Læknablaðið - 01.03.2023, Page 19

L ÆKNABL AÐIÐ 2023/109 135
R A N N S Ó K N
snemmkomin (≤42ja daga) og síðkomin (≥43-365 dagar) talið frá
lokum þungunar.7 Greint er milli beintengds mæðradauða vegna
fylgikvilla meðgöngu og fæðingar, fósturláta, þungunarrofs,
utanlegsþungunar eða fylgjuvefskrabbameina, og óbeint tengds
mæðradauða þar sem undirliggjandi sjúkdómar eru meginorsök,
en versna og leiða til dauða vegna þungunarinnar. Loks getur
verið um að ræða ótengdan mæðradauða þegar kona deyr innan of-
angreindra tímamarka vegna atburðar sem ekki hefur bein tengsl
við þungunina, svo sem af slysförum, öðrum veikindum eða
vegna ofbeldisverka. Sjálfsvíg eru nú oftast flokkuð sem óbeinn
mæðradauði ef þau verða innan árs frá lokum þungunar.7,10
Algengustu orsakir beinna mæðradauða í heiminum eru
asablæðingar, sýkingar, háþrýstingur á meðgöngu (meðgöngu-
eitrun, fæðingarkrampi) og dauðsföll vegna óöruggs þungunar-
rofs.11 Mæðradauði eykst með hækkandi aldri mæðra.12 Lækkun
mæðradauða er eitt af átta þúsaldarmarkmiðum Sameinuðu
þjóðanna.2,6,8 Talsverður árangur hefur náðst, en ekki fullnægj-
andi í löndum sem eru verst sett.2,6,8,9 Raunhæft þróunarmarkmið,
svonefnt Sustainable Development Goal (SDG), er að ná MMR
niður fyrir 70/100.000 lifandi fædd börn árið 2030.1,8
Mæðradauða má skoða sem mælikvarða á gæði heilbrigðis-
þjónustu.8,10 Þar sem mæðradauði er fátíður þarf að auki önnur
viðmið, svo sem tíðni alvarlegra fylgikvilla og lífsbjargandi að-
gerða vegna þungunar.13 Mæðradauða þarf samt alltaf að skrá
og grandskoða til að algengi, orsakir og meðverkandi þættir séu
þekkt. Vegna fárra fæðinga á Íslandi er ekki raunhæft að gera yf-
irlitsathugun um mæðradauða nema á alllöngu tímabili, til dæm-
is 10-25 árum. Um 25 ár þarf hér til að ná til um 100.000 fæðinga,
hins vanalega nefnara í rannsóknum á mæðradauða. Áætlað hef-
ur verið að mæðradauði sé svipaður á Norðurlöndunum.14,15
Mæðradauði hefur lengst af ekki verið skráður með skipulögð-
um hætti hér á landi, svo sem á dánarvottorðum, í dánarmeina-
skrá eða fæðingaskráningu. Vitneskja um dauðsföll tengd snemm-
þungunum eða dauðsföll meðal kvenna á barneignaaldri sem
voru ekki beintengd þungun, hefur verið ófullkomin. Tilgangur
rannsóknarinnar var að finna og endurmeta mæðradauðsföll,
skoða dánarorsakir og reikna breytingar á dánarhlutföllum á 40
ára tímabili.
Efniviður og aðferðir
Fengin voru gögn frá Hagstofu Íslands yfir allar konur sem lét-
ust á frjósemisaldri (15-49 ára) á árunum 1976-2015 (heil ár frá
1.1.1976-31.12.2015). Samkeyrsla var möguleg fyrir konur sem
létust á árunum 1985-2015 við íslensku fæðingarskrána, dánar-
meinaskrá og vistunarskrár hjá Embætti landlæknis, Landspítala
og Sjúkrahúsinu á Akureyri og upphafleg leit gagna fór þannig
fram. Fæðingaskráin var aðgengileg gegnum Landspítala, en
Embætti landlæknis veitti leyfi og aðstoð við þá upplýsingaöflun.
Sjúkraskrár/mæðraskrár þeirra kvenna sem fundust við þessa
rafrænu leit voru síðan skoðaðar á Landspítala og öðrum spít-
ölum á suðvesturhorni landsins, á Sjúkrahúsinu á Akureyri og
hjá öðrum heilbrigðisstofnunum eftir trúnaðarsendingu gagna
eins og þurfti, bæði í fyrri áfanga þessarar rannsóknar14 og eft-
ir það. Fyrir árin 1976-1984 þurfti í öðrum áfanga að skoða með
beinum hætti sjúkraskrár/mæðraskrár allra kvenna sem létust
á frjósemisaldri til að ákvarða hvort konan hafði verið þunguð
þegar hún lést eða ekki, eða hvort andlátið bar að á árinu eftir
lok þungunar. Krufningaskýrslur voru skoðaðar ef þær voru til á
meinafræðideild Landspítala.
Úr sjúkraskrám/mæðraskrám voru fengnar grunnupplýs-
ingar um aldur, fjölda barneigna, hvernig þungun, meðganga
og fæðing gekk (ef við átti), hver meðgöngulengd og fæðingar-
mátinn var, hvernig dauðsfallið bar að og hvort það varð vegna
þungunarinnar (beintengdur mæðradauði), af öðrum orsökum
þar sem þungunin hafði þau áhrif að auka líkur á dauðsfalli
(óbeint tengdur mæðradauði) eða hvort dauðsfallið hafði orðið
vegna slysfara, annars tilfallandi sjúkleika eða óskyldrar ástæðu
(ótengt dauðsfall). Rannsóknin var framhald af fyrri athugun frá
2005 (Katrín Kristjánsdóttir og samverkafólk, óbirt) og frekari
úrvinnslu þeirrar rannsóknar fyrir árin 1985-2009,14 sem gögnum
var nú bætt við og þau endurmetin. Í nokkrum tilvikum fengust
viðbótarupplýsingar úr minningargreinum dagblaða eða með
svipuðum hætti, en í fáeinum öðrum var þungun talin ólíkleg á
árinu fyrir dauðsfallið, aðallega vegna aldurs konunnar, undir-
liggjandi sjúkdóma eða annarra aðstæðna.
Megindánarorsök var skráð fyrir hvert tilvik. Skilgreiningar
frá Alþjóðaheilbrigðisstofnuninni og Alþjóða sjúkdómaskrán-
ingunum ICD-10 (International Classification of Diseases-MM)
voru notaðar og ICD-8 og -9 greiningar yfirfærðar á ICD-10 form-
ið. Dánarorsakir voru flokkaðar með hliðsjón af kerfi sem notað er
við þriggja ára uppgjör/fagrýni mæðradauða í Bretlandi.10 Skráð
var hvort konan lést í þunguninni, á fyrstu 42 dögum (snemm-
komið dauðsfall) eða á 43.-365. degi (síðkomið) eftir fæðingu
(≥22 vikur = 154 dagar), frá lokum fósturláts, þungunarrofs eða
utanlegsþykktar. Aðeins voru taldar snemmþunganir sem voru
örugglega greindar (þungunarpróf, ómskoðun, meinafræðirann-
sókn). Öll gögn voru meðhöndluð sem trúnaðargögn. Í samræmi
við íslenska og alþjóðlega venju er fæðing nú miðuð við ≥22ja
vikna meðgöngu. Í rannsókn okkar eru lok meðgöngu fyrir þann
tíma (≤21 vika + 6 dagar) nefnd snemmþungun, óháð því hvernig
þungun lauk.
Rannsóknin var í megin atriðum lýsandi með tilliti til efni-
viðarins. Tilvikin voru of fá til að sjúkdómsgreiningar væru
flokkaðar og upplýsingar nægðu ekki til að framkvæma fagrýni
með tilliti til meðferðarþátta sem tengdust dánartilvikunum.10
Mæðradauði er oft reiknaður sem hlutfall af fjölda lifandi fæddra
barna,7 en fjöldi fæðinga á hverju heilu ári er aðeins lægri þar
sem fæðing fleirbura er einn atburður. Aðgreindar upplýsingar
um andvana fæðingar og fleirbura voru ekki aðgengilegar fyrir
fyrsta áratug rannsóknarinnar og því var heildarfjöldi fæðinga
(lifandi og andvana) notaður sem nefnari fyrir allan rannsóknar-
tímann. Fjöldi andvana barna vóg að miklum hluta á móti við-
bót barna úr fleirburafæðingum. Um lágar tölur er að ræða sem
breyttu nefnaranum lítið og samsvörun varð einnig við bresku
úrvinnsluvenjuna.10
Mæðradauðahlutfallið fyrir allt tímabilið var reiknað fyr-
ir nefnarann 100.000 fæðingar. Tímabilinu 1976-2015 var skipt í
átta 5-ára tímabil vegna yfirlits og úrvinnslu dánarorsaka. Tíu
ára tímabil voru einnig skoðuð til að sýna með skýrari hætti
breytingar milli lengri tímabila vegna þess hve tölur í teljara voru
lágar. Fyrir hlutbil tíma var tíðnin að auki metin miðað við fjölda
kvenna á frjósemisaldri. Leitnipróf fyrir Poisson-dreifingu voru
gerð til að varpa ljósi á marktækni yfir tíma og litið á árabilin
sem raðaða flokkabreytu. Í líkaninu voru árabilin skýribreytur
með fjölda tilfella í útkomu. Fæðingar og fjöldi kvenna voru fastir