Vikublaðið - 22.10.1993, Síða 6

6
HePbrigðisþJóniistan
VIKUBLAÐIÐ 22. OKTÓBER 1993
I þessari grein, hinni jjórðu sem Vilhjálmur Amason ritar í Vikublaðið um heilbrigðisþjónustu og
siðferðilegan grundvöll stefnumótunar á þvt sviði, leggur höfimdur mat á röksemdir fiyrir gjaldtöku t
áfengismeðferð og kemst aðþeirri niðurstöðu að hún sé óréttlát og líkleg til að valda meiri vanda en hún
geti leyst, auk þess sent kostnaður þjóðfélags og einstaklinga vegna áfettgissýki gteti aukist.
því að leitt yrði í ljós að áfengis-
Mér skilst að nú eigi að
láta áfengissjúklinga
greiða sjálfa fyrir með-
ferð. Með þessu er óneitanlega tek-
ið skref í þá átt að láta sjúklinga
greiða sjálfa fyrir heilbrigðisþjón-
ustu. Þetta sætir tíðindum í landi
þar sem lengi hefur verið þjóðar-
sátt um að líta á heilbrigðiskerfið
sem sameiginlega tryggingu þegn-
anna gegn áföllum í lífinu. Litið
hefur verið á þetta sem réttlætismál
því að ósanngjamt sé að einstak-
lingar þurfi að gjalda sérstaklega
fyrir það þegar þeir veikjast. Það er
því full ástæða til að velta því fyrir
sér hvaða rök gætu hnigið að því að
taka áfengissjúklinga sérstaklega út
úr og láta þá greiða fyrir meðferð
sína.
Eg hef áður haldið því ffani hér í
blaðinu(1) að heilbrigðisstefnu eigi
að inóta með hliðsjón af þremur
meginkröfum; að hún sé réttlát, ár-
angursrík og hagkvæm. I ljósi þessa
mun ég velta því fyrir mér í þessari
grein hvort ástæða sé til að ætla að
þessi stefnubreyting varðandi á-
fengismeðferð þjóni einhverjum af
þessum þremur markmiðum: Er
það hagkvæmara, árangursríkara
og/eða réttlátara að láta áfengis-
sjúklinga greiða sjálfa fyrir með-
ferð sína en að greiða fyrir hana úr
sameiginlegum sjóðum eins og
verið hefur?
Gjaldtakan er ekki
hagkvæm
Fyrst um hagkvæmnina. I annars
ágætri skýrslu sem Hagfræðistofh-
un Háskóla Islands vann fyrir
Landsambandið gegn áfengisböl-
inu er því haldið frarn sem einni af
meginniðurstöðum „þessarar rann-
sóknar og adiugana annarra landa“
að kostnaður vegna áfengisneyslu
sé þeim mun hærri eftir þvf sem
þjónusta við áfengissjúklinga sé
meiri.(2) Með hliðsjón af skýrslunni
í heild er þetta furðuleg niðurstaða.
Þar kemur fram að langstærsti
kostnaðarliðurinn er „framleiðslu-
tap þjóðfélagsins".
1 umræddri ályktun virðist ekk-
ert tillit vera tekið til þess að öflug
áfengismeðferð dregur að öllum
líkindum rnjög úr þessum óbeina
kosmaði sem og líka þeim beina
kosmaði sem samfélagið ber af
völdum áfengisneyslu, svo sem
vegna félagslegrar þjónusm og
heilbrigðisþjónustu, löggæslu og
réttargæslu. I skýrslunni er rétti-
lega bent á að „byrði þjóðfélagsins
eykst vegna heilbrígðisvandamála,
ótímabærra dauðsfalla, örorku, af-
brota, slysa, óreiðu fjölskyldna og
sársauka og þjáningar einstak-
linga...“. Þeim mun furðulegra er
að þessir hlutir séu ekki settir í
samhengi við þann mikilvæga ár-
angur sem náðst hefur í meðferð á-
fengissjúklinga hér á landi. Telja
má víst að áfengismeðferð dragi
verulega úr öllum þessum þáttum.
Til þess að rökstyðja niðurstöðu
sína hefðu skýrslugerðarmenn því
þurft að hafa samanburð á kosmaði
þjóðfélagsins vegna áfengisneyslu
áður en SAA tók til starfa og eftir.
Ef gerð væri ítarleg rannsókn á öll-
um beinum og óbeinum kosmað-
arþáttum tel ég lítinn vafa leika á
meðferð væri þjóðhagslega hag-
kvæm. Verði áfengissjúklingar að
greiða sjálfir fyrir meðferð sína er
líklegt að mun færri leiti sér hjálpar
en áður. Það hefur sjálfkrafa í för
með sér aukinn fjölda „heilbrigðis-
vandamála, ótímabærra dauðsfalla,
örorku, afbrota, slysa, óreiðu fjöl-
skyldna ...“ sem samfélagið greiðir
fyrir með einuin eða öðrum hætti.
Eg tel því hæpið að hagkvæmnis-
rök séu fyrir því að taka upp gjald
fyrir áfengisineðferð.
Gjaldtakan er ekki lík-
leg til árangurs
Þettajengist því hvort umrædd
gjaldtaka/ítuðli að auknuin árangri
í áfengistneðferð. Sé það rétt, sein
ég gat mér til að færri munu leita
sér meðferðar eftir að gjaldtaka er
hafin, þá stuðlar það óneitanlega
gegn árangri í ineðferð áfengis-
sjúkra. Einnig kann að vera að
rnenn leiti sér síðar hjálpar en ella
og það gemr dregið úr líkum á að
þeir nái bata. I þeim tilvikum þurfa
menn oft á mörgum meðferðuin að
halda áður en þeir ná tökum á lífi
sínu. Það er einmitt þetta atriði - sú
staðreynd að stór fjöldi sjúklinga í
áfengismeðferð SAA eru endur-
komufólk - sem virðist fara sérstak-
lega fyrir brjóstið á þeim er gagn-
rýna núverandi fyrirkomulag. Það
er því líklegt að ætlunin ineð gjald-
heimmnni sé að draga úr endur-
komum. Hugsunin er þá eflaust sú
að áfengissjúklingar verði rneðvit-
aðri um eigin ábyrgð, taki af meiri
festu á vanda sínum og láti sér eina
dýra meðferð að kenningu verða.
Þessi rök eru út af fyrir sig at-
hyglisverð og falla raunar vel að
meðferðarstefnu SAA. llvergi í ís-
lensku heilbrigðiskerfi er lagt eins
mikið upp úr því að sjúklingar læri
að lifa við vanda sinn og bera á-
byrgð á bata sínum eins og í áfeng-
ismeðferð. Samt sein áður hefur á-
fengissýki enga sérstöðu í þessu til-
liti. Það á við um alla sjúkdóma að
sjúklingum nægir ekki bara að fá
læknismeðferð og haga sér síðan
eins og þeim sýnist.
Yfirleitt er það mikilvægast að
einstaklingurinn taki sjálfur við
læknismeðferð sinni, ef svo má
segja, og hagi lífi sínu í samræmi
við þann vanda sem hann á við að
stríða. En á þessu vill verða mis-
bresmr af ýmsum ástæðum og oft
þurfa menn að leita sér margoft
hjálpar við sama vanda. Alla jafha
er þetta haft til marks um það hve
þrálámr sjúkdómurinn er og erfið-
ur við að eiga. En þegar áfengissýki
á í hlut er annað upp á teningnuin:
Þá þykir það ámælisvert ef menn
þurfa oft að leita sér hjálpar.
Astæða þessa er eflaust það við-
horf að menn eigi að geta ráðið við
áfengissýki sína en það eigi ekki við
um aðra sjúkdóma. Þetta er villandi
hugsun. Menn ráða ekki við sjúk-
dóma og bera því ekki ábyrgð á
þeim. Þeir ráða því aftur á móti að
einhverju leyti hvernig til tekst
með bata í öllum tilvikum.
Þetta gildir ekki frekar um á-
fengissýki en um aðra sjúkdóma,
því að áfengissjúklingar eru oft svo
illa haldnir andlega að þeim gemr
veist óvenju erfitt að fylgja læknis-
ráði og skilja eðli sjúkdóms síns.
Eigi að efla ábyrgð áfengissjúklinga
og draga úr endurkomu þeirra á
endurhæfingarstöðvar með gjald-
töku þá á ekki síður að beita sömu
úrræðum þegar aðrir sjúklingar
eiga í hlut.
Það er ósanngjarnt að leggja sér-
stakt ábyrgðargjald á áfengissjúk-
linga nema ótvírætt sé sýnt fram á
að þeir beri ineiri ábyrgð á bata
sínum en aðrir sjúklingar. Slíkt
gjald er réttlætanlegt í tilvikum þar
sem ljóst er að sjúklingurinn hefur
sjálfur orðið valdur að vandræðuin
sínum en ósanngjarnt þegar þau
stafa af öðram orsökum.
Vandinn er hins vegar sá að það
er ómögulegt að skera úr um það í
einstökum tilvikum hvenær „end-
urkoma“ sjúklings er af viðráðan-
legum orsökum og hvenær af or-
sökum sem hann ræður ekki við. Ef
gjald er lagt á alla sjúklinga án til-
lits til þessa er þeiin sjúklingum
sem eiga við þrálát og erfið veik-
indi að stríða gert rangt til.
En setjum nú svo að gjaldtakan
hefði þær afleiðingar í för með sér
að þeir sem raunverulega ráða við
vanda sinn „taki sig taki“ og leiti
sér ekki meðferðar nema einu
sinni.
Það myndi þýða að einungis þeir
veikustu, þeir sem eru verst farnir
af áfengissýkinni, þurfi á fleiri en
einni meðferð að halda. En þá
inyndi meðferðargjaldið koma
þyngst niður á þeim sem verst eru
settir.
Þetta sýnir að ef meðferðargjald
skilar árangri þá veldur það jafn-
framt óréttlæti. Nema við teljum
það sanngjarnt að veikt fólk borgi
fyrir læknismeðferð sína og viljum
gera það að almennri reglu í samfé-
laginu.
Ekki má heldur slíta mat á hugs-
anleguin árangri af þessari ráðstöf-
un úr samhengi við þau áhrif sem
hún mun hafa á aðra þætti heil-
brigðisþjónustunnar.
Afengissjúklingar sem ekki hafa
ráð á að fara í áfengismeðferð
munu í auknum mæli leita til al-
inenna heilbrigðiskerfisins þar sem
oft er lítill skilningur á vanda
þeirra. Þar geta þeir orðið enn þrá-
látari „endurkomumenn“ en í á-
fengisineðferð án þess að fá
nokkurn tíma viðeigandi lausn á
sínum málum. Slíkt getur hvorki
talist hagkvæmt né árangursríkt.
Merking ýmissa kafla í Bókinni um
veginn er svo óljós að textaskýrendur
neyðast til að túlka textann út frá
eigin skilningi og bæta inn orðum sem stund-
um virðast gjörbreyta upphaflegri inerkingu.
Þannig segir Laotse t.d. að Himinn og jörð hafi
ekki góðmennsku til að bera en nær allir texta-
skýrendur eru sammála um að hann eigi við
það að náttúruöflin leggi ekki mat á hvað sé
gott eða illt.
Sumir telja að Laotse velji þetta afdráttar-
lausa orðalag til að draga fram andstöðu við
kenningar fylgismanna Konfúsíusar um að
maðurinn sé í eðli sínu góður og heföarmenn
og ríkisleiðtogar eigi að leggja rækt við
góðmennsku. Laotse vill hins vegar leyfa öllu
að þróast í samræmi við náttúrulegt eðli sitt.
Margar líkingar eru líka illskiljanlegar fyrir
nútímamenn. Þannig munu Kínverjar t.d. hafa
búið til hundlíkneski úr hálmi til að nota við
fómarathafnir til forna. A meðan á
fórnarathöfninni stóð var hálmhundunum
vottuð virðing en hún risti ekki dýpra en svo að
þeim var fleygt að athöfn lokinni. Það er því
rj
ekki svo einfalt mál að skera úr um það
hvort fólki sé sýnd virðing með því að líkja
því við hálmhunda eða hvort það er
lítilsvirt með þeim hætti.
Bókin um Veginn, 5. brot
Himinn ogjörð sýna enga góðmennsku; fyrir
þeij/t em tugþúsundirfyrirbtera se/tt hundar úr
hálmi. Spakvitrinmrinn sýnir enga góð-
mennsku; fyrir honum er alþýðufólk sent hund-
ar úr hálmi.
Er víddin milli himins og jarðar ekki alveg
eins og fýsibelgur? Hún er tóm en ekki j/tagn-
vana ogfærist t aukana við breyfingu.
Orðhákar kornust einatt íþrot, þá er betra að
varðveita kjamann.
Umritun þýðanda
Náttúruöflin gera ekki upp á milli góðs og
ills. Þau virða hlutverk allra hluta en reyna ekki
að hafa áhrif á afdrif þeirra. Stjórnvitringar taka
náttúruöflin sér til fyrirmyndar og gera heldur
ekki upp á milli góðs og ills. Þeir virða framlag
sérhvers manns en blanda sér ekki í örlög þeirra.
Tómið er ekki síður mikilvægur hluti
náttúrunnar en hin sýnilegu náttúmöfl. Það býr
yfir krafti sem er hvati mikilla átaka rétt eins og
blærinn sem getur rokið upp í sterkan storm á
stuttum tíma.
Innihaldslaus orðaflaumur þjónar engum til-
gangi. Þess í stað er nauðsynlegt að einbeita sér
að innra eðli hlutanna og forðast allar öfgar.
Þýðandi: Ragnar Baldursson