Læknablaðið - maí 2020, Blaðsíða 25

LÆKNAblaðið 2020/106 249
S J Ú K R A T I L F E L L I
Tafla III. Einkenni við upphaf veikinda. %
Hiti 991
Máttleysi 701
Þurr hósti 591
Lystarleysi 401
Vöðvaverkir 351
Mæði 311
Bragð-/lyktarskynsbreytingar 342
Tafla IV. Rannsóknarniðurstöður tengdar verri horfum.11
↓ Eitilfrumur
↑ LDH
↑ CRP
↑↑ Ferritín
↑ PT
↑ Trópónín
Lifrarskaði
Nýrnaskaði
COVID-19 varð fyrst vart í kínversku borginni Wuhan í árs-
lok 2019 þegar fjöldi fólks veiktist af lungnabólgu af óljósum toga.
Síðan þá hefur sjúkdómurinn breiðst út og var skilgreindur sem
heimsfaraldur af Alþjóðaheilbrigðisstofnuninni (WHO) þann 11.
mars 2020. SARS-CoV-2 veiran er talin komast inn í frumur manns-
líkamans með því að bindast ACE-2 viðtaka á frumuhimnum.2
Þessi viðtaki er meðal annars tjáður í nýrum, hjarta, meltingar-
vegi, æðakerfi og þekjufrumum í lungnablöðrum (alveolar type 2
cells).2
Meðgöngutími er að meðaltali 4 dagar.6 Sjúkdómurinn byrjar
með ósértækum einkennum eins og hita, hósta, máttleysi, mæði
og bragð- eða lyktarskynstruflunum1,2,4,7 (tafla III). Yfirleitt eru
þessi einkenni væg og ganga yfir. Í um 20% tilfella fá einstak-
lingar alvarlegri einkenni og lungnabólgu, sem að meðaltali koma
fram á fimmta degi veikinda.2,6 Eingöngu helmingur sjúklinga er
með hita við innlögn en næstum 90% fá hita í sjúkrahúslegunni.6,7
Tölvusneiðmynd af lungum sýnir oftast hélubreytingar útlægt í
báðum lungum.8
Blóðprufur í sjúklingum með alvarlega sýkingu sýna gjarnan
eitilfrumnafæð, mikla hækkun á LDH, ferritíni, CRP og D-dimer,
auk eðlilegs eða vægs hækkaðs prókalsítóníns (tafla IV). Grein-
ing á SARS-CoV-2-sýkingu byggir á kjarnsýrumögnun erfðaefnis
veirunnar í háls- og nefkokstroki, en næmið er ekki þekkt og því
er mælst til að endurtaka sýnatöku ef einstaklingur reynist nei-
kvæður en klínískur grunur er fyrir hendi.2 Hjá sjúklingum sem
hafa lagst inn á Landspítala virðast einkenni frá meltingarvegum
vera tiltölulega algeng, en fremur óalgeng samkvæmt erlendum
uppgjörum (3,8%).6
Meðferð við COVID-19 er fyrst og fremst stuðningsmeðferð.
Fara ætti varlega með vökvagjöf í æð þar sem SARS-CoV-2 get-
ur skaðað hjartavöðvann auk þess sem leitast er við að halda nei-
kvæðu vökvajafnvægi við meðferð á bráðu andnauðarheilkenni,
ARDS (acute respiratory distress syndrome), sem er vel þekktur fylgi-
kvilli COVID-19.2,7,9 Þar sem prókalsítónín er almennt ekki hækkað
í COVID-19 er einkum stuðst við það til að meta þörf á sýklalyfjum,
en prókalsítónín er talið hækka sérstaklega í bakteríusýkingum.
Samkvæmt meðferðarleiðbeiningum Landspítala ber að forðast
notkun ytri öndunarvéla og háflæðis súrefnisgjafar vegna hættu
á að framkalla loftborið smit, sem veldur aukinni sýkingarhættu
fyrir starfsfólk og aðra sjúklinga. Í Kína voru 3,7% smitaðra heil-
brigðisstarfsfólk.10 Innlagðir sjúklingar á Landspítala hafa verið
meðhöndlaðir með hýdroxýklórókíni samkvæmt ráðleggingum
WHO,11 auk þess að azitrómýsíni er oft bætt við. Bæði þessi lyf
geta valdið lengingu á QT-bili í leiðslukerfi hjartans og því þarf að
taka hjartalínurit til eftirlits. Takmarkaðar rannsóknir eru til um
virkni hýdroxýklórókíns en fram hafa komið rannsóknir sem sýna
að lyfið hindri SARS-CoV-2 in vitro.12 Auk þess eru vísbendingar
um að sé hýdroxýklórókín og azitrómýsín gefið saman geti það
flýtt fyrir að nefkoksstrok sjúklinga verði PCR-neikvætt.13 Forðast
ætti notkun stera við meðhöndlun á COVID-lungnabólgum utan
gjörgæslu. Rannsóknir á MERS og SARS sýndu engan ávinning við
sterameðferð, en þvert á móti aukið magn veiru í blóði, lengt veiru-
blæði (viremia) og verri klíníska endapunkta.14,15 Þar að auki eykur
sterameðferð dánartíðni í inflúensu.16
Um 15% þeirra sem leita á sjúkrahús verða bráðveikir með alvar-
lega öndunarbilun, lágþrýsting eða fjölkerfabilun sem krefst gjör-
gæslumeðferðar.6 Versnun verður að meðaltali 7-12 dögum frá upp-
hafi veikinda.2,6,7,10 Reynslan erlendis er að versnun beri oft hratt að
með litlum fyrirboða.17 Þekkt er að sýktir einstaklingar geta fengið
mikla súrefnisþurrð án sértækra öndunarfæraeinkenna, sérstak-
lega aldraðir.18 Af þessum sökum er fylgst náið með súrefnismettun
innlagðra og reynt að setja þá sem eru með váleg rannsóknargildi
(tafla III) í sírita.
Sjúkdómurinn er frábrugðinn öðrum veirusjúkdómum að því
leyti að yfirsýkingar af völdum baktería eru ekki sterkur drifkraft-
ur þessara alvarlegu veikinda.7 Hin bráðu veikindi eru talin stafa af
mikilli bólguvirkni eða boðefnafári. Heilkenni boðefnafárs stafar af
ofræsingu á bólgusvari ónæmiskerfisins sem einkennist af óheftri
framleiðslu boðefna, efnatoga og vaxtarþátta.19 Þetta lýsir sér með
viðvarandi hita, eitilfrumnafæð, hækkandi ferritíni, CRP og D-dí-
mer og klínískri mynd sem getur samrýmst bráðu andnauðarheil-
kenni.2,19,20 Þessi gríðarlega bólgusvörun getur einnig valdið auknu
gegndræpi æða og vanstjórnun á storkukerfi.20 Boðefnafári hefur
verið lýst í kjölfar SARS-CoV og nú einnig SARS-CoV-2 sýkinga.21
Samhliða þessu geta sumir fengið rauðkornaátsheilkenni, tengt
smiti (secondary haemophagocytic lymphohistiocytosis) sem einkennist
af viðvarandi háum hita, hvítkornafæð, og hækkuðu ferritíni, auk
þess sem lungnabólga (þar með talið ARDS) sést í um það bil helm-
ingi tilfella.19,20
Fjölmargar leiðir hafa verið reyndar við meðhöndlun boðefna-
fárs, meðal annars með mótefnum gegn IL-1β og viðtökum IL-6.19,20
Báðar meðferðarleiðir hafa verið notaðar á Íslandi og víðar. Enn
hafa ekki verið birtar niðurstöður samanburðarrannsókna varð-
andi virkni IL-6 hemla í COVID-19, aðeins tilfellaraðir og einstök
sjúkratilfelli.22,23 IL-6 hemlar hafa þó gefist ágætlega í meðferð
annarra sjúkdóma sem valda boðefnafári.20 Það er ekki að ástæðu-