Lesbók Morgunblaðsins - 09.11.1991, Blaðsíða 2

RANNSOKN I R
I S L A N D I
Umssón: Hellen M. Gunnarsdóttir
Siðfræði lífs og dauða
undanfömum áratugum hefur síaukin tækni-
væðing læknisstarfsins gerbreytt öllum að-
stæðum til heilbrigðisþjónustu. Um það er
ekki deilt að flestar nýjungar í tækjabúnaði
auðvelda ýmist sjúkdómsgreiningu eða læknis-
aðgerðir. Því hefur hins vegar verið haldið
fram að tæknivæðing læknisstarfsins hafi í
auknum mæli „hlutgert” sjúklinginn og því
þurfí að efla umhyggju fyrir sjúklingnum sem
manneskju, virða tilfinningar hennar og rétt-
indi. Sýnt hefur verið fram á að slík vinnu-
brögð stórbæta líðan sjúklinga og flýta fyrir
bata þeirra.
Ný tækni á sviði læknisfræði hefur einnig
stóraukið möguleika manna á að grípa inn
í „gang náttúrunnar” með ýmsum hætti.
Vegna þessa hafa risið fjölmörg ný siðferði-
leg vandamál sem kreijast umræðna og úr-
lausna.
Greining á eðli
siðferðilegra ákvarðana
og hvernig rétt er að
standa að þeim er
þungamiðjan í siðfræði
lífs og dauða. Alltof oft
er gengið út frá því í
fræðunum að starfsfólk
og sjúklingar taki
siðferðilegar ákvarðanir
með því að ráðgast í
einrúmi við
grundvallarreglur
heimspekilegrar siðfræði
fremur en að ræða saman
um vandann sem við er
að eiga.
Eftir VILHJHALM
ÁRNASON
Leysir Siðfræði Einhvern
Vanda?
Lengst af var gengið að því vísu að sjálf-
sagt væri að beita öllum tiltækum ráðum við
læknismeðferð sjúkra og slasaðra. Nú er hins
vegar svo komið að nauðsynlegt er að spyrja
í fjölmörgum tilvikum: Er rétt að gera allt
sem er hægtt Skýrt dæmi af þessum toga
er vandi sem oft rís í sambandi við umönnun
deyjandi sjúklinga þar sem erfitt getur verið
að meta hvenær rétt sé að hætta meðferð.
Ákvörðun sem tekin er í slíkum tilvikum er
óhjákvæmiiega siðferðileg, þótt reynt sé að
dylja þá staðreynd með því að lýsa henni á
„hlutlausu” tæknimáli.
Þegar starfsfólk heilbrigðisstétta stendur
frammi fyrir slíkum spurningum kemur oft
í ljós að þær siðferðilegu viðmiðanir, sem það
er vant að reiða sig á, svo sem skráðar siða-
reglur, mismunandi bijóstvit og mannkostir,
nægja ekki. Um er að ræða flóknar aðstæð-
ur og spumingar sem krefjast siðfræðilegrar
greiningar. Hlutverk siðfræðingsins felst þá
í því að greina úrlausnarefnin í ljósi þeirrar
þekkingar sem hann hefur aflað sér á mann-
legu siðferði. Siðfræðileg greining leysir þó
ekki vandann; í bezta falli lýsir hún upp við-
fangsefnið og skýrir þau markmið, verðmæti
og skyldur sem taka verður mið af þegar
siðferðilegar ákvarðanir eru teknar. Tilgang-
ur siðfræðilegrar rannsóknar á þessum efn-
um er því að auðvelda bæði almenningi og
starfsfólki heilbrigðisstétta að greina sið-
ferðileg úriausnarefni og leiða þau farsællega
til lykta.
SlÐFRÆÐI OG HEILBRIGÐIS-
ÞJÓNUSTA
Á undanförnum misserum hef ég unnið
að riti um siðferðileg vandamál tengd lækn-
ingum og heilsugæzlu og hlotið til þess styrk
frá Vísindaráði Islands. Til að kynna kjarn-
ann í þessu verkefni mun ég tiltaka þijú
meginatriði sem greina það helzt frá annarri
umræðu um þessi erfiðu mál.
Algengast er að litið sé á siðfræði lífs og
heilsu sem hagnýtta siðfræði: Kenningum
siðfræðinnar sé beitt til að svara siðferðileg-
utn spurningum sem rísa í heilbrigðisþjón-
ustu. Þar með er gefið í skyn að siðferðilega
mælikvarða heilbrigðisþjónustu sé einkum
að fínna í heimspekilegum fræðum. í verkefn-
inu leitast ég við að endurmeta tengsl sið-
fræði og læknis- og hjúkrunarlistar. Þetta
eru ekki hlutlaus tæknistörf sem beita má
jafnt til góðs sem ills heldur fela þau beinlín-
is í sér siðferðileg markmið, ekki sízt það
að gera okkur heil. Sú mikilvæga staðreynd
að heilbrigðisstéttir fást við lifandi fólk sem
þarfnast hjálpar og skilnings, sanngirni og
réttlætis skiptir hér meginmáli. Ég færi rök
fyrir því að starf heilbrigðisstétta sé í eðli
sínu siðferðilegt og siðfræðileg umhugsun
eigi að gera fólk færara til þess að rækja
starfsskyldur sínar.
Forræði, S jálfræði Eða
Samráð?
Það hefur verið áberandi í skrifum um
heilbrigðissiðfræði að hefðbundinni forræðis-
hyggju læknisfræðinnar, sem lítur á sjúkling-
inn nánast sem óvirkan og ósjálfráðan aðila,
er hafnað og í þess stað er lögð áherzla á
sjálfsákvörðunarrétt sjúklinga. Þótt ég taki
að mestu undir þá gagnrýni sem fram hefur
komið á forræðishyggju heilbrigðisstétta tel
ég rangt að miða heilbrigðisþjónustu við sjálf-
ræði sjúklingsins. Þá er farið að líta á starf
heilbrigðisstétta einfaldlega sem þjónustu við
vilja „neytenda” hver sem hann kann að
vera. Slíkt viðhorf stríðir gegn þeim skilningi
að læknis- og hjúkrunarlist lúti ákveðnum
siðferðilegum viðmiðunum sem hún getur
ekki vikið frá. Gegn þessum öfgum forræðis-
og sjálfsræðishyggju færi ég rök fyrir nauð-
syn þess að efla gagnkvæma ábyrgð í sam-
skiptum sjúklinga og heilbrigðisstétta.
Greining á eðli siðferðilega ákvarðana og
hvernig rétt er að standa að þeim er þunga-
miðjan í siðfræði lífs og dauða. Alltof oft er
gengið út frá því í fræðunum að starfsfólk
og sjúklingar taki siðferðlegar ákvarðanir
með því að ráðgast í einrúmi við grundvallar-
reglur heimspekilegrar siðfræði fremur en
að ræða saman um vandann sem við er að
eiga. Ég held því fram að bezt sé að nálgast
þau siðferðilegu vandamál sem heilbrigðis-
stéttir og sjúklingar glíma við í einlægum
og heiðarlegum samræðum. Þannig er sjúkl-
ingum gert kleift að taka þátt í ákvörðunum
um eigin meðferð.
SlÐALÖGMÁL OG ElNSTÖK
Úrlausnarefni
Markmið rannsóknarverkefnisins er að
leggja grunn að siðfræði heilbrigðisþjónustu.
Ég færi rök fyrir því að sá siðferðisgrunnur
sem mikilvægast sé að byggja á sé lögmálið
um virðingu fyrir manneskjunni, en það felur
bæði í sér kröfu um að virða sjálfræði henn-
ar og ábyrgð, og kröfu um að bera um-
hyggju fyrir velferð hennar. Það er raunar
einkenni á flestum ef ekki öllum helztu úr-
lausnarefnum af siðferðilegum toga í heil-
brigðisþjónustu að þessum tveimur kröfum
lýstur saman með margvíslegum hætti. Til
þess að takast á við þessi úrlausnarefni þarf
því að greina ýmis lykilhugtök mannlegs sið-
ferðis, svo sem sjálfræði, velferð, ábyrgð,
skyldur og réttindi. Síðan leitast ég við að
jarðtengja þessa greiningu með umfjöllun um
einstök vandamál sem upp koma við umönn-
un sjúkra og við mótun heilbrigðisstefnu.
í fyrsta lagi fjalla ég um skyldur heilbrigð-
isstarfsfólks og réttindi og ábyrgð sjúklinga.
Hér er sérstaklega hugað að vandanum við
að ákveða hvað sé sjúklingi fyrir beztu og
hættur forræðis og sjálfræðis í því sam-
bandi. Rætt er um mikilvægi sannsögli og
trúnaðar í samskiptum sjúklinga og heilbrigð-
isstétta, svo og takmarkanir skráðra siða-
reglna þegar taka þarf erfiðar ákvarðanir.
Einnig er fjallað um þá árekstra sem upp
kunna að koma á milli starfsfólks þegar
ákvarðanir eru teknar.
í öðru lagi greini ég þær siðareglur sem
taka verður mið af við rannsóknir á fólki og
þegar leita þarf samþykkis sjúklings fyrir
áhættusama læknismeðferð. Rætt er um
mikilvægi þess að upplýsa sjúklinga sem
bezt um ástand sitt og þau vandkvæði sem
því geta verið samfara. Einnig er hugað að
þeim vanda sem rís þegar sjúklingur getur
ekki tekið ákvarðanir og aðrir þurfa að
ákveða fyrir hann.
í þriðja lagi ræði ég erfiðar spurningar
sem rísa þegar dauðinn er í nánd. Hvenær
er rétt að hætta meðferð deyjandi mann-
eskju? Hvaða merkingu getur það haft að’
eiga rétt til að deyja? Er rétt að gera allt
sem er tæknilega mögulegt til þess að bjarga
lífi alvarlega vanskapaðs nýbura? Ég fjalla
einnig um réttmæti líffæraflutninga og nýja
skijgreiningu á dauðahugtakinu.
í fjórða lagi tengi ég hugmyndir mínar
um siðferðilega ákvörðun við álitamál við
upphaf lífs, svo sem fósturrannsóknir, fóstur-
eyðingar og fósturframleiðslu (tæknifijóvgun
o.þ.h.). Þetta er líklega það svið þar sem
inngrip manna í gang lífsins hefur gengið
hvað lengst og það vekur áleitnar spurningar
um takmörk tækninnar og mannleg verð-
mæti.
í fimmta og síðasta lagi ræði ég ákvarðan-
ir um mótun réttlátrar og árangursríkrar
heilbrigðisstefnu og reyni að svara því hvað
sé góð heilbrigðisþjónusta.
VlNNUBRÖGÐ í SlÐFRÆÐI
Af framansögðu má ljóst vera að þetta
rannsóknarverkefni kallar á nokkuð önnur
vinnubrögð en tíðkast í flestum fræðum.
Meginatriðið er að byggja upp röksemda-
færslu sem sýnir hvaða viðmiðanir er réttast
að hafa þegar ákvarðanir eru teknar um sið-
ferðileg úrlausnarefni í heilbrigðisþjónustu.
Það er því ljóst að siðfræðileg greining er
aldrei hlutlaus. Siðfræði er gagnrýnin grein-
ing á athöfnum manna og ákvörðunum, og
siðfræði heilbrigðisþjónustu leitast við að
bæta hana í ljósi órökstuddra kenninga um
réttláta breytni og gott mannlíf. Það þættu
ekki góð efnistök í veðurfræði ef veðurfræð-
ingar færu að gagnrýna viðfangsefni sitt,
en það hiýtur réttnefnd siðfræði að gera.
En þótt siðfræðileg röksemdafærsla sé uppi-
staðan í því hvernig svona verkefni er unnið,
þá byggist það vitaskuld mikið á hefðbundn-
um rannsóknaraðferðum í mannvísindum,
svo sem lestri vandaðra fræðirita á þessu
sviði og túlkun þeirra, hugtakagreiningu og
rökræðum. Á undanförnum misserum hef ég
tekið þátt í fjölmörgum fræðslu- og umræðu-
fundum um þessi málefni með starfsfólki i
heilbrigðisþjónustu. Þau samskipti hafa verið
mér ómetanleg því að með þeim hætti hef
ég getað kynnt mér það hvernig hin siðferði-
legu úrlausnarefni blasa við þeim sem þurfa
að takast á við þau á degi hveijum.
Höfundur er dósent í heimspeki við Háskóla
Islands.
2