Læknablaðið - 15.01.1995, Blaðsíða 57

LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
47
lega meðferð er ekki skylda að veita né þiggja.
Margir hafa orðið til að gagnrýna þennan stað-
al fyrir að vera óljós og fljótandi, enda færi það
hugsanlega eftir stund og stað og aðstæðum
sjúklingsins og jafnvel þjóðfélagsins hvað teld-
ist vera of mikil byrði og hvað ekki. Sama
gagnrýni hefur komið fram á notkun hlutfalls-
legra (proportionate) byrða og óhlutfallslegra
(disproportionate) byrða. Gagnrýnendur hafa
auk þess bent á að vafasamt sé að einblína
einungis á byrðarnar af meðferðinni heldur
þurfi líka að skoða það gagn sem sjúklingurinn
hugsanlega hefði af meðferðinni (9,10).
Aðrir mælikvarðar svo sem einföld og flók-
in, ífarandi og ekki ífarandi (invasive — nonin-
vasive), beinast meira að meðferðinni sjálfri en
ekki að byrðunum sem meðferðin leggur á
herðar sjúklingnum og öðrum. En þessir staðl-
ar hafa fengið svipaða útreið (9,10). Bent hef-
ur verið á að einföld, venjuleg og ekki ífarandi
meðferð er ekki í öllum tilfellum réttlætanleg.
Sýklalyfjameðferð hjá dauðvona krabbameins-
sjúklingi gæti verið dæmi um þetta, það er að
segja í þeim tilfellum þegar dauðastríðið er
lengt án þess að sjúklingurinn geti notið ein-
hvers í lífinu. Jafnframt finnast dæmi þess að
flókin, óvenjuleg og ífarandi meðferð geti
verið fyllilega réttlætanleg eins og dæmið af
manninum sem ofkældist í Esjunni fyrir nokkr-
um árum bendir réttilega áz).
Þessir staðlar virðast því ekki vera til veru-
legrar hjálpar einir sér. Lausnir á siðferðileg-
um vandamálum fást ekki með að flokka með-
ferðina eða byrðarnar af meðferðinni í annan
hvorn flokkinn. Þó virðist það að líta á byrðar
af meðferð vera heldur betra en að líta ein-
göngu á meðferðarformið sjálft. Mat á með-
ferðarbyrðinni er þó ekki nóg, því skoða þarf
bæði gagn og ógagn af meðferðinni. Það er
ógerlegt nema hvert tilfelli sé rannsakað fyrir
sig, sjúkdómurinn, horfurnar, gildismat og vilji
sjúklingsins og aðstæðurnar í heild. En þá er
verið að gera mun víðtækara mat en þessir
staðlar gera ráð fyrir.
Næring og vökvagjöf
Þess hefur verið spurt hvort næringar- og
vökvagjöf sé meðferð og hvort það séu sjálf-
sögð réttindi allra manna að fá mat og drykk
(9). Réttasta svarið er trúlega að játa báðum
z) Pessi maður ofkældist verulega og var bjargað frá dauða
með að hita blóð hans hægt upp í hjarta- og lungnavél.
þessum spurningum. Samkvæmt áðurnefndri
skilgreiningu á meðferð er greinilegt að nær-
ingar- og vökvagjöf geta verið meðferð. Jafn-
framt er það almennur skilningur að allir menn
eigi rétt á að fá næringu og vökva því án þess
munu þeir deyja. Margir hafa orðið til að nota
staðalinn um venjulega og óvenjulega meðferð
til að fjalla um mikilvægi vökva- og næringar-
gjafar (8—11). Er þá ýmist notaður sá skilning-
ur sem páfinn benti á eða að næringarinntaka
sé venjuleg meðferð. Hins vegar er ljóst að
næringar- og vökvagjöf geta verið tæknileg og
nokkuð flókin meðferð til dæmis ef gefa þarf
alla næringu í æð um langan tíma. En vökvi og
næring getur líka aukið á byrðar fólks eins og
sést gjarnan hjá langt leiddum krabbameins-
sjúklingum. Ef þeim er gefinn vökvi eða nær-
ing í þeim mæli sem heilbrigt fólk fær, getur
slím-, þvag- og svitamyndun verið sjúklingnum
til verulegra erfiðleika; valdið köfnunartilfinn-
ingu og auknum verkjum, til dæmis vegna þess
að það þarf að skipta oftar á rúmfötum og færa
eða flytja sjúklinginn úr stað. Jafnframt má
benda á að í sumum tilvikum gæti verið óger-
legt að koma næringu í sjúklinginn til dæmis ef
hann hefði bruna á meirihluta líkamans og
blóðflögufæð sem hugsanlega kæmi í veg fyrir
að unnt væri að setja niður magaslöngu vegna
hættu á blæðingu frá slímhúð. Þegar kemur að
vökva- og næringargjöf virðist því líklegt að
heppilegast sé að horfa á hvert tilfelli fyrir sig
og meta gagn og ógagn þessarar meðferðar í
hverju tilfelli fyrir sig.
í lok umræðu um meðferð vil ég hnykkja á
mikilvægu atriði. Þegar ákvörðun um meðferð
er tekin, er nauðsynlegt að forðast lögmáls-
hyggju. Með því er verið að leggja áherslu á að
það er afar óheppilegt að trúa því í blindni að
siðakenningar, siðareglur heilbrigðisstétta,
staðlar eða landslög geti leyst hinn siðferðilega
vanda. Leiðbeiningar og lög eru einungis hækj-
ur til hjálpar við ákvarðanatökuna en taka ekki
ákvörðunina sjálfvirkt fyrir okkur. Það sem
raunverulega þarf er að skoða hvert tilfelli fyrir
sig og líta á sem flest sjónarmið. Skoða þarf vel
aðstæður og umhverfi sjúklingsins og kanna
vilja hans og gildismat, sé það hægt. íhuga þarf
gaumgæfilega öll mikilvæg rök með og á móti
hverjum meðferðarmöguleika og horfur
tengdar hverjum meðferðarmöguleika og án
meðferðar. Að lokum verður að taka ákvörð-
un sem byggð er á siðferðilegri dómgreind og
traustum rökum. Ábyrg siðferðileg umhugsun,