Læknablaðið - 01.03.2023, Page 23

L ÆKNABL AÐIÐ 2023/109 139
R A N N S Ó K N
hins næsta (mynd 1, A og C) var sennilega tilviljunum háð, en
kann líka að vera tengd framþróun í lækningum, í heilbrigðis-
tækni og í almennum viðhorfum innan heilbrigðisfræða á þess-
um árum. Þar má telja umbætur í mæðravernd, tilkomu ómskoð-
ana, nýjar skimunaraðferðir og meðhöndlun áhættuþungana. Í
liðum B og D á mynd 1 er raunlækkun mæðradauða yfir lengri
10-ára tímabilin enn augljósari, ekki síst þegar litið er til þess að
fæðingatala stóð nokkurn veginn í stað á sama tíma og konum á
barneignaaldri fjölgaði verulega.
Helstu dánarorsakir hafa breyst gegnum tíðina. Árin 1911-75
voru þær asablæðingar og fæðingarkrampar.3,4 Þessar hættur eru
samt enn til staðar. Tvær konur dóu vegna svæsinnar meðgöngu-
eitrunar á rannsóknartímanum. Sá sjúkdómur og hinir nátengdu
fæðingarkrampar hverfa aldrei með öllu. Engin kona lést vegna
mikilla blæðinga eða af beintengdri barnsfarasótt þessi 40 ár, þó
nokkrar konur hafi verið hætt komnar vegna asablæðinga og leg-
nám hafi þurft til að bjarga konum.13 Eitt óbeint tengt dauðsfall
af bráðri sýklasótt með losti varð þrem mánuðum eftir þungun í
kjölfar sýkingar í legholi. Síðasta dæmigerða og beintengda barns-
farasóttardauðsfallið varð hjá ungri frumbyrju fyrir nær hálfri
öld. Blóðsegarek móður munu heldur ekki hverfa og urðu tveim-
ur konum að aldurtila, en fylgjuvefskrabbamein er sjúkdómur
sem nú er yfirleitt unnt að greina tímanlega og lækna. Hjarta- og
lungnasjúkdómar voru orsök óbeins mæðradauða í þremur til-
vikum. Sjálfsvíg var líklegust orsök dauða í átta tilvikum. Með
meðferðarúrræðum nútímans hefði hugsanlega verið hægt að
koma í veg fyrir nokkur dauðsfallanna, en erfitt er að álykta um
þetta þar sem nákvæmt mat slíkra þátta var ekki mögulegt svo
löngu eftir flest dauðsföllin. Augljóst var af nokkrum þessara til-
vika hversu örlagaríkt það getur orðið þegar einstaklingar búa
við erfiðar félagsaðstæður, misnotkun áfengis eða lyfja og notk-
un ávanabindandi efna. Minna þarf á að konur geta líka skaddast
varanlega vegna þungunar þó þær látist ekki.
Alls létust 22 konur vegna ótengdra orsaka, annaðhvort
í þunguninni eða á árinu þar á eftir. Þar voru ýmsar slysfarir
algengastar, einkum í bílslysum fyrir almenna notkun bílbelta.
Einnig voru langvinnir sjúkdómar og krabbamein meðal dánar-
orsaka. Ætla má að þetta endurspegli dánarorsakir meðal ungs
fólks í samfélaginu. Grunntölur okkar sýndu að 30-50 konur
á barneignaaldri létust á hverju ári á rannsóknartímabilinu,
langflestar í aðstæðum sem ekki tengdust þungun. Nokkur
fjöldi barna missti móður sína þegar ungar konur dóu í eða eft-
ir þungun. Tæpur helmingur kvennanna í rannsókninni lést í
tengslum við fyrstu þungun.
Á síðari árum hefur athygli beinst að vægi geðsjúkdóma
í mæðradauða. Sjálfsvíg tengjast þeim með misbeinum hætti
og kallað hefur verið eftir nýrri nálgun í því hvernig flokkun
mæðradauða er háttað í tengslum við sjálfsvíg.17 Hér voru þau
sem víðar flokkuð sem óbeint tengd dauðsföll.10,18 Flest sjálfsvíg
eru þó síðkomin og mæðradauðahlutfallið (MMR) breytist lítið í
erlendum rannsóknum við að telja þau með óbeinu tilvikunum.7
Í þróaðri ríkjum með góð almenn skráningarkerfi um dauðs-
föll, svo sem hér á landi, er vanmat á mæðradauða samt þekkt
og skráning gegnum dánarvottorð hefur verið talin ótrygg.7,10,18-22
Þetta ætti að vera óþarft ef meiri áhersla væri lögð á nákvæma
athugun á kringumstæðum dauðsfalla hjá ungum konum með
tilliti til mögulegrar þungunar, þar með talið á árinu fyrir dauðs-
fallið. Liður í því er löngu tímabær breyting dánarvottorða
hér á landi sem nýverið er komin til framkvæmda og tekur til
þungunarmöguleika. Samfara því þyrfti að koma sérstök skráning
mæðradauða sem fæli í sér skoðun á sjúkrasögu og aðdraganda
dauðsfallsins í því sem mætti kalla rauntímafagrýni af teymi
heilbrigðisstarfsfólks með sérþekkingu á efninu. Dauðsfall hjá
konu á barneignaaldri ætti að kalla á að í krufningu séu ummerki
mögulegrar þungunar sérstaklega skoðuð. Embætti landlæknis
ber ábyrgð á skráningum sem varða þunganir og þar með réttri
umgjörð til rannsóknar og skráningar á mæðradauða. Um leið
yrði upplýsingagjöf til Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar byggð á
bestu fáanlegu gagnaöflun. Nýjar áskoranir COVID-faraldursins
hafa enn bent á nauðsyn þess að skráningu mæðradauða sé sem
best fyrir komið.23,24
Tölur um mæðra- og ungbarnadauða endurspegla gæði í heil-
brigðisþjónustu, þó það kunni síður að eiga við í auðugri ríkjum
þar sem þetta eru nú fátíðari atburðir.13,15 Erfitt er þó að finna
betri mælikvarða. Betri nefnarar en fjöldi lifandi fæddra barna
(Alþjóðaheilbrigðisstofnunin) eða fjöldi fæðinga (breska kerfið)
eru heldur ekki til, enda unnt að nota þetta í öllum löndum. Í telj-
arann þarf hins vegar að vera unnt að setja öll tilvik sem tengjast
þungun. Annars fæst ekki yfirlit yfir algengi, orsakir og með-
verkandi þætti mæðradauða. Þær upplýsingar geta orðið grunn-
ur umbóta í heilbrigðis- og félagsþjónustu sem mundu til dæmis
vera forvörn gegn ótímabærum dauðsföllum eins og sjálfsvígum
í kjölfar þungunar.10,18
Óumdeilt er að breska eftirlitskerfið10 er fyrirmynd annarra
slíkra samvinnuverkefna. Unnið er að svipuðu kerfi fyrir Norður-
löndin og fyrirmyndir eru einnig í Hollandi og Frakklandi.17,21,25,26
Samkvæmt nýjustu bresku skýrslunni létust þar 229 konur beint
eða óbeint tengt þungun á árunum 2018-2020 og mæðradauði var
10,9 á hverjar 100.000 fæðingar. Ýmislegt fór með smáum eða af-
drifaríkum hætti úrskeiðis.10 Í þriðjungi tilvika var meðferð þar
í landi ekki í samræmi við almennar og þekktar leiðbeiningar til
heilbrigðisstarfsfólks, þar með talin viðbrögð við sjálfsvígshættu.
Reynslan er svipuð frá Norðurlöndum.18,22 Að þessu þarf líka að
huga á Íslandi. Það sem getur verið erfitt að meta eru dauðsföll
sem tengjast snemmþungun og fylgjuvefskrabbameini. Í flestöll-
um tilvikum þar sem unnt var að skoða gögn í rannsókn okkar
virtust meðferð og aðgerðir þó hafa verið í samræmi við almenna
þekkingu á hverjum tíma, þó frávik hafi sést við óformlega
athugun. Þá þarf að halda til haga að HIV, Ebola og COVID- far-
aldrarnir hafa víða haft óhagstæð áhrif á mæðradauðahlutfallið,
sérstaklega í suðurhlutum Afríku.5,23,24 Nýir áhættuhópar, svo
sem innflytjendur, verða til í framrás tímans, einnig á Íslandi
eins og nýverið var bent á.27
Kostir rannsóknarinnar eru að hún tók til langs tíma og að-
gengi að gögnum var gott þrátt fyrir leit aftur í tímann. Það náð-
ist sennilega að finna öll tilfelli mæðradauða. Hins vegar var ekki
unnt að meta kerfisbundið hvort ófullnægjandi læknisfræðileg
atriði hefðu verið til staðar hjá mörgum kvennanna og úr því þarf
að bæta með fagrýni eins og gert er á Bretlandseyjum.10 Niður-
stöðurnar eru sambærilegar við það sem er á Norðurlöndum og
reyndar í löndum Norðvestur-Evrópu, eins og vænta mátti. Í sam-
eiginlegri skýrslu um mæðradauða á Norðurlöndunum frá árinu
2017 var mæðradauðahlutfallið MMR í heild áætlað 7.2/100.000 og
lá á bilinu 6,8-8,1 milli landa.15 Hvað Ísland varðaði var byggt á
tölum fyrir árabilið 1986-2009.14
Síðustu 10 ár rannsóknarinnar voru bein og óbein mæðra-
dauðatilvik sem betur fer mjög fá. Tilvikum hafði fækkað
marktækt frá því sem var í upphafi rannsóknartímans, einkum