Morgunblaðið - 13.04.1994, Blaðsíða 27

Stefán M. Stefánsson
„Svo sem hér hefur ver-
ið sýnt fram á tel ég
ekki ástæðu til að ætla
fyrirfram að innganga
nokkurra EFTA-ríkja í
ESB geti orðið tilefni til
þess að ávinningur af
EES-samningi glatist að
því er Island varðar.“
Skyldan snýst um það, eins og
áður sagði, að gera nauðsynlegar
breytingar á EES-samningnum
miðað við þær breytingar á aðild
sem kunna að verða. Þar að auki
verða þessar samningaumleitanir
að fara fram í góðri trú samkvæmt
26. gr. Vínarsamkomulagsins frá
1969 um alþjóðlegan samningsrétt.
Það þýðir að samningsaðilar verða
að gefa sig heila í það að finna þær
lausnir sem duga til að ná fram
nauðsynlegum breytingum.
10.
Hugtakið „nauðsynlegur“ í þessu
sambandi lýtur auðvitað fyrst og
fremst að því að halda efnisákvæð-
um núgildandi ákvæða EES-samn-
ings óbreyttum eftir því sem unnt
er en að aðlaga önnur samnings-
ákvæði þannig að sama eða sam-
bærileg trygging náist fyrir þróun
réttarreglna, beinum réttaráhrif-
um, forgangsáhrifum laga, eftirliti,
samræmingu réttarreglna og ann-
arra atriða sem máli skipta. Auk
þessa þarf að gera fjöldann allan
af orðalagsbreytingum sem lúta að
því að EFTA-ríki hafa horfið úr
samstarfinu. Þar er þó væntanlega
að jafnaði ekki um að ræða efnis-
breytingar.
Ætla verður að hugsanlegir
samningsaðilar geti einnig samið
um önnur efni, sem ekki snúast um
nauðsynlegar breytingar á sanm-
ingnum eins og þær eru skilgreind-
ar hér að framan, svo sem auknar
tollaívilnanir fyrir fisk o.fl. Slíkar
breytingar falla ekki undir þær
samningsskyldur sem hér eru til
meðferðar og skipta því ekki máli
í þessu samhengi.
11.
Það er ekki létt verk að öðlast
yfirsýn yfir þau atriði EES-samn-
ingsins sem nauðsynlegt yrði að
breyta ef ísland stæði eitt eftir
EPTA-megin enda verður engin til-
raun hér gerð til þess að gera út-
tekt á þeim. Aðeins skal minnst á
örfá atriði.
Virðist þá fyrst og fremst þurfa
að taka afstöðu til þess hvernig
fara skuli með dómstól og eftirlits-
stofnun EFTA því að þessar stofn-
anir fara með veigamikið hlutverk
í tengslum við eftirlit og samræm-
ingu EES-reglna eins og áður er
fram komið.
Að því er dómstól EFTA varðar
eru margar lausnir hugsanlegar.
Einföldust er e.t.v. sú lausn að
þeirri stofnun verði haidið en með
lágmarksstarfsliði og lágmarkstil-
kostnaði enda er ljóst að málum
MORGUNBLAÐIÐ MIÐVIKUDAGUR 13. APRÍL 1994 27
Patricia Benner prófessor í hjúkrunarfræði við Kaliforníuháskóla
Heilbrig’ðisþj ónustíi
orðin söluvamingur
Patricia Benner, prófessor í hjúkrun við Kaliforníuháskóla í San Franc-
isco, flytur erindi síðastliðinn föstudag á ráðstefnu Félags íslenskra hjúkr-
unarfræðinga, Hjúkrun ’94,
myndi fækka auk þess sem tiltekin
mál kæmu alls ekki til hans, þ.e.
deilumál milli tveggja eða fleiri
EFTA-ríkja. Ekki er t.d. víst að
hann þyrfti að vera fastur dómstóll
heldur gæti nægt að hann kæmi
saman þegar ástæða þætti til. Auk
þess kemur vel til álita að fækka
dómendum. Ef ágreiningur yrði um
þjóðerni eða reglur um skipun dóm-
enda væri hugsanlegt að hafa t.d.
hluta eða alla dómendur af öðru
þjóðerni en frá samningsaðilum eða
að einungis þeir dómendur yrðu
skipaðir sem hlytu samhljóða sam-
þykki samningsaðilanna. Svipaðar
aðferðir mætti hafa við að því er
varðar eftirlitsstofnunina.
Ef breytingar á EES-samningn-
um væru framkvæmdar með þess-
um hætti yrði erfitt eða útilokað
að halda því fram með rökum að
eftirlit og samræming laga EFTA-
megin væri með öðru eða ótryggara
móti en áður var.
Ljóst er að breyta þarf samsetn-
ingu ýmissa stofnana svo sem EES-
ráðsins og sameiginlegu EES-
nefndarinnar en breytingar á vald-
sviði þeirra virðist ekki þurfa að
gera.
Ef fyrrgreindar forsendur um
breytingu á EES-samningnum eru
gefnar virðist ekki þurfa að breyta
verulega köflunum um ákvarðana-
töku, einsleitni, tilhögun eftirlits,
lausn deilumála og öryggisráðstaf-
anir.
Svo sem fyrr greinir verður ESE-
samningurinn væntanlega óvirkur
ef ísland stendur eitt eftir sem að-
ili að honum. Tæknilega er þó auð-
velt að útbúa löggerning sem felur
í sér samsvarandi skuldbindingar
af hálfu íslands og fólust í ESE-
samningnum.
12.
Rétt er og að taka fram í þessu
sambandi að ekki er ætlunin að
gera lítið úr þeim vandamáium sem
leysa þarf úr ef svo kynni að fara
að ísland stæði eitt eftir af EFTA-
ríkjunum sem aðili að EES. Hins
vegar er hér fremur lögð áhersla á
að sýna fram á að EES-samningur-
inn sjálfur gerir ráð fyrir því hvern-
ig með skuli fara ef eitt eða fleiri
aðildarríki segja upp EES-samn-
ingnum af sinni hálfu. Er þá hinum
samningsaðilunum skylt að setjast
að samningaborði og gera þær
breytingar á EES-samningnum
sem eru nauðsynlegar í tilefni af
breyttum aðstæðum.
13.
Svo sem hér hefur verið sýnt
fram á tel ég ekki ástæðu til að
ætla fyrirfram að innganga nokk-
urra EFTA-ríkja í ESB geti orðið
tilefni til þess að ávinningur af
EES-samningi glatist að því er ís-
iand varðar. Að svo komnu máli
er því engin ástæða til annars en
að gera ráð fyrir því að hann geti
haldið gildi sínu með öllum þeim
kostum og göllum sem hann hefur
að geyma.
Þó má vera að íslensk stjórnvöid
kunni síðar að líta svo á, þrátt fyr-
ir allt, að EES-samningurinn full-
nægi ekki þörfum íslands með hlið-
sjón af breyttum aðstæðum sem
skapast við það að nokkur EFTA-
ríki ganga í ESB eða af öðrum
orsökum. Ekki má heldur gleyma
því að ESB hefur lagalegan rétt til
þess að segja EES-samningnum
upp af sinni hálfu með 12 mánaða
fyrirvara. Þó verður að teljast ólík-
legt að til þess komi enda verður
tæplega séð að nein sérstök ástæða
sé til þess þó að eitt eða fleiri EFTA-
ríki gangi í ESB.
Ef niðurstaðan verður sú að ís-
lensk stjórnvöld telja að EES-samn-
ingurinn tiyggi ekki nægjanlega
hagsmuni Islands eða ef EES-
samningurinn verður óframkvæm-
anlegur kemur til þess að menn
verða vandlega að velta fyrir sér
þeim möguleika að sækja um aðild
að samveldinu, gera víðtækan tví-
hliða samning við ESB eða leita
annarra úrræða.
Höfundur cr prófessor við
lagadeild Háskóla íslands.
HJÚKRUN er að verða aukaatriði
í bandarískri heilbrigðisþjónustu
segir Patricia Benner, prófessor í
hjúkrun við Kaliforníuháskóla í
San Francisco, en hún var aðalgest-
ur ráðstefnu Félags íslenskra
hjúkrunarfræðinga, Húkrun ’94,
sem lauk á laugardag. Benner ótt-
ast að þær breytingar sem verið
er að gera á bandarísku heilbrigði-
skerfi leiði til enn frekari sparnað-
ar á sviði hjúkrunar og umönnunn-
ar sjúklinga og sölumennska grafi
undan trausti fólks á stéttinni. Hún
hefur vakið athygli fyrir rannsókn-
ir sínar á því hvernig hjúkrunar-
fræðingar ná færni í starfi og einn-
ig um siðfræði í heilbrigðisþjón-
ustu.
Benner skiptir hjúkrunarfólki í
fimm hópa. í fyrsta hópnum eru ný-
græðingar, síðan koma byijendur
komnir vel á veg í starfi, þá færir
hjúkrunarfræðingar, svo mjög vel
færir hjúkrunarfræðingar og loks sér-
fræðingar í hjúkrun.
Reyndur hjúkrunarfræðingur met-
ur aðstæður út frá eigin þekking-
arbrunni og getur sagt fyrir um hver
staðan sé miðað við aðstæður. Reynslu
er ekki hægt að kenna þannig að
þegar hjúkrunarfræðingar útskrifast
geta þeir ekki metið ástand sjúklinga
út frá reynslu heldur meta þeir að-
stæður út frá þekkingu fenginni úr
bókum.
Sem dæmi tekur hún sérfræðing í
hjúkrun sem er að lýsa ástandi sjúki-
ings þar sem mikið blæddi úr slagæð.
Lýsingin var mjög nákvæm og ekki
neitt tekið fram sem ekki þurfti. Nýút-
skrifaður hjúkrunarfræðingur, sem
Benner kallar hjúkrunarfræðing kom-
inn vel á veg, lýsti hins vegar ná-
kvæmlega ástandi sjúklingsins sem
og eigin viðbrögðum og áhyggjum og
hljómaði lýsingin eins og hún væri
tekin beint upp úr kennslubókum.
Lítið gert úr
gömlum siðareglum
Um þessar mundir beinast rann-
sóknir Benners að því hvernig sið-
fræðilegar og klínískar ákvarðanir
tengjast og hversu óijúfanleg þessi
tvö atriðið eru. Hún segir umræðu í
Bandaríkjunum um siðfræði í læknis-
og hjúkrunarfræði mjög sérhæfða,
mikil áhersla sé lögð á umræðu um
siðferði nýrrar tækni og aðferða. Nú-
tímasiðfræði geri lítið úr gömlum siða-
reglum og segi þær vera óþarfar. „Ég
held að við höfum enn not fyrir þess-
ar siðareglur,“ segir hún.
Hún segir að þetta sé sérstaklega
áhugavert þegar tekið sé mið af end-
urbótum á heilbrigðiskerfinu sem rætt
er um í Bandaríkjunum. „Heilbrigðis-
þjónusta er orðin að söguvarningi,”
segir hún. „Sú hugmynd að heilbrigð-
kært úrskurðinn til Hæstaréttar.
Við þingfestingu málsins lýsti
ákæruvaldið yfir því að það teldi
ákærðu ekki hafa heimild til að kynna
sér dómskjöl fyrr en að lokinni dóms-
yfirheyrslu hvers og eins hinna
ákærðu vegna rannsóknarhagsmuna
sem enn væru í húfi. Veijendur töldu
að tilvísun til rannsóknarhagsmuna
isþjónusta sé af hinu góða er að
hverfa. Þessi mikla sölumennska gref-
ur undan trausti almennings á heil-
brigðisþjónustunni."
Hún segir að áður fyrr hafi tilhneig-
ing verið að gera of mikið til að lækna
sjúklinginn, það borgaði sig fjárhags-
lega að gera sem mest af rannsóknum
og aðgerðum. Nú óttast Benner að í
framtíðinni verði ekki gert nógu mik-
ið til að lækna sjúklinga og þannig
gi’æði tryggingafyrirtækin sem mest.
Nú borgi sig að gera sem minnst til
að græða sem mest.
Vill að stjórnvöld greiði
fyrir heilbrigðisþjónustu
Samt sem áður styður hún breyt-
ingarnar því núverandi kerfi sé tilvilj-
unarkennt og ófullkomið. Til dæmis
séu um 36 milljónir Bandaríkjamanna
án nokkurrar tryggingar og eigi ekki
kost á viðunandi læknisþjónustu.
Helst vildi hún sjá stjórnvöid bera
kostnaðinn af heilbrigðisþjónustunni,
það sé eina leiðin til að tryggja öllum
einhverja þjónustu. Einnig sé kostnað-
ur við kerfið mikið og fari þriðji hver
dollari sem eytt er í heilbrigðiskerfið
í að stjórna því.
Benner kallar þetta kostnaðinn við
að eiga rétt á heilbrigðisþjónustu.
Fyrst þarf að spyija hvort sjúklingur-
inn eigi rétt á þjónustu og síðan hversu
mikilli þjónustu hann eigi rétt á. Þetta
krefst mikillar vinnu og skýrslugerðar.
Einnig eru ákvarðanir um veitta
þjónustu teknar án tillits til hagsmuna
sjúklinga. Til dæmis hafi trygginga-
fyrirtæki eitt gert samning við til-
raunastofu fjarri sjúkrahúsi til að
gera allar rannsóknir á krabbameins-
sjúklingum sem tryggðir eru hjá þeim
og þurfa að fara í lyfjameðferð en
læknarnir þurfi á þessum rannsóknum
að halda til að ákveða lyfjagjöf. Er
gæti að lögum aðeins átt við meðan
mál væri til rannsóknar hjá lögreglu
en ekki eftir að það hefði verið tekið
til dómsmeðferðar.
Þann skilning staðfesti héraðsdóm-
ari í gær með ítarlegum rökstuðningi
þar sem m.a. segir að dómurinn telji
að með útgáfu ákæru hafí ákæruvald-
ætlast til þess að sjúklingar þvælist á
milli daginn fyrir lyfjameðferð til að
fara í rannsóknir og ekkert spáð í það
hvort sjúklingurinn sé nógu brattur
til að koma sér á milli staða.
Sparað á sviði umönnunar
Hún óttast að breytingarnar leiði
til þess að sparað verði á sviði umönn-
unnar og segir að tryggingafélögin
vildu það helst að fjölskyldur hugsuðu
sjálfar um veik ættmenni á heimili
sínu og þannig sinni ólaunað og óþjálf-
að fólk ummönnun. „Óþjálfað fólk
getur ekki á viðunandi hátt annast
alvarlega veika sjúklinga heima hjá
sér,“ segir hún, „sjúklinga sem jafn-
vel er gefið lyf og annað beint í æð
og eru of veikir til að hugsa um sig
sjálfir."
Hins vegar séu tryggingafélögin
tilbúin tii að greiða fyrir dýrar rann-
sóknir og aðgerðir. Þetta muni svo
leiða til þess að hjúkrun beinist meira
að því að aðstoða lækna.
Sem dæmi um nauðsyn góðrar
umönnunar nefnir hún dæmi um konu
sem þurfti á hjartaaðgerð að halda.
Hún kom á sjúkrahúsið í slæmu
ástandi því hún hafði ekki haft efni
á því að fara til læknis. Það tók hjúkr-
unarfólkið tvo mánuði að koma líkam-
legu ástandi hennar í þannig horf að
hún gæti farið í aðgerð. „Hjartaað-
gerðir erú mjög flóknar og tæknilegar
aðgerðir og krefjast mikillar kunnáttu
en mér finnst umönnun hjúkrunar-
fræðinganna alveg jafn merkileg og
aðgerðin sjálf,“ segir hún. „En samt
er alltaf bara horft á þessa erfiðu
skurðaðgerð og horft framhjá að það
þarf kunnáttu og þjálfun til að koma
sjúklingi sem þessum í gott ástand.
Ef ekkert verður að gert eigum við á
hættu að týna niður kunnáttu hjúkr-
unarfóiksins, sem er mjög verðmæt.”
ið í raun lýst því yfir að rannsókn
máls sé lokið. Dómsmeðferð sé eftir
en eftir útgáfu ákæru og þingfestingu
máls sé ekki um neina rannsóknar-
hagsmuni að ræða eins og á rannsókn-
arstigi máls. Vísað er til að ýmis
ákvæði opinberu réttarfarslaganna eigi
að tryggja jafnræði aðila og sagt að
jafnræði yrði skert ef ákærður aðili
mætti ekki kynna sér dómskjöl og því
jafnræði yrði ekki náð þótt skiþaður
veijandi mætti kynna sér skjölin enda
geri Iög ráð fyrir að sakbomingur geti
flutt mál sjálfur og ótækt væri að
hann fengi þá ekki að sjá skjöl fyrr
en að lokinni dómsyfirheyrslu.
Úrskurður Héraðsdóms um stóra fíkniefnamálið
Sakborningar mega
kynna sér skjölin
GUÐJÓN St. Marteinsson héraðsdómari kvað í gær upp þann úrskurð
að sakborningar í stóra fíkniefnamálinu, sem þingfest var fyrir helgi
og verður tekið til meðferðar í Héraðsdómi Reykjavíkur 2. maí næstkom-
andi, megi kynna sér framlögð dómskjöl í málinu. Dómarinn telur engin
ákvæði í lögum um meðferð opinberra mála fela í sér heimild til að koina
í veg fyrir að ákærðir kynni sér framlögð dómskjöl. Ákæruvaldið hefur