Læknablaðið - mai 2019, Síða 13

LÆKNAblaðið 2019/105 217
R A N N S Ó K N
hjartaómskoðana sem gerðar voru fyrir aðgerð og 5­7 dögum eft­
ir aðgerð voru skráðar 11 breytur, þar á meðal útfallsbrot vinstri
slegils, þykkt og stærð vinstri slegils í þanbili í cm og hvort leki
var til staðar í eða meðfram ígræddu lokunni. Þá var einnig skráð­
ur hámarks­ og meðalþrýstingsfall yfir lokuna í mmHg og stærð
lokuopsins (effective orifice area) í cm2 sem einnig var staðlað eftir
líkamsyfirborði sjúklings í m2. Þar sem upplýsingar um meðal­
þrýstingsfall vantaði oft í niðurstöður hjartaómskoðana var ekki
hægt að birta þær mælingar, hvorki fyrir né eftir aðgerð.
Snemmkomnir fylgikvillar eftir aðgerð voru ýtarlega skráð­
ir. Miðað var við 30 daga frá aðgerðinni og kvillunum skipt í
minniháttar og alvarlega fylgikvilla. Minniháttar fylgikvillar
voru nýtilkomið gáttatif, afturkræf blóðþurrð í heila, fleiðruvökvi
sem þarfnaðist aftöppunar, minniháttar sýkingar á borð við yfir­
borðssýkingar í skurðsári, þvagfærasýking og lungnabólga, og
bráður nýrnaskaði sem ekki krafðist nýrnaskilunar. Nýrnaskaði
var skilgreindur samkvæmt RIFLE­greiningarskilmerkjum, það er
að minnsta kosti 1,5­föld hækkun á kreatíníngildi þar sem miðað
var við hæsta kreatíníngildi sjúklings fyrstu 7 daga eftir aðgerðina
og það borið saman við grunngildi fyrir aðgerð.31 Alvarlegir fylgi­
kvillar voru alvarlegar sýkingar svo sem miðmætisbólga og hjarta­
þelsbólga, nýrnaskaði sem krafðist nýrnaskilunar, bringubeinslos,
óafturkræf blóðþurrð í heila, fjöllíffærabilun og hjartadrep skil­
greint sem einangraðar ST­breytingar eða nýtilkomið vinstra
greinrof á hjartalínuriti með CK­MB hækkun >70mg/L. Einnig
voru enduraðgerðir vegna blæðingar flokkaðar með alvarlegum
fylgikvillum. Magn blæðingar í brjóstholskera fyrstu 24 klukku­
stundirnar eftir aðgerðina var skráð í mL ásamt fjölda eininga
af rauðblóðkornaþykkni sem gefnar voru í sömu sjúkrahúslegu.
Legutími sjúklinga var skráður í heilum dögum, bæði á gjörgæslu
og heildarlegutími. Loks var skráður dánardagur þegar við átti.
Sjúklingum var fylgt eftir til 1. september 2018 eða fram að
dánardegi. Miðgildi eftirlitstímans var 8,8 ár (bil 0­16 ár og 6
mánuðir). Samtals tók eftirfylgd til 3337 sjúklingaára.
Breytur voru skráðar í tölvuforritið Excel (Microsoft Corp.,
Redmond, WA). Tölfræði var unnin í tölfræðiforritinu R, útgáfu
3.4.2 (R Foundation for Statistical Computing, 2017). Flokkabreyt­
ur voru bornar saman með kí­kvaðrat prófi eða, ef tilfelli voru fá,
Fischer­exact prófi. Talnabreytur voru bornar saman með t­prófi
ef þær voru normaldreifðar, annars með Wilcox­prófi. Kynjahlut­
fall yfir tímabilin var reiknað með lógistískri aðhvarfsgreiningu
(logistic regression). Marktækni miðaðist við p­gildi <0,05. Heildar­
lifun (overall survival) var metin með aðferð Kaplan­Meier og log­
rank­próf notað til að meta marktækan mun milli kynja. Athugað
var hvort kvenkyn væri forspárþáttur dauða innan 30 daga með
lógistísku aðhvarfsgreiningarlíkani. Í lokalíkaninu var leiðrétt
fyrir þekktum áhættuþáttum hjarta­ og æðasjúkdóma, svo sem
aldri, en einnig EuroSCORE II. Einnig var næmisgreining gerð
með flóknara líkani af fjölþátta lógistískri aðhvarfsgreiningu þar
sem teknar voru þær breytur sem sýndu marktæka fylgni við
dauða innan 30 daga í einþátta greiningu, skilgreint sem p<0,1,
og módelið einfaldað með þrepavali (stepwise regression). Breytur
þar sem gildi vantaði voru hermdar (imputed) með fjölhermun með
keðjuðum jöfnum (multiple imputation by chained equations, MICE).
Áður en rannsókn hófst lágu fyrir öll tilskilin leyfi frá vísinda­
siðanefnd (nr. 10­009­V4), Persónuvernd og framkvæmdastjóra
lækninga á Landspítala.
Niðurstöður
Af 428 sjúklingum voru 151 kona (35,3%) og 277 karlar (64,7%)
og hélst kynjahlutfallið svipað á rannsóknartímabilinu (p=0,166).
Konur voru marktækt eldri en karlar og var meðalaldur þeirra
72,6 ár borið saman við 70,4 ár fyrir karla (p=0,02). Samanburður
á áhættuþáttum hjarta­ og æðasjúkdóma og helstu áhættuþáttum
ósæðarlokuþrengsla fyrir bæði kyn er sýndur í töflu I. Hóparn­
ir voru nokkuð sambærilegir nema hvað konur voru líklegri til
að hafa vægt skerta nýrnastarfsemi fyrir aðgerð (46,9% fyrir kon­
ur 19,2% karla, p<0,001) og fyrri sögu um hjartabilun (27,8% fyr­
ir konur 16,7% karla, p=0,009). Þá voru karlar marktækt líklegri
til að hafa sögu um blóðfituröskun (51,6% á móti 39,1% kvenna,
p=0,017) og reykingar (69,7% á móti 58,8% kvenna, p=0,031). Lík­
amsþyngdarstuðull (LÞS) reyndist sambærilegur milli hópa (27,6
± 4,8 kg/m2 fyrir konur á móti 27,7 ± 4,2 kg/m2 fyrir karla, p=0,850)
sem og hlutfall sjúklinga með meðfædda tvíblöðkuloku (22,4%
fyrir konur, 30,2% fyrir karla, p=0,114). Mæði var langalgengasta
einkenni fyrir aðgerð hjá báðum kynjum (88,7% fyrir konur, 84,5%
fyrir karla, p=0,285) og hlutfall einstaklinga með alvarlega mæði í
NYHA­flokki III eða IV var sambærilegt (63,6% fyrir konur, 57,0%
karla, p=0,225). Þrettán sjúklingar (3,0%) voru einkennalausir fyr­
ir aðgerð og fannst þar ekki marktækur munur á kynjum (2,6%
kvenna, 3,2% karla, p=0,959). Konur reyndust hins vegar með
marktækt hærra EuroSCORE II, eða að meðaltali 5,2 borið saman
við 3,2 fyrir karla (p=0,002).
Helstu niðurstöður hjartaómskoðana fyrir aðgerð eru sýndar
í töflu I. Útfallsbrot vinstri slegils var sambærilegt milli kynja en
einnig fjöldi sjúklinga með útfallsbrot undir 35% (2,7% kvenna
Tafla II. Samanburður á aðgerðartengdum þáttum. Fjöldi (%) fyrir flokkabreytur,
meðaltal með +/- staðalfráviki fyrir normaldreifðar talnabreytur en miðgildi fyrir
ónormaldreifðar talnabreytur.
Konur (n=151) Karlar (n=277) p-gildi
Lokugerð 0,896
Ólífræn 23 (15,2) 47 (17,0)
Lífræn án grindar 73 (48,3) 132 (47,7)
Lífræn með grind 55 (36,4) 98 (35,4)
Stærð ígræddrar loku
[mm]
23,40 ± 1,90 25,85 ± 1,90 <0,001
Aðgerðartengdir þættir
Bráðaaðgerð 16 (10,6) 44 (15,9) 0,174
Aðgerðartími [mín] 250 (135-1645) 262 (124-770) 0,318
Vélartími [mín] 156 ± 60 157 ± 46 0,836
Tangartími [mín] 110 ± 36 116 ± 34 0,104
Lægsti hiti [°C] 34,8 (31,4-36,2) 34,9 (31,5-37,1) 0,448
Samhliða aðgerðir
Kransæðahjáveita 65 (43,0) 176 (63,5) <0,001
Aðgerð á míturloku 10 (6,6) 10 (3,6) 0,241
MAZE-aðgerð 11 (7,3) 23 (8,3) 0,853
Önnur aðgerð 25 (16,6) 46 (16,6) 1,000