Læknablaðið - 15.01.1995, Page 52

42
LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
stærðin verður meiri má hugsanlega finna leið
til að reikna út nákvæman skamrnt fyrir hvern
kirtil þar sem kirtilstærð myndi vega meira í
útreikningum en upptakan. Fyrir þann hóp
sem hér er til skoðunar má þannig ætla að
betur hefði reynst að gefa minni kirtlum minni
skammta en gert var og auka þá síðan ólínu-
lega eftir því sem kirtillinn varð stærri.
Tíðni skjaldvakabrests meðal sjúklinga með
Graves sjúkdóm jókst ekki marktækt frá fjórða
ári í þessari rannsókn. Til eru erlendar rann-
sóknir sem sýnt hafa ámóta niðurstöður, það
er litla eða enga aukningu á tíðni skjaldvaka-
brests eftir ákveðinn tima frá meðferð
(14,16,22). Aftur á móti sýna flestar rannsókn-
ir, eins og áður er getið, nokkuð jafna árlega
aukningu eftir fyrstu tvö árin (2). Næmari
greiningarpróf sem flýta fyrir því að skjald-
vakabrestur finnist, gæti að einhverju leyti
skýrt niðurstöður á borð við okkar. Undirbún-
ingur fyrir geislajoðmeðferð með skjaldhaml-
andi lyfjum sem sums staðar tíðkast gæti hugs-
anlega tafið fyrir því að kirtlar verði vanstarf-
andi en há joðinntaka gæti aftur á móti flýtt
fyrir þeirri þróun. Lág tíðni jákvæðra prófa á
míkrósómal og skjaldglóbúlín mótefnum með-
al íslenskra sjúklinga með Graves sjúkdóm
(23) gæti valdið því að sjálfsofnæmissjúkdóm-
urinn sjálfur væri sjaldan örsök skjaldvaka-
brests hér og hefði því lítil áhrif á tíðnina eftir
að áhrif geislunarinnar eru yfirstaðin. Sam-
kvæmt okkar niðurstöðum eru þau áhrif að
miklu leyti komin fram strax ári eftir meðferð
og því freistandi að reyna áfram meðhöndlun
með skömmtum er miða að eðlilegri starfsemi
kirtilsins þar sem árangur meðferðarinnar
virðist fljótt vera ljós.
Stærðarmat á skjaldkirtli með þreifingu get-
ur verið talsvert ónákvæmt miðað við ómskoð-
un. Eins getur munað talverðu á mati milli
manna sem þreifa, samanber könnun sem
sýndi 39% meðalskekkju milli skoðara.
Reyndari læknar fóru þó nær metinni þyngd út
frá ómskoðun og er því ljóst að menn æfast í að
meta kirtilstærð með þreifingu (24). I okkar
rannsókn þreifaði sami læknir flesta sjúkling-
ana og bar mati hans vel saman við þyngd sem
reiknuð er út frá geislajoðskanni en stundum
gat þó skeikað allt að +/- 45% milli aðferð-
anna. Metin kirtilstærð sjúklinga með Graves
sjúkdóm við geislajoðgjöf fór marktækt minnk-
andi (p<0,05) með árunum í þessari rannsókn.
Gæti það skýrst af breyttu mati kirtilskoðara
yfir tímabilið en einnig gætu sjúklingar með
skjaldvakaóhóf verið að greinast æ fyrr (vænt-
anlega með smærri kirtla) með næmari hor-
mónamælingum.
Mælingar á skjaldkirtilshormónum og TSH í
úrtakshópi (n=103) sjúklinga með Graves
sjúkdóm sem meðhöndlaðir voru með geisla-
joði, benti til þess að að minnsta kosti þriðj-
ungur þeirra sem ekki voru komnir á T4 með-
ferð og því taldir með eðlilega starfandi kirtil,
væru í raun með skjaldvakabrest. Þriðjungur
sjúklinga á T4 meðferð virtust aftur á móti vera
ofmeðhöndlaðir. Ljóst er því að bæta má eftir-
lit með sjúklingum eftir meðferð. Ráðlagt hef-
ur verið að stýra T4 meðferð þannig að TSH
gildi, mæld með nýjustu og næmustu aðferðum
(þriðju kynslóðar próf) séu innan viðmiðunar-
marka. Þannig séu fylgikvillar skjaldvakaóhófs
og skjaldvakabrests fyrirbyggðir (25,26). Mik-
ill munur var á niðurstöðum hormónamæling-
anna hjá Graves sjúklingum á T4 meðferð sem
gerðu 12 daga hlé á meðferðinni fyrir blóðsýn-
istöku og þeirra sem áfram tóku T4. Þótt hléið
sem gert var hafi reynst of stutt til að hækka
TSH hjá öllum sjúklingum er ólíklegt að eðli-
lega starfandi kirtlar eða skjaldvakaóhóf finn-
ist meðal þessara sjúklinga.
Olíkt hárri tíðni skjaldvakabrests eftir
geislajoðmeðferð meðal sjúklinga með Graves
sjúkdóm var ekki nema einn af 15 sjúklingum
með heitan hnút kominn með skjaldvakabrest
eftir allt tímabilið (15 ár). Geislajoðmeðferð
virðist því ákjósanleg til meðhöndlunar þessa
sjúkdóms og er það í samræmi við niðurstöður
erlendis frá (27). Mælt var með skurðaðgerð
fyrir þennan sjúklingahóp alveg fram á níunda
áratuginn (28) sem gæti skýrt lágt hlutfall
þeirra á fyrri hluta rannsóknartímans frekar en
að tíðnin hafi breyst.
í stuttu máli má segja að niðurstöður þessar-
ar rannsóknar sýni að endurskoða þurfi geisla-
joðmeðferðina hér hvað varðar Graves sjúk-
linga. Annarsvegar mætti breyta aðferðum við
skammtaútreikninga en stefna áfram að eðli-
legri starfsemi skjaldkirtils eftir meðferð en
hinsvegar kæmi til greina að taka upp „há-
skammta" meðferð sem miðar að skjaldvaka-
bresti strax í kjölfar meðferðar þannig að með-
höndlun með T4 geti hafist sem fyrst. Æskilegt
væri að geta boðið upp á báðar þessar með-
ferðarleiðir. Tryggja þyrfti bætt eftirlit með
sjúklingum eftir meðferð.