Morgunblaðið - 03.11.2014, Blaðsíða 12

23 alvarleg eða óvænt atvik
 Þrjú mál úr heilbrigðiskerfinu í rannsókn hjá lögreglu  Rannsóknirnar beinast að hjúkrunarfræð-
ingi, ljósmóður og einstaklingum á LSH  Alls bárust 537 kvartanir á árunum 2011-2013 til landlæknis
Morgunblaðið/Eggert
Rannsóknir Þrjú mál eru til rannsóknar hjá lögreglunni á höfuðborgarsvæðinu vegna meintra mistaka eða vanrækslu í heilbrigðiskerfinu.
FRÉTTASKÝRING
Viðar Guðjónsson
vidar@mbl.is
Þrjú mál eru til rannsóknar hjá
Lögreglunni á höfuðborgarsvæðinu
vegna meintra mistaka eða van-
rækslu í heilbrigðiskerfinu. Nokkur
umræða hefur farið fram um það
hvort að rétt sé að draga einstak-
linga til ábyrgðar vegna mistaka á
heilbrigðisstofnunum. Víða erlendis
er ekki hægt að ákæra starfsmenn
í heilbrigðisstéttum, en eins og lög-
in eru hérlendis geta mistök ein-
staklinga leitt til fangelsisvistunar.
Úrbóta þörf í fjórum tilvikum
Alls bárust 23 tilkynningar um
óvænt eða alvarleg atvik til Land-
læknis árin 2011-2013. Óvænt eða
alvarleg atvik eru skilgreind í lög-
um sem „atvik sem valdið hefur
eða hefði getað valdið sjúklingi al-
varlegu tjóni, svo sem dauða eða
varanlegum örkumlum“. Skylt er
að tilkynna þessi mál, bæði til við-
eigandi yfirvalds sem og aðstand-
enda. Samkvæmt lögum skal Land-
læknir rannsaka alvarleg atvik til
að finna á þeim skýringar og
tryggja eftir því sem kostur er að
slík atvik eigi sér ekki aftur stað. Í
skriflegu svari frá Landlækni kem-
ur fram að 16 atvikanna áttu sér
stað á sjúkrahúsi. Þar af voru níu á
Landspítalanum en sjö á öðrum
sjúkrahúsum. Tvö atvikanna má
rekja til heilsugæsla, eitt til hjúkr-
unarheimila, þrjú til starfsstofa og
eitt tilvik flokkast undir annað. Í
fjórum tilvikum taldi Landlæknir
að þörf væri á úrbótum í kjölfar at-
viksins en í sextán þótti ekki vera
ástæða til úrbóta. Í einu tilviki var
erindi sent beint til yfirstjórnar og
rannsókn tveggja atvika er ekki
lokið. Samkvæmt upplýsingum frá
Landlækni þótti ekkert óeðlilegt
koma fram varðandi dreifingu at-
vikanna.
Ein ákæra verið gefin út
Tvö þeirra þriggja tilvika sem
eru til rannsóknar komu á borð
lögreglu árið 2012. Í fyrra tilvikinu
tilkynnti LSH um dauðsfall á spít-
alanum sem hugsanlega mætti
rekja til mistaka hjúkrunarfræð-
ings og leiddi til andláts sjúklings
sem var til meðferðar eftir skurð-
aðgerð. Rannsókn er lokið og málið
til meðferðar hjá ríkissaksóknara
sem gaf út ákæru á hendur hjúkr-
unarfræðingnum fyrr á þessu ári. Í
síðara tilvikinu barst kæra frá að-
standanda sextugs manns sem lést
eftir skurðaðgerð á LSH árið 2011.
Telur kærandi að um ranga sjúk-
dómsgreiningu og meðferð hafi
verið að ræða og það hafi leitt til
ótímabærs andláts.
Kæra í þriðja málinu kom fram á
þessu ári en þá lagði kona fram
kæru á hendur ljósmóður vegna
meintra mistaka við fæðingarað-
stoð þegar konan fæddi dreng á
LSH árið 2011. Drengurinn hlaut
varanlegan heilaskaða. Málið er í
rannsókn.
Eins hlutlaust og hægt er
Að sögn Friðriks Smára Björg-
vinssonar, yfirmanns rannsóknar-
deildar hjá lögreglunni á höfuð-
borgarsvæðinu, eru kærendur
stundum ekki með það á hreinu
hvert beina eigi kærunni, hvort
sem hún beinist gegn stofnuninni í
heild eða gegn einstaklingum innan
hennar.
„Rannsóknin beinist gegn ein-
staklingum frekar en gegn stofn-
unum í heild,“ segir Friðrik Smári.
Hann segir að kalla þurfi til sér-
fræðinga við slíkar rannsóknir.
Þeir séu í sumum tilvikum tengdir
þeim sem rannsóknin beinist að.
„Þetta er náttúrlega lítið land og
oft ekki um stóran hóp sérfræðinga
að ræða. Þeir eru kannski teljandi
á fingrum annarar handar í sumum
tilvikum og eru óhjákvæmilega
málkunnugir. En það er reynt að
hafa þetta eins hlutlaust og óháð
og hægt er,“ segir Friðrik Smári.
Óhapp eða mistök
í 10% tilfella
Alls bárust 537 kvartanir og
skyld erindi til Landlæknis á ár-
unum 2011-2013. Eru þau frá því
að vera samskipti við veitendur
heilbrigðisþjónustu yfir í að vera
tilkynningarskyld og óvænt alvar-
leg atvik. Fram kemur á heimasíðu
embættisins að áætlað er að um
10% sjúklinga á sjúkrahúsum á
Vesturlöndum verði fyrir einhvers
konar óhappi eða mistökum sem
flokkast undir óvænt atvik.
12 FRÉTTIRInnlent
MORGUNBLAÐIÐ MÁNUDAGUR 3. NÓVEMBER 2014
fi p y j g p
C p iar acc o ð lh kl lme va netu-vinaigrette og ettasa ati Grafið lam
með hindberja-vinaigrette og geitaosti Villibráðar-paté prikmeð pa
mauki Bruchetta íreymeð tv
ðlatu hangikjöti, bal- samrau
og piparrótarsósu heBruc
ta með hráskinku, balsam
rægrill uðu Miðjarðar- h a f s g
meti Krabba a- s a l
ðboferskum kryddjurtum í brau
Bruchetta rðameð Miðja
hafs-tapende aRisa- rækj
spjóti með peppadew Silunga hrogn i simeð japönsku majónes
nepsrjóma-osti á bruchettu Birkireykt-ur lax alioá bruchettu með
grillaðri papriku og fetaosti Hörpuskeljar ddju, 3 smáar á spjóti m/kry
taídýfu Frönsk súkkulaðikaka m/rjóma og ferskum berjum ufyVanill
tar vatnsdeigsbollur Súkkulaðiskeljar með jarðarberjum nguKjúkli
satay á spjóti með ídýfu Teryaki-lamb á spjóti RisahörpuskSími 511 8090 • www.yndisauki.is
Möndlu Mix og Kasjú Kurl
er ekki bara hollt snakk. Líka
gott í salatið. Hollt og gott
frá Yndisauka.
Fæst í: Hagkaupum, Heilsuhúsunum,
Melabúðinni, Fjarðarkaup,
Þín verslun Seljabraut, Kjöthöllinni,
Hreyfingu, Garðheimum, Mosfellsbakaríi
og Bakaríinu við brúna Akureyri.
Forseti Íslands og
bæjarstjóri Akureyr-
ar eru á meðal þeirra
sem flytja ávörp á
árs- og tengiliðafundi
samtakanna Northern Forum sem
hefst á Akureyri í dag og stendur
fram á miðvikudag.
Northern Forum er samtök hér-
aða, borga og fyrirtækja á norður-
hveli jarðar og hefur Akureyrar-
bær átt aðild að þeim frá árinu
2003. Þau eru í víðtæku sambandi
við aðra sem vinna að norðurslóða-
málum bæði á sviði stefnumótunar
og rannsókna. Northern Forum á
t.d. áheyrnaraðild að norðurskauts-
ráðinu að því er kemur fram í frétt
á vef Akureyrarbæjar.
Búist er við þátttakendum frá að-
ildarsvæðum samtakanna, verk-
efnastjórum og fleirum sem vinna
að verkefnum innan þeirra, fulltrú-
um fyrirtækja sem aðild eiga að
samtökunum og gestum.
Fulltrúar Northern
Forum koma saman
á fundi á Akureyri
„Það hafa verið miklar umræður
um það hvort að rétt sé að rann-
saka slík atvik í heilbrigðiskerfinu
sem sakamál. Í sumum löndum er
það ekki gert. Í Bretlandi eru slík
mál t.a.m. rannsökuð á annan hátt
og beinist rannsóknin að vinnu-
staðnum í heild. Margir hafa velt
því fyrir sér hvort við eigum að
taka slíkt upp hér. En auðvitað
verðum við að styðjast við þau lög
sem eru á Íslandi,“ segir Laura
Scheving Thorsteinsson, verkefnastjóri hjá embætti
Landlæknis. „Á sama tíma höfum við verið að berj-
ast gegn þeim kúltur að rétt sé að reka fólk vegna
mistaka. Við tölum ekki um mistök heldur atvik.
Ástæðan fyrir því er sú að þessi atvik má oft rekja
til þess að ekki eru nógu skýrar verklagsreglur, ekki
nógu góðar starfslýsingar, ekki nægilega vel skil-
greint hver á að taka ábyrgð og auk þess er mikið
rætt um truflanir í starfi. Flækjustigið í heilbrigðis-
kerfinu er hátt og truflanir eru mjög algengar og
það er farið að horfa mjög mikið
á þann þátt,“ Laura.
Í fimm til sex verkum í einu
Helga Bragadóttir, dósent við
hjúkrunarfræðideild Háskóla Ís-
lands, hefur rannsakað srarf
hjúkrunarfræðinga og sjúkraliða
með tilliti til öryggis sjúklinga og
starfsmanna. „Það sem okkar
rannsóknir staðfesta er að vinnan
er flókin og það er sífellt verið að
rjúfa vinnuna. Starfsfólkið skilgreinir þetta ekki
endilega sem truflun en rannsóknirnar sýna að þú
þarft sífellt að vera að beina athyglinni að einhverju
nýju. Ég hef kafað ofan í rannsóknir á minni en slík-
ar rannsóknir eru settar upp með tiltölulega ein-
földum líkönum. Starf á spítala getur hins vegar
verið talsvert flókið og t.a.m. er sá sem vinnur á
bráðamóttöku oft að vinna að 5-6 hlutum í einu.
Hvert verkefni er svo rofið oftar en einu sinni. Við
vitum ekki hvaða áhrif þetta hefur,“ segir Helga.
Truflanir í starfi algengt vandamál
ER RÉTT AÐ GERA ATVIK Í HEILBRIGÐISKERFINU AÐ SAKAMÁLI?
Laura Scheving
Thorsteinsson
Helga
Bragadóttir