Læknablaðið - maí 2020, Blaðsíða 20

244 LÆKNAblaðið 2020/106
Y F I R L I T S G R E I N
munn, teriflúnómíð (Aubagio®) og dímetýlfúmarat (Tecfidera®),
eru dæmi um önnur lyf í flokki 1 (sjá töflu II). Fyrirbyggjandi áhrif
dímetýlfúmarats á MS eru meiri en hjá interferón beta og glatíra-
merasetati.34 Algengustu aukaverkanir eru húðroði og hitakennd,
og meltingarfæraóþægindi geta komið fyrir í upphafi meðferðar
og hamlað áframhaldandi notkun. Vegna fæðar á eitilfrumum sem
getur orðið á dímetýlfúmarat-meðferð er mælt með blóðprufum
fjórum sinnum á ári. Þekkt eru örfá tilvik heilabólgu (sjá neðar)
sem hafa tengst mikilli eitilfrumufæð. Fyrirbyggjandi árangur ter-
iflúnómíðs er svipaður og hjá eldri sprautulyfjunum, lítil áhætta er
á alvarlegum aukaverkunum nema að lyfið getur valdið skaðlegum
áhrifum á fóstur35 og vegna mögulegra áhrifa á lifur kallar teríflún-
ómíð á blóðprufur aðra hverja viku í byrjun.
Meginviðmiðið er að sjúklingur fari í fyrstu á eitthvert lyf í
flokki 1 en dugi það ekki til að hefta sjúkdómsvirkni er skipt yfir
í lyf í flokki 2.36 Til lyfja í þeim flokki er reyndar stundum gripið
strax í byrjun ef sjúkdómsvirkni er mikil, til dæmis ef sjúklingur
hefur fengið tvö fatlandi köst á innan við einu ári.37 Þessi lyf (eins
og lyf í flokki 1) hafa öll með einum eða öðrum hætti áhrif á ónæm-
iskerfi sjúklings. Sum hefta för hvítra blóðkorna úr blóðrás yfir í
miðtaugakerfi og varna með því bólguviðbrögðum (natalízumab).
Viss lyf hefta flutning eitilfrumna úr eitlum inn í blóðrásina
(fingolimod) og önnur tilurð eitilfrumna (rítúxímab). Með tilkomu
natalízúmabs (Tysabri®) 2006 urðu viss straumhvörf í meðferð MS38
en það var þá fyrsta viðbót við eldri sprautulyfin sem getið er að
ofan. Natalízumab er árangursrík meðferð, gefin í æð mánaðar-
lega, en getur líka valdið hættulegri heilabólgu af völdum JC-veiru
(progressive multifocal leucoencephalpathy, PML). Þessarar tegundar
heilabólgu hefur líka orðið vart hjá öðrum lyfjum (dímetýlfúmarat
og fingolimod) en ekki í sama mæli. Hægt er að mæla mótefni í
sermi gegn JC-veirunni og séu þau ekki til staðar eru hverfandi
líkur á umræddri heilabólgu og talið óhætt að halda áfram nata-
lízumab-meðferð.
Rannsóknir í grannlöndum okkar sýna að um helmingur fólks
hefur smitast af JC-veirunni. Við meðferð með natalízumabi eru
blóðprufur teknar tvisvar á ári, meðal annars til að fylgjast með
hugsanlegri tilkomu JC-mótefna hjá áður neikvæðum sjúklingum.
Fingolimod (Gilenya®) er töflumeðferð sem hefur betri sjúkdóms-
hemjandi áhrif en interferón beta og glatíramerasetat.39 Auka-
verkanir eru meðal annars fækkun hvítra blóðkorna, sérstaklega
eitilfrumna, sem kallar á reglubundnar blóðprufur, og getur aukið
hættu á sýkingum, meðal annars umræddri heilabólgu en miklu
sjaldnar en hjá natalízumabi. Í mjög sjaldgæfum tilvikum getur
verið hætta á alvarlegum hjartsláttartruflunum og á þetta sérstak-
lega við eftir fyrsta lyfjaskammt. Sjúklingar eru því undir sérstöku
eftirliti fyrstu klukkustundirnar eftir að meðferð er hafin. Verði af
einhverjum ástæðum hlé á lyfjagjöf getur þurft að hafa sama hátt-
inn á þegar meðferð hefst að nýju. Rétt er að benda á að samfara
fingolimod-notkun á ekki að nota lyf sem áhrif hafa á leiðslukerfi
í hjarta.
Viss hætta er á bólgu í sjónhimnu (macular edema) sem kemur
aðallega fram hjá sjúklingum með sykursýki. Þetta kallar á augn-
botnaeftirlit eftir þriggja mánaða meðferð. Rítúxímab (MabThera®,
Blitzima®, Truxima®) er eldra lyf sem einkum hefur verið notað
við ýmsum gigtar- og blóðsjúkdómum. Lyfið hefur ekki gengið
í gegnum stóra fasa-3 rannsókn við MS en á undanförnum árum
hafa Svíar engu að síður mjög beitt þessari meðferð við MS með
mjög góðum árangri40 og höfum við hér á landi gert slíkt hið sama.
Svíar hafa gert viðamiklar rannsóknir á rítúxímabi sem sýna
góðan árangur og gott öryggi í samanburði við önnur MS-lyf.40
Helstu aukaverkanir eru innrennslistengdar (gefið í byrjun í æð
tvisvar á ári) auk vissrar áhættu á sýkingum vegna ónæmisbæl-
ingar.
Ocrelizumab (Ocrevus®) er hins vegar nýrra lyf sem svipar
mjög til rítúxímabs. Bæði bæla lyfin B-eitilfrumur. Auk góðrar
virkni á kastasjúkdóm MS41 er ocrelizumab fyrsta lyfið sem rann-
sóknir hafa sýnt að skilar árangri í MS við frumkomna síversnun.42
Þó hafði fyrri rannsókn á rítúxímab einnig sýnt fram á árangur
hjá sjúklingum með frumkomna síversnun væru þeir undir
50 ára aldri og merki væru um virkan sjúkdóm á segulómun.43
Ocrelizumab er tiltölulega nýlega komið á markað á Íslandi en
greiðsluþátttaka liggur þó eingöngu fyrir varðandi notkun þess
við frumkomið síversnunarform MS. Alemtuzimab (Lemtrada®) er
eldra lyf sem hefur verið notað í allmörg ár en þó ekki hér á landi.44
Gjöf þess er nokkru flóknari en hinna og aukverkanir, ekki síst frá
skjaldkirtli, eru algengar.
Kladríbín (Mavenclad®) er krabbameinslyf sem var nýlega skráð
sem MS-lyf á Íslandi og er gefið í tveimur kúrum á ári á tveimur
árum, svo er beðið átekta með frekari lyfjagjöf næstu tvö árin.
Rannsóknir hafa sýnt að lyfið er áhrifaríkara en beta-interferón og
glatíramerasetati, virðist þolast vel og lítið um aukaverkanir nema
helst hætta á ristli (varicella zoster).45
Stofnfrumumeðferð með blóðmyndandi frumum (hematopoietic
stem cell transplantation) hefur verið beitt við MS. Þegar um yngri
sjúklinga er að ræða með mikla bólguvirkni og fjölda kasta sem
ekki ræðst við með hefðbundinni lyfjameðferð, virðist fátt eins
áhrifaríkt og stofnfrumumeðferð en hún er ekki hættulaus og
reynir á sjúklinginn.47 Stofnfrumumeðferð hefur ekki skilað ár-
Tafla II. Fyrirbyggjandi lyf við MS á Íslandi og virkni þeirra á kastaform sjúkdóms-
ins.3 aEngar tvíblindar slembiraðar fasa 3 rannsóknir með lyfleysuhóp hafa farið fram.
Árangur gegn köstum
(í samanburði við lyfleysu nema
ocrelizumab)
Beta-interferón 30%
Flokkur 1
IFNB-1b (Betaferon®) 30%
IFNB-1a (Avonex®) 30%
IFNB-1a (Rebif®) 30%
Glatíramerasetat (Copaxone®) 30%
Teriflúnómíð (Aubagio®) Um 30%
Dímetýlfúmarats (Tecfidera®) Um 50%
Natalizumab (Tysabri®) 68%
Flokkur 2
Fingolimod (Gilenya®) 54%
Rituximab (Mabthera®) ?a
Kladribin (Mavenclad®) 58%
Ocrelizumab (Ocrevus®) 47% (í samanburði við
interferón β-1a)