Morgunblaðið - 09.11.1997, Blaðsíða 2

2 B SUNNUDAGUR 9. NÓVEMBER 1997
MORGUNBLAÐIÐ
ARATUGUM saman var him-
inn heilbrigðismála hérlendis
yfirleitt heiðskír, ekki virtist
þurfa að kljást við önnur vandamál
en þau að ekki tókst alltaf að lina
kvalir eða bjarga mannslífi þrátt
fyrir að fólk legði sig fram. Fjármál-
in voru yfirleitt einföld á
sjúkrahúsunum, greitt voru
daggjöld fyrir hvern sjúkling, og allt
var borgað umyrðalaust úr opinber-
Pegar sagt er að kerfið sé gott
eða slæmt fer það að sjálfsögðu
mikið eftir því hvað menn miða við.
Draumurinn um að hægt sé að veita
öllum alla þjónustu sem fæmin leyfi
varð til í samfélagi sem var ólíkt
okkar, sérhæfing og ný tækni hafa
tekið svo miklum framförum að
setja verður skorður við útgjöldum.
Þetta hefur valdið því að teknar hafa
verið sársaukafullar ákvarðanir en
jafnframt verður að
breyta stjórnkerfinu
og skipulaginu.
Stjómvöld em
sökuð um stefnu-
leysi, lýst eftir
sjálfstæðri stefnu
þeirra í launamálum
heilbrigðisstéttanna,
einnig gagnvart
einkarekstri. Oft
virðist sem aðeins sé
reynt að leysa hvert
viðfangsefni í senn
án tillits til samheng-
is eða fram-
tíðarþróunar.
Eitt dæmið um
Það hriktir
í kerfinu
skort á framtíðarsýn
er að kannanir sýna
að íslensk börn verða
sífellt feitari og
hreyfa sig minna en
áður. A að eyða
meira fé til íþrótta og
leikfimikennslu til að
við fáum ekki innan
um sjóðum. Á níunda áratugnum
fóra að renna tvær grímur á
ráðamenn og ákveðið var að
sjúkrahúsin skyldu halda sig við
ákveðinn fjárlagaramma enda höfðu
útgjöld til heilbrigðismála aukist
hratt.
Flóttinn á mölina frá dreifbýlinu
veldur einnig vanda á
heilsugæslustöðvum og litlum
sjúkrahúsum. Unga lækna fysir lítt
að vinna í einangran á fámennum og
afskekktum stöðum. Þar geta þeir
ekki notið ráða frá starfsbræðram í
sama mæli og hægt er á stóram
stofnunum og eiga jafnvel erfitt með
að halda við kunnáttunni.
Oft er makinn með menntun sem
ekki nýtist á staðnum og börnin
þurfa að sækja framhaldssskóla
fjari-i heimilinu. Staðaruppbætur
duga ekki til eða þurfa að verða mun
hærri en nú. Og margir ungir lækn-
ar með langt sérnám að baki vilja nú
fremur taka kostaboðum erlendis en
berjast um örfáar stöður á íslandi.
nokkurra áratuga á
herðarnar aragrúa heilsulausra til
viðbótar sívaxandi fjölda aldraðra?
Og hve mikla ábyrgð á hver og einn
að taka á eigin heilsu með skynsam-
legu líferni þegar allir njóta
þjónustu sem yfirleitt er greidd úr
sameiginlegum sjóðum?
Stundum virðist það gleymast
hvað hefur áunnist. Einn af
viðmælendum blaðamanna, Kristján
Erlendsson skrifstofustjóri í heil-
brigðisráðuneytinu, sagðist hafa
verið á fundi erlendis. Þar hefðu þrír
læknar frá tveim gi'annlöndunum
flutt fyrirlestra um þann mikla
siðferðislega vanda sem þeir stæðu
frammi fyrir þegar ákveða þyrfti
hvort ráðleggja ætti beinmergsí-
græðslu, hvort þessi rándýra aðgerð
myndi yfirleitt geta breytt einhverju
um lífslíkur sjúklingsins. Á eftir
mönnunum þrem kom í ræðustól
heilbrigðisráðherra Bólivíu. „Við
eigum ekki við þennan vanda að
stríða,“ sagði hann. „Við eram að
reyna að fá hreint vatn.“
Margt er það sem getur valdið
útgjaldaþenslu. Aldraðir verða sí-
fellt fleiri á Vesturlöndum miðað við
mannfjölda og umönnun þeirra kost-
ar mikið fé. Ný tækni er oft dýr fjár-
festing þótt hún skili sér oftast vel
með betri árangri og spari mann-
skap. Ný lyf era einnig árangursrík
fyrir þá sem njóta þeirra en dýr fyr-
ir ríkissjóð.
Ólin hert
Efnahagskreppan um 1990 varð
til að herða enn ólina hjá opinberum
stofnunum. Nú var rætt um að setja
þyrfti skorður við útgjaldavextinum
í heilbrigðisþjónustunni. Kostnaðar-
þátttaka almennings í lyfjakaupum
og ýmissi þjónustu var aukin. Sk-
urðarhnífur stjómvalda reyndist
beittari en margir hugðu, útgjöldin
hafa staðið í stað sem hlutfall af
landsframleiðslu frá 1988.
Hagsmunaaðilar velja sér gjaman
þær tölur sem þeim henta í
rökræðum. Um 1992 jukust útgjöld-
in um hríð vegna fjárfestinga, sem
að jafnaði era aðeins fáein prósent
af útgjöldum, 96% fara í reksturinn.
Gera má ráð fyrir að vegna óhjá-
kvæmilegra endurbóta á t.d.
húsnæði Sjúkrahúss Reykjavíkur í
Fossvogi þurfi einnig að veita
nokkru fé tímabundið til fram-
kvæmda þar. Línurit mun sýna
hækkun á framlögum það árið og
því hægt að segja á næsta ári að
skorið hafi verið niður ef hlutfallið
lækkar aftur.
Margt bendir þó til þess að komið
sé að tímamótum. Frammámenn
Sjúkrahúss Reykjavíkur segja að
frekari niðurskurður útgjalda þar sé
útilokaður og muni valda hruni í
þjónustunni og svipuð svör hafa
heyrst hjá öðrum sjúkrastofnunum.
Reynist þetta rétt verða
stjómvöld að finna aðrar leiðir til að
mæta vaxandi þörfum á ýmsum
sviðum í framtíðinni og má þar
nefna umönnun aldraðra. Ella gætu
menn neyðst til að hækka skatta eða
feta leið sem fæstir vilja ræða hér,
taka upp markvissari forgangsröðun
sjúklinga. Forgangsröðun er nú sá
hluti umræðunnar sem einna mest
rými tekur í erlendum ritum um
heilbrigðismál og ljóst að seint
verður fundin aðferð sem allir geta
orðið sáttir um.
Jákvæð viðhorf en ...
Fólk er æ betur upplýst um rétt-
indi sín og gerir meiri kröfur til
kerfisins og sættir sig illa við langa
I dýrum
rúmum að
óþörfu
í UMRÆÐUM um vanda
sjúkrahúsanna hefur komið fram
að vegna skorts á hjúkrun-
arrýmum liggi nokkur fjöldi
aldraðra í dýrum og eftirsóttum
sjúkrarúmum á stóru
sjúkrahúsunum tveimur. Alls er
sá hópur 56 af alls 140 öldruðum
í þörf fyrir hjúkrunarrými í
borginni. Vandinn er ekki aðeins
rekstrarlegur því að hópurinn
þarf ekki á venjulegri
sjúkrahúsþjónustu að halda og
liði betur við heimilislegri skil-
yrði.
Sums staðar úti á landi er of-
framboð á rúmum fyrir aldraða
og talið er að nóg sé af þeim fyr-
ir þjóð af okkar stærð, það er
dreifingin sem er óheppileg.
Flestir eru á biðlista í Reykjavík
enda er þar lilutfall stofnan-
arýma (dvalar- og hjúkrun-
arrýma) á hverju 100 íbúa 70 ára
og eldri 10,6 miðað við 17 að
meðaltali fyrir landið allt.
Vonast er til að ástandið í
borginni standi til bóta á næsta
ári. Skógarbær verður að fullu
tekinn í notkun, í Seljahlíð
verður 15 dvalarrýmum breytt í
hjúkrunarrými, í Víðinesi verða
24 rými tekin í notkun og nýtt
hjúkrunarheimili verður tekið í
notkun í Hveragerði undir lok
ársins 1998. Að jafnaði eru um
26 vistmenn frá Ási í Hveragerði
í hjúkrunarrýmum á Grund og
losna því jafnmörg rými þar þeg-
ar nýja hjúkrunarheimilið
verður komið í notkun.
Nýjung felst í því að farið er
að gera þjónustusamninga við
hjúkrunarheimili á ljárlögum.
Fyrsti samningurinn um rekstur
Skógarbæjar er frágenginn og
fylgja Skjól, Eir, Sunnuhh'ð og í
Kópavogi og Sólvangur í Hafn-
arfirði í kjölfarið.
50% fjölgun verður í þeim ald-
urshópi sem nær 80 ára aldri til
ársins 2010. Ef aðeins á að halda
í horfínu þarf að bæta við 12
hjúkrunarrýmum á ári á sarna
tímabili.
Að velja
og hafna
KRISTJÁN Krisljánsson, dósent í
heimspeki við Háskólann á Akur-
eyri, ritaði fyrir tveim árum grein
í Læknablaðið þar sem hann
reifaði helstu hugmyndir um for-
gangsröðun í heilbrigðiskerfinu og
þau siðfræðilegu vandamál sem
þeim fylgdu.
Kristján fjallar um réttlætið og
hvernig hugmyndir um það tengist
viðfangsefninu. Einnig segist hann
vilja setja spurningarmerki við að
aldur sjúklingsins sé gerður að
einu helsta kennimarkinu við þá
skipan í forgangsröð sem mest
hefur verið rædd; því hærri aldur
þeim mun lakari röðun. Ekki sé
neitt síðra að hafa í huga hve vel
meðferðin nýtist og jafnframt hver
verðskuldi þjónustuna.
Umdeildar aðferðir við for-
gangsröðun hafa verið teknar upp
í Oregon í Bandaríkjunum eftir ít-
arlegar kannanir á viðhorfum al-
mennings. Krislján gagnrýnir ís-
lenska stjórnmálamenn fyrir að
reyna að þegja forgangsvandann í
hel. Ljóst sé að með því að setja
ekki skýrar reglur verði hver ein-
stakur læknir að láta eigin túlkun
á óljósu, þegjandi samkomulagi
um forgangsröðun ráða ferðinni.
Læknar geti einnig freistast til
að segja sjúklingi að ákveðin, dýr
meðferð muni ekki bera árangur
fremur en að segja hreint út að
viðkomandi sé einfaldlega aftar-
lega í forgangsröð. Óvissa af þessu
tagi sé slæm.
FF
FF
FF
VG = vetkgjöld
DG = daggjöld
ISLENSKA HEILBRIGÐISKERFIÐ
Ailar tölur eru í milljónum króna og eru fengnar úr fjárlögum fyrir árið 1996
biðlista og önnur óþægindi. Könnun
á viðhorfi sjúklinga á spítölum, sem
gerð var 1985 og aftur 1995 að til-
hlutan læknaráðs Landspítalans,
sýndi þó að ánægja ríkti hjá lang-
flestum með þjónustuna. Samstarf
milli heilbrigðisstétta á sjúkra-
húsum og heilsugæslustöðvum er yf-
irleitt talið mjög gott, þótt öðra
hverju komi upp deilur um valdsvið
og skiptingu verkefna og rígur
vegna launakjara sé alltaf einhver.
En mörgum skjólstæðingum kerfis-
ins finnst að læknar séu oft óþarf-
lega stuttir í spuna og sýni sumir
tækjabúnaðinum meii'i áhuga en
sjálfum sjúklingnum. Hann sé
stundum eins og hlutur á færibandi.
Hve miklu á að eyða í rannsóknir?
Það mun hafa gerst að tíðni
rannsókna hafi aukist um 10% á
heilsugæslustöð við það eitt að nýr
læknir tók við. Erfitt er að fullyrða
hvort þá sé endilega um að ræða
rangar óherslur því að ekki má
gleyma að rannsókn í tæka tíð getur
verið bráðnauðsynlegur hluti for-
vama og komið í veg fyrir mikið
tjón. En tækjadýrkun og oflækning-
ar era samt sem áður vandi sem tek-
ist er á við á Vesturlöndum og er
hluti af veruleikanum þegar rætt er
um nýtingu á fé til heilbrigðismála
hérlendis. Kristján Erlendsson
bendir samt á að erfitt sé að ræða
um oflækningar þegar ekki sé hægt
að sinna þörfum á sumum sviðum,
eins og t.d. í bæklunaraðgerðum.
Einn viðmælenda blaðamanna
segir að í nútímanum sé vandinn sá
að lækningar einkennist sífellt
meira af því sem ó ensku er nefnt
„high-tech/ low touch“ sem merki að
læknirinn treysti meira á svör
mælitækja og tæknina en að ræða
við sjúklinginn sjálfan. Nú sé víða
farið að hvetja læknanema til að
sporna við þessari hneigð og venja
sig ekki á að senda skjólstæðinga
sína strax í dýra rannsókn. Oft geti
verið fljótlegra og hampaminna að
greina sjúkdóm með því að spyrja
sjúklinginn.
Innbyrðis deilur
Læknum er umhugað um að
koma einhuga fram og faglega ber
lítið á ágreiningi. Aðra sögu er að
segja þegar komið er út fyrir fagið
og ber kjaraumræðuna hæst. Flestir
læknar virðast sammála um að bæta
þurfi kjörin, auka vægi fastra launa
og minnka vaktaálag. Ef farið er úti
í nánari útfærslur skiptist hópurinn
upp í smærri hagsmunahópa á borð
við sérfræðinga, heimilislækna,
unglækna og landsbyggðarlækna.
Fyrsti hópurinn hefur ekki síst
verið í eldlínunni og er skemmst að
minnast ágreinings við Trygginga-
stofnun ríkisins. Sérfræðingum og
TR hefur ekki tekist að komast að
samkomulagi um endumýjun samn-
ings um endurgreiðslur stofnunar-
innar vegna þjónustunnar eftir að
fyrri samningur rann út um áramót.
Eins og eðlilegt getur talist hefur
fyrst og frernst verið ágreiningur
um verðlagningu fyrir tiltekin
læknisverk en skipting kostnaðarins
milli sjúklings og tryggingastofnun-
ar er ákveðin af hinu opinbera.
Ekki er hins vegar allt upp talið
því að sérfræðingar hafa gert at-
hugasemdir við tvö ákvæði eldri
samningsins. Annað tekur til allra
sérfræðinga og segir fyrir um að ef
kostnaður vegna þjónustu á
ákveðnum tíma fari yfir ákveðið há-
mark fáist ekki fullt endurgreiðslu-
hlutfall vegna umframkostnaðar.
Hitt nær til hvers og eins sér-
fræðings og tekur annars vegar mið
af stöðuhlutfalli á sjúkrahúsi og hins
vegar hversu mikið er unnið eftir
samningnum við TR. Aukið
stöðuhlutfall og meiri vinna eftir
samningnum leiðir til hærri afslátt-
ar á greiðslum frá TR.
Sérfræðingum fannst vilji TR til
samninga lítill og ákváðu 64 sér-
fræðingar að segja upp samningi og
gengu flestar uppsagnirnar í gildi 1.
október og 1. nóvember sl. Sér-
fræðingarnir hafa haldið áfram að
starfa. Sjúklingarnir gi-eiða fullt
gjald, fá kvittun fyrir kostnaðinum
og gera tilraun til að fá hluta
kostnaðarins endurgreiddan hjá TR-
Þrátt fyrir að allur almenningur telji
sig vera sjúkratryggðan með skatt-
lagningu hefur TR ekki greitt hluta
SJÁ SÍÐU 4