Læknablaðið - 15.01.2000, Blaðsíða 46

FRÆÐIGREINAR / DAUÐAHUGTAKIÐ
fram í því, að ekki er hægt að kalla fram
nein taugaviðbrögð. Sjáöldur eru stíf,
þanin og svara ekki björtu ljósi, sem
beint er að þeim. Þar sem auðvelt er að
staðreyna stíf, þanin sjáöldur í klínísku
starfi, á ekki að vera neinum vafa undir-
orpið að teiknið er fyrir hendi. Augn-
hreyfingar (sem svörun við að höfði er
snúið eða að ísköldu vatni er dælt í
hlustir) fást ekki fram og augum er ekki
deplað. Engin merki eru um áhrif á lík-
amsstellingu. Engin kynging er né geispi
eða raddbeiting. Glærusvörun og kok-
svaranir eru ekki til staðar.“
D. Flatt hcilalínurit
„Mikið gildi við staðfestingu hefir flatt
(jafnhlaðið) heilarafrit." ... „Engarsvar-
anir skulu koma fram á heilariti við
hávaða eða klipi....“
Öll ofangreind próf skal endurtaka að
minnsta kosti sólarhring seinna og þá á ekki
að hafa orðið nein breyting. Gildi slíkra
gagna, sem ábending um óafturkallanlegan
heilaskaða, byggir á því að útilokað sé
tvenns konar ástand: Lághiti (það er að
segja að líkamshiti er neðan við 90°F
[32,2°C]) og/eða áhrif lyfja sem slæva mið-
taugakerfið, svo sem af barbítúrötum.
í Harvardskýrslunni var heiladauði
þannig skilgreindur sem óafturkallanleg
stöðvun allrar starfsemi í heilanum, að
heilastofninum meðtöldum.
Heilastofnsdauðinn
Sama ár og Harvardskýrslan kom út setti
Keith Simpson, prófessor í réttarlæknis-
fræði á Guy’s Hospital í London fram þá
skoðun, að líf haldist „svo lengi sem súrefn-
ismettað blóð rennur um starfandi mið-
stöðvar lífsins í heilastofninum“ (14). Þetta
felur í sér tvennt: Annars vegar að mann-
vera geti dáið vegna þess að blóðflæði til
heilastofnsins stöðvast nægjanlega lengi (og
þannig er það nú raunar sem við förum
langflest) og hins vegar vegna þess að
áverki eyðileggur heilastofninn. Sé beitt til-
gerðri öndun, getur hjartað gengið sjálf-
krafa enn um sinn. Af þessu verður sú
ályktun dregin, að „heilastofninn er lífeðlis-
fræðileg þungamiðja heiladauðans, líffæra-
fræðilegur grunnur aðalteiknanna (sem eru
dauðadá, öndunarstöðvun og engin við-
brögð í heilastofninum) og hann ræður
mestu urn þá óhjákvæmilegu niðurstöðu, að
hjartað stöðvast venjulega innan nokkurra
klukkustunda eða sólarhringa“ (6).
Sagt hefir verið, að það að lifa, sé að
virka. Sé þetta rétt er ljóst, að það sem er
horfið hjá hinum látnu eru eigindi, sem áð-
ur gerðu einstaklingunum kleift að svara
innra og ytra umhverfi sínu. I ljósi þessa er
hægt að líta svo á, að við dauðann glatist
óafturkallanlega starfsemi líkamans sem
heildar; eða með öðrum orðum sagt, að
endanlega sé horfin samþætting á starfsemi
líkamans (15).
Ef við föllumst á þessa skoðun, er rétt-
mætt að telja, að nauðsynleg og nægjanleg
skilyrði fyrir dauða mannveru séu tvö inn-
byrðis tengd svipkenni, sem fylgja dauðum
heilastofni, það er að segja óafturkallanleg-
ur missir hæfileikans til þess að vita af sér og
gera sér grein fyrir stöðu sinni og óaftur-
kallanlegur missir hæfileikans til þess að
anda sjálfkrafa og þar af leiðandi til þess að
tryggja sjálfkrafa hjartslátt. Þetta stafar af
því, að það er þetta starf, sem skilgreinir
mannveruna sem líffræðilega veru.
Heilastofnsdauöinn og skilmerki hans
í rauninni ber sáralítið á milli hugmynd-
anna um dauða alls heilans og hugmynd-
anna um heilastofnsdauðann, sem sjá má
þegar eftirfarandi skilmerki (16) eru borin
saman við þau, sem sett voru fram í Har-
vardskýrslunni:
Öll viðbrögð heilastofnsins eru horfin
1. Ljósop eru stíf og svara ekki missterku
Ijósi, sem beint er að þeim.
2. Það er engin glærusvörun.
3. Engin viðbrögð eru við því, að dælt er á
einni mínútu að minnsta kosti 50 millí-
lítrum af ísköldu vatni í hvora hlust. (Þó
svo að ekki sé hægt að gera þetta þróf
vegna meiðsla eða sjúkdóms, ógildir það
ekki sjúkdómsgreininguna.)
4. Engin vöðvasvörun kemur fram við ert-
ingu heilasvæða. Engin svörun er við
þrýstingi á tóttina ofan augnanna.
5. Ekkert kokviðbragð er né svörun við því
að sogað er úr barka með legg.
6. Engar öndunarhreyfingar koma fram
þegar sjúklingur er aftengdur öndunar-
vélinni.
Greining heilastofnsdauða skal gerð af
tveimur læknum, sem hafa haft lækninga-
leyfi í að minnsta kosti fimm ár, hafa hæfni
á þessu sviði og að minnsta kosti annar skal
vera sérfræðingur og hvorugur þeirra má
vera í þeim hópi sem annast brottnám eða
ígræðslu, né neitt annað sem við kemur líf-
færaflutningi. Hvor um sig skal gera öll
prófin og þau skulu endurtekin til þess að
koma í veg fyrir villu athuganda.
42 Læknablaðið 2000/86
Til þess að hægt sé að velta því fyrir sér,
hvort heilastofn mannveru hafi eyðilagzt,
skal eftirfarandi liggja fyrir:
1. Enginn vafi má leika á því, að ástand
sjúklingsins er vegna heilaskemmda,
sem ekki verða bættar og eru af þekkt-
um orsökum.
2. Sjúklingurinn er í djúpu meðvitundar-
leysi.
2.1. Engin merki mega vera þess, að
ástandið sé vegna efna eða lyfja sem
bæla taugakerfið.
2.2. Útiloka skal, að lágur líkamshiti
valdi því hvernig komið er.
2.3. Útiloka verður, að truflanir á öndun,
efnaskiptum og innkirtlastarfsemi geti
verið orsök þess að sjúklingurinn helzt
meðvitundarlaus.
3. Sjúklingurinn er tengdur öndunarvél
vegna þess að sjálfkrafa öndun er áfátt
eða að hún hefir hætt að fullu.
Eitt af því sem útiloka ber, er varanlegt
skynlaust ástand, sem nú verður lýst.
Varanlegt skynlaust ástand
Sé litið þeim einföldu augum á heilann
(encephalon), að hann sé saman settur úr
tveimur hlutum - hjarna (cerebrum) sem
geymir hærri heilastöðvar og heilastofni
(truncus encephali) sem geymir þær lægri -
felst heiladauðinn í því, að hjarninn og
heilastofninn hafi hætt starfsemi vegna
skemmda og eins og áður greinir nægir að
heilastofninn detti út. Sé eyðileggingin hins
vegar bundin við hjamann (og þar með
hærri heilastöðvar), getur afleiðingin orðið
„skynlaust ástand".
Þetta heiti er þýðing á enska heitinu
„vegetative state“. í daglegu tali hefir enska
sögnin „to vegetate“ meðal annars merk-
inguna „að lifa í óvirku, viljalausu ástandi
án hugarstarfs“ (17) og „skynlausu ástandi"
hefir verið lýst (6) á þennan hátt:
„Þetta er langvarandi ástand, sem hlýzt
annars vegar af súrefnisþurrð, sem getur
gerspillt hjarnanum og hins vegar af áverka
af höggi á höfuðið, sem getur rifið hvítfyllu
neðanhjarnabarkar og þannig rofið tengslin
við stöðvarnar, sem neðar liggja. Önnur
sjúkleg ferli geta á stundum valdið sama
skaða. Einstaklingar, sem fyrir þessu verða,
geta lifað árum saman, ef þeir fá viðeigandi
læknismeðferð og hjúkrun. Þeir opna aug-
un,.. en þó svo að þeir virðist vakandi, sýna
þeir engin atferlisleg merki þess, að þeir
skynji hvað er að gerast í kringum þá. Sam-
verkandi, flöktandi hreyfing augna er al-