsemi
græðlings sem einkennist af hægt vaxandi
skerðingu á nýrnastarfsemi, háþrýstingi og
prótein migu. Áður fyrr var talið að síðkomin
skerðing á starfsemi græðlings væri oftast
á grunni langvinnrar höfnunar á grunni
ónæmis fræðilegra þátta en nú er vitað að
ýmsir þættir sem tengjast nýrnaþeganum
sjálfum og gæðum græðlingsins geti stuðlað
að síðkominni græðlingsbilun. Fyrir utan
lang vinna höfnun eru helstu áhættuþættir
síð kominnar græðlingsbilunar sykursýki,
háar blóðfitur, háþrýstingur, veirusýkingar
og aukaverkanir calcineurin hindra sem
notaðir eru í ónæmisbælandi meðferð.
Hærri aldur nýrnagjafans hefur einnig áhrif
en nýrnastarfsemi versnar almennt með
aldrinum.22 Síðkomin skerðing á starfsemi
græðlings getur einnig verið tilkomin vegna
endurkomu grunn nýrnasjúkdóms en það
er sem betur fer sjaldgæft.20 Þar sem engin
meðferð er til sem getur snúið við síðkominni
græðlingsbilun er mikilvægt að reyna að
meðhöndla framangreinda áhættuþætti og
koma í veg fyrir bráða höfnun til að bæta
langtíma lifun græðlings.19
Til lengri tíma litið eru helstu fylgi kvillar
nýraígræðsla tengdir aukaverkunum lang­
varandi ónæmisbælingar. Í því samhengi eru
sýkingar algengasti fylgi kvillinn en einnig
eykur langvarandi ónæmis bæling líkurnar
á ýmsum krabba meinum.16 Þar ber hæst að
nefna húð krabbamein önnur en sortuæxli,
non­Hodgkin eitilfrumukrabbamein og
Kaposi sarkmein.24 Háþrýstingur er algengt
vandamál meðal nýraþega og er einn af
áhættu þáttum síðkominnar skerðingar á
starfsemi græðlings. Margir hafa háþrýsting
fyrir ígræðslu og er ígræðslan áhrifarík leið
til að draga úr háþrýstingi hjá stórum hluta
sjúklinga. Hins vegar er sá árgangur oft
skamm vinnur þar sem ónæmisbælandi lyf
stuðla í sumum tilvikum að háþrýstingi sem
eykur áhættuna á hjarta­ og æða sjúkdómum
sem er algengasta dánarorsök nýrnaþega.25
Lokaorð og niðurlag
Nýraígræðslur eru mikið afrek í þróun
læknisfræði þar sem saman koma þróun
skurðlækninga, svæfinga, lyflækninga
og ónæmisfræði. Þær leiddu til byltingar
fyrir sjúklinga með lokastigsnýrnabilun
og mikilvægt að vel hafi tekist til við
innleiðingu þessarar meðferðar á Íslandi.
Kostir lifandi nýrnagjafa eru ýmsir borið
saman við látna nýrnagjafa. Hægt er að