Læknablaðið - 15.01.2000, Blaðsíða 44

FRÆÐIGREINAR / DAUÐAHUGTAKIÐ
(soma, psyche, pneuma). Á mörgum þjóð-
tungum merkir sama orðið bæði „andar-
drátt“ og „anda“ og víða táknar síðasta and-
varpið það, að andi mannverunnar eða andi
náttúrunnar eða Guð hafi yfirgefið líkam-
ann, sem hann áður veitti líf.
Þess vegna vaknaði spurningin, hvort sá
sem hefir gefið upp andann, sé ekki í raun-
inni látinn, þrátt fyrir það að ytri einkenn-
um lífs sé haldið við með tilgerðum ráðum:
Ættum við að leyfa þessum sjúklingum
að deyja?
Ættum við að úrskurða þá látna nú þeg-
ar?
Spurningin um endurlífgun
Árið 1957 ávarpaði Píus páfi XII. fjölþjóð-
legan fund í Rómaborg. Þar svaraði hann
spurningum, sem austurískur svæfingalækn-
ir, Bruno Haid, hafði lagt fyrir hann um
læknisfræðilegt siðferði við endurlífgun (3).
Doktor Haid spurði a) hvort við eigum
rétt á eða hvort okkur sé skylt að beita nú-
tímalegri tilgerðri öndun í öllum tilvikum,
jafnvel í þeim tilfellum sem læknirinn telur
fullkomlega vonlaus og b) þegar því er að
skipta, eigum við rétt á eða er okkur skylt
að fjarlægja búnaðinn.
I sem stytztu máli sagði Páfi, a) að í
grunnatriðum sé mannveru aðeins skylt að
nota „venjuleg úrræði“ til þess að viðhalda
lífi, úrræði sem ekki eru alvarleg byrði fyrir
mannveruna sjálfa eða aðra og b) að sé
stuðningur við öndun „óvenjulegt úrræði",
sé leyfilegt að láta hann niður falla. Það
myndi hins vegar byggjast á leyfi sjúklings-
ins sjálfs eða fjölskyldu hans (og sé það þá
undir ætluðum óskum sjúklingsins komið).
I síðari spurningunni benti doktor Haid
á það, að blóðrás muni stöðvast innan fárra
mínútna eftir að öndunarbúnaðurinn væri
fjarlægður.
Páfi svaraði á þá leið, að hér væri ekki
um það að tefla að mannvera væri svipt lífi
og ekki væri á nokkurn hátt um líknardráp
að ræða. Slíkt verði aldrei leyft. Jafnvel þeg-
ar tilraunum til endurlífgunar er hætt og af
því hlýzt að blóðrásin stöðvast, er það
aldrei meira en óbein orsök þess að lífs-
hlaupinu lýkur. I þessu tilviki verði menn
að beita meginreglunni um tvívirk áhrif (3).
Þessi meginregla ræður úrslitum, þegar
fjallað er um hugsanlega meðferð sjúklings,
sem haldinn er ólæknandi sjúkdómi eða líð-
ur óbærilegar kvalir eða er meðvitundar-
laus og líffæri hans lítt starfhæf. Þá getur
verið, að beitt sé ráðum, sem í sjálfum sér
gætu gagnazt sjúklingnum, en hann deyr
vegna hliðarverkana eða aukaverkana
meðferðarinnar. Dæmi um slíkt eru áhrif
lyfja, sem brjóta niður varnir líkamans gegn
öðrum sjúkdómum en þeim er beint gegn
eða að gefa þarf svo mikið magn deyfilyfja,
að sjúklingurinn sljóvgast, nærist verr en
ella, almenn mótstaða hans minnkar og
þannig er flýtt fyrir dauða. Lykilatriðið er,
að það er ekki ætlun læknisins að deyða
sjúklinginn, en lækninum er Ijóst, að takist
illa til, geti meðferðin valdið dauða eða orð-
ið samverkandi að dauða (4).
Páfi orðaði þriðju spurningu Haids af
nýju: „(Hefir dauða þegar borið að höndum
eftir alvarlegan heilaáverka, sem valdið
hefir djúpu meðvitundarleysi og miðlægri
öndunarlömun, [en] banvænum afleiðing-
um engu að síður verið seinkað með til-
gerðri öndun? Eða ber hann að höndum,
samkvæmt núverandi skoðun lækna, þá
fyrst þegar blóðrás hættir fullkomlega, þrátt
fyrir tilgerða öndun?)“ (3).
Píus XII. svaraði síðan: „Að því er varð-
ar að færa sönnur í ákveðnum tilvikum, er
ekki hægt að leiða svarið af neinum guð-
fræðilegum eða siðrænum meginreglum og
samkvæmt því viðhorfi fellur það ekki und-
ir valdsvið Kirkjunnar. Þar til hægt verður
að veita svar, verður spurningin að vera op-
in. En íhugun almenns eðlis leyfir oss að
trúa því, að mannlegt líf haldist svo lengi
sem lífsnauðsynlegt starf - sem aðskilið er
frá einföldu lífi [einstakra] líffæra - birtist
sjálfkrafa eða jafnvel með hjálp tilgerðra
ferla“ (3).
Þegar páfi vék að dauðanum sem stað-
reynd, sagði hann að það félli í hlut læknis-
ins og þá sérstaklega svæfingalæknisins, að
setja fram skýra og nákvæma skilgreiningu
á „dauða“ og „dauðastundu“ hjá sjúklingi,
sem hefir horfið brott í ástand meðvitund-
arleysis. Hér væri hægt að viðurkenna hið
venjulega hugtak fullkomins og endanlegs
aðskilnaðar sálar frá líkamanum, en í reynd
yrðum við að taka mið af því, hversu mikið
vantar á nákvæmni hugtakanna „líkami“ og
„aðskilnaður“ (3).
Með túlkun sinni hafði páfi opnað leið til
hagnýtrar skilgreiningar á heiladauða og
enginn hefir efast um það opinberlega síð-
an, að það væri verkefni lækna að sjá um þá
skilgreiningu.
Spurningin um meðvitundarleysi og
heiladauða
í klínískri læknisfræði eru ýmis hugtök not-
uð af handahófi til þess að lýsa því, hverjar
breytingar geta orðið á meðvitund, svo sem
svefnhöfgi, svefndrungi, stjarfi, dvali og dá.
I lok sjötta áratugarins voru tveir fransk-
ir taugasjúkdómalæknar, Mollaret og Coul-
on, að kanna hópa sjúklinga í afar djúpu dái
og þeir gáfu þessu ástandi heitið „coma
depassé", sem eiginlega merkir ástand
handan við dá (5). Þetta hefir verið nefnt
dauðadá á íslenzku og svarar það til enska
heitisins „deep coma“.
Það að engar rafbreytingar mældust í
heilum sjúklinganna, tengdu Frakkarnir við
óafturkallanlegt vanstarf heilans og í grein
sinni um rannsóknirnar lýstu þeir öllum
hefðbundnum svipkennum heiladauða (5).
Coma depassé er því eins konar „heilkenni
heiladauða“, sem greint verður með tækni-
búnaði og hægt er að segja fyrir um það á
áreiðanlegan hátt, að meðvitund komi
aldrei á ný. Þetta gaf í skyn, að komin væri
fram ný aðferð til þess að ákvarða dauða,
sem bæta mætti við eða komið gæti í staðinn
fyrir teikn öndunar og blóðrásar, sem not-
azt hafði verið við um aldir.
Þessi nýja þekking vakti áhuga svæfinga-
lækna. Þeir voru að hasla sér völl á nýstofn-
uðum gjörgæzludeildum og urðu nú að tak-
ast á við þann vanda, sem fylgdi vaxandi
fjölda sjúklinga með dauðan heila í líkama,
þar sem hjartað sló enn. Vert er að veita því
athygli, að þegar Mollaret og Coulon lýstu
heiladauða 1959, voru ígræðslur nýma ný-
lega hafnar og geislun alls líkamans var eina
ráðið til þess draga úr ónæmissvörunum
líkamans. Það var svo ekki fyrri en árið 1978
að klínísk notkun sýklóspóríns hófst. Mikil-
vægt er að hafa þetta í huga, vegna þess, að
sumir gagnrýnendur virðast trúa því, að
taugasjúkdómasérfræðingar hafi fundið
upp heiladauðann til þess að uppfylla eftir-
spurn skurðlækna eftir líffærum. Brezki
lögspekingurinn Ian Kennedy, sem sjálfur
er þekktur fyrir harða gagnrýni á læknum,
hefir hins vegar þetta að segja: „Ef flutning-
ar líffæra yrðu úreltir á morgun vegna
bættra aðferða við að meðhöndla nýrnabil-
un á lokastigi, yrðu heiladauðir sjúklingar
samt framleiddir á vel reknum gjörgæzlu-
deildum í mörgum heimshlutum"!!! (6).
Auðvitað höfðu læknar, sem stunduðu
líffæraflutninga, áhuga á „coma depassé“.
Vandamál þeirra var hins vegar það, hvern-
ig mátti ná líffærum, sem myndu lifa áfram í
þeganum og spurningamar voru hvorki ein-
faldar né þeim auðsvarað:
Er mannvera í dauðadái lík, sem hægt er
40 Læknablaðið 2000/86