Læknablaðið - 15.01.1995, Page 58

48
LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
góð röksemdafærsla og siðferðileg dómgreind
er betri við ákvarðanatöku en blind lögmáls-
hyggja.
Forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu
A síðustu árum hafa orðið nokkrar breyting-
ar á heilbrigðisþjónustunni. Þær helstu hafa
verið aukin tæknivæðing og fleiri meðferðar-
möguleikar. A sama tíma hefur orðið stöðnun
eða samdráttur í fjárveitingum til heilbrigðis-
kerfisins. Það hefur leitt til vandamála innan
kerfisins því í rauninni er hægt að gera meira en
þjóðfélagið telur sig hafa efni á. Meira er því
talað um nauðsyn forgangsröðunar í heilbrigð-
iskerfinu en áður var. Samdrátturinn vekur
spurningar um það hvernig takmörkuðu fjár-
magni verði skipt á sem réttlátastan hátt. Er til
dæmis réttlátt að eyða miklum fjármunum í
dýra meðferð sem gagnast fáum? Getur þörf
ákveðins einstaklings eða sjúklingahóps fyrir
meðferð verið það sem máli skiptir eða þurfum
við um leið að vega og meta þörf annarra ein-
staklinga eða hópa fyrir meðferð?
Á samdráttartímum er deyjandi fólk við-
kvæmur sjúklingahópur hvað varðar meðferð.
Það er auðvelt að benda á að þessi hópur er
ekki þjóðhagslega hagkvæmur, því hann legg-
ur ekki lengur fram neina vinnu og veldur oft
verulegum kostnaði. Hugsanlegt er að fram
komi krafa um að fólk sjái sóma sinn í að deyja
ódýrt, þannig að spöruð verði dýr eða tæknileg
meðferð hjá dauðvona sjúklingum án tillits til
þess hvort hún geti létt þeim síðustu stundirn-
ar. Er þetta vissulega nokkurt áhyggjuefni.
Hugsanlegt er að í framtíðinni munum við
sjá aldurstengdar ákvarðanir þar sem reynt
verður að spara fé sem annars væri eytt í með-
ferð aldraðra og að við þær ákvarðanir verði
ekki tekið tillit til þess hvort aldraðir geti notið
einhverra gæða í lífi sínu. Dæmi um þetta má
finna í Danmörku þar sem erfitt eða ógerlegt
er fyrir fólk yfir áttrætt að fá gerviliði þó það sé
fullfrískt að öðru leyti.
Ákvarðanir sem tengjast meðferð ákveð-
inna sjúkdóma eru líka hugsanlegar svo sem að
ákveðnir sjúkdómar verði ekki meðhöndlaðir
eða að ákveðin einkenni sjúkdóma verði ekki
meðhöndluð. Þá er tvennt til, annars vegar að
ákveðið verði að þessi þjónusta verði ekki veitt
innan heilbrigðiskerfisins eða að sjúklingurinn
þurfi að borga allan kostnaðinn við meðferðina
sjálfur. Sumar lýtalækningaaðgerðir gætu fall-
ið undir þennan flokk.
En huga ber að fleiru þegar litið er á tengsl
fjármála og meðferðar. í fyrsta lagi að ákvörð-
unin um hvort einhver meðferð er veitt er ekki
bara faglegt eða læknisfræðilegt mat sem bygg-
ist á óskum sjúklingsins, ástandi hans og horf-
um, heldur er hún líka háð efnahag einstak-
lingsins og efnahag þjóðfélagsins. Þetta má
meðal annars sjá í ákvörðunum um líffæra-
flutninga í Oregon í Bandaríkjunum (12) og
hugsanlega í notkun mjög dýrra lyfja á íslandi.
Önnur tengsl geta líka verið milli efnahags og
ákvörðunar á gagnsemi meðferðar svo sem að
meta gagnsemina út frá hagfræðilegum út-
reikningum á kostnaði og hagnaði. Dæmi um
þetta getur verið að ákveða að ekki sé gagn í
meðferð sem gefur minna en 5% líkur á ár-
angri en ári seinna er talið að 10% líkur á
árangri sé nauðsynlegt til að réttlæta dýra með-
ferðxz>.
Lokaorð
Hér hefur verið stiklað á stóru um siðferði-
leg verðmæti og meðferð. Hvorugu verður
gerð tæmandi skil í svo stuttu erindi. Hins veg-
ar vonast ég til að spjall verði kveikja að frekari
umræðu um þessi mál bæði í ræðu og riti.
HEIMILDIR
1. Mappes T, Zembaty JS. Relevant concepts and princi-
ples. In: Mappes T, Zembaty JS. eds. Biomedical Eth-
ics. 3rd ed. New York: McGraw-Hill Inc., 1991: 24-39.
2. Outka G. Social justice and equal access to health care.
In: Munson R, ed. Intervention and Reílection. Basic
Issues in Medical Ethics. 4th ed. Belmont, California:
Wadsworth Publishing Company, 1991: 594-603.
3. Árnason V. Siðfræði lífs og dauða. Reykjavík: Rann-
sóknarstofnun í siðfræði, 1993: 68.
4. Læknaeiðurinn. Siðamál lækna. Læknablaðið 1977; 63/
Fylgirit 1: 3-4.
5. Kristinsson S. Siðareglur. Greining á siðareglum ásamt
skráðum siðareglum starfsgreina á íslandi. Reykjavfk:
Rannsóknarstofnun í siðfræði, 1991: 17-31.
6. Cranford RE. The persistent vegetative state: The med-
ical reality. (Getting the facts straight). Hastings Center
Report 1988; Feb-Mar: 27-32.
7. Executive Board, American Academy of Neurology.
Position of the American Academy of Neurology on
certain aspects of the care and management of the per-
sistent vegetative state patient. Neurology 1989; 39;
125-6.
8. McCormick RA. To save or let die. The dilemma of
modern medicine. JAMA 1974; 229; 172-6.
xz) Það sem hér er kallað gagnsemi er í rauninni fjárhags-
legt mat á því hvað er hagkvæmt eða hvað þjóðfélagið
telur sig hafa efni á. Annað nafn væri því hugsanlegt.
Hér er ekki verið að tala um það sama og kallað er
gagnsemi meðferðar eða futility. (Sjá erindi Ástríðar
Stefánsdóttur, bls. 50-4.)