Morgunblaðið - 09.11.1997, Qupperneq 4

MORGUNBLAÐIÐ
4 B SUNNUDAGUR 9. NÓVEMBER 1997
kostnaðarins. Hægt virðist þokast í
átt að niðurstöðu og hefur verið
viðrað að prófmál þuríi til að koma
hreyfingu á málið.
Tveir hópar
á sjúkrahúsunum
Inni á sjúkrahúsunum starfa tveir
hópar sérfræðinga. Annars vegar
sérfræðingar með sjálfstæðan stofu-
rekstur utan sjúkrahússins og hins
vegar sérfræðingar eingöngu starf-
andi inni á sjúkrahúsunum.
Fyrri hópnum eru settar
ákveðnar skorður varðandi vinnu ut-
an sjúkrahúss. Sjúkrahúslækni í
fullu starfi inni á sjúkrahúsi er t.d.
aðeins heimilt að vinna 9 klukku-
stundir á stofu á viku. Mun algeng-
ara er að læknar séu í 75% starfi
inni á sjúkrahúsunum og hafi því
meiri tíma til ráðstöfunar til stofu-
vinnu. Skert vinnuhlutfall þykir
koma sér ágætlega á minni deÚdum
sjúkrahúsanna enda ekki óalgengt
að deild hafi t.d. þrjú stöðugildi en
þurfi í raun að hafa lækna með fimm
sérgreinar til taks.
Sú rödd heyrist að stofurekstur
skili ekki miklu í vasa læknanna.
Engu að síður er staðreynd að
möguleiki á stofurekstri og þar með
aukapeningi hefur minnkað áhuga
læknanna á kjarabaráttu lækna inni
á sjúkrahúsunum. Ein afleiðingin af
því er að laun lækna án möguleika á
stofurekstri og í fullu starfi á
sjúkrahúsunum hafa setið eftir í
launaþróun undangenginna ára.
Nú eru byrjunarlaun
sjúkrahúslækna um 130.000 kr. Svo-
kallað „helgunarálag" til lækna, sem
aðeins vinna á sjúkrahúsinu, er 17%
til 55 ára aldurs eða á sama aldri og
læknum er skylt að taka vaktir.
Eldri læknar fá 34% helgunarálag. I
yfirstandandi samningaviðræðum
sjúkrahússlækna og ríkisins hefur
einmitt verið hugað að því hvort
eðilegt væri að minnka launamun
milli hinna tveggja fyrrnefndu hópa
með því að hækka helgunarálgið
upp í 30%.
Oft hefur verið bent á að hætta sé
á hagsmunaárekstrum þegar
sjúkrahúslæknir fær sjúkling til
meðhöndlunar og vísar honum á eig-
in stofu til frekari
rannsóknar. Söguleg-
ar forsendur fyrir því
hvernig komið er fel-
ast í því að göngu-
deildarstarfsemi
sjúkrahúsanna hefur
ekki verið byggð upp.
Læknar hafa því oft
átt í erfiðleikum með
að fylgja sjúklingum
sínum eftir öðruvísi
en á stofu út í bæ.
Með því er hins vegar
heftur aðgangur
nemenda í heil-
brigðisgreinum að
sjúklingunum. Ekki
er heldur sami
aðgangur að hátækni á stofu og inni
á stóru sjúkrahúsunum.
Ingunn Vilhjálmsdóttir, svæfinga-
læknir á Landspítalanum, segir
sjúkrahúslækna telja að ekki felist
mótsögn í öflugri göngudeildarstarf-
semi og sjálfstæðum rekstri lækna-
stofa. „Ekkert mælir gegn því enda
getur í sumum tilfellum hentað alveg
eins vel eða betur að sinna sjúklingi á
stofu. Hins vegar legg ég áherslu á
að um fullkomið val læknis og
sjúklings sé að ræða. Kostnaðarmun-
ur hafi þar sem allra minnst áhrif.“
Ekki verður skilið við
sjúkrahúslækna öðruvísi en að
minnast á unglækna. Víða erlendis
er stórum hluta vinnunnar inni á
sjúkrahúsunum sinnt af ungum
læknum í sérnámi. Hér hafa læknar
þurft að sækja sémám til annarra
landa og því hefur sú vinna fyrst og
fremst verið á herðum nýútskrifaðra
lækna og sérfræðinga og er eins og
áður segir algengt að sérfræðing-
amir séu í hlutastarfi inni á
sjúkrahúsunum. Vinnuálagið hefur
því verið töluvert á unglæknunum.
Þeir hafa ekki haft möguleika á að
Frjáls
lyfja-
verslun
HLUTFALL lyfjakostnaðar af
heildarútgjöldum til heilbrigðis-
mála hefur heldur farið hækk-
andi siðustu árin. Hliðstæð
þróun hefur orðið í ná-
grannalöndunum og eru
ástæðurnar fyrst og fremst tald-
ar vera þrjár. Hin fyrsta er að
hópur eldri borgara í þörf fyrir
meiri heilbrigðisþjónustu fer
sistækkandi. Ónnur er að sífellt
árangursríkari og dýrari lyf
koma á markaðinn og þriðja og
léttvægasta er verðbreytingar á
milli ára.
Þjóðir hafa reynt að sporna
við kostnaðaraukningunni með
leiðum eins og að auka
kostnaðarhlutdeild sjúklinga og
gefa sjúklingum kost á því að
festa fremur kaup á ódýrara
samheitalyfi.
Hér á landi fólst mesta bylt-
ingin í því að veita frelsi til
lyfsölu og verðlagningar lyfja
fyrir einu og hálfu ári. Apótek
hafa sprottið upp og samkeppni
um viðskiptavinina hefur ekki
farið framhjá neinum. Ekki alls
fyrir löngu tóku norskir sér-
fræðingar fyrir afleiðingar
breytingarinnar hér á landi.
Niðurstaðan úr samtölum við
hagsmunaaðila var sú að sam-
keppnisyfirvöld og neytendur
töldu breytinguna til bóta.
„Gamlir“ apótekarar og heildsal-
ar töldu breytinguna hins vegar
vera hið versta mál.
Enn hefur innbyggður
útgjaldavöxtur haldið áfram að
þrýsta á og valdið því að sumar
þjóðir hafa ákveðið að fara út í
forgangsröðun. í því sambandi
má nefna að árangursrík þriggja
lyfya meðferð gegn alnæmi kost-
ar um 200.000 kr. á mánuði fyrir
hvern sjúkling. Nýtt MS-lyf kost-
ar um eina milljón á sjúkling á
ári. Á því þurfa að líkindum
tæplega 100 fslenskir MS-
sjúklingar að vera alla ævi.
vinna sér inn aukatekjur utan
sjúkrahúss og því hafa launakjörin
inni á sjúkrahúsinu ýtt, undir langan
vinnutíma. Allt að 65% af vinnu
unglækna hefur verið yfirvinna.
„Tilvísanadeilan"
Tilvísanadeilan svokallaða er
flestum enn í fersku minni og tengd
við tíð Sighvats Björgvinssonar í
heilbrigðisráðuneytinu. Hugmyndin
var hins vegar ekki ný af nálinni
enda hafði samskonar umræða farið
fram á Norðurlöndunum og tilvís-
anakerfi reyndar verið í gildi á
íslandi fyrr á árum. Kjarninn í til-
vísanakerfi felst í því að almenning-
ur leiti að jafnaði fyrst til heim-
ilislæknis. Hann leysi úr vandanum
eða vísi áfram til sérfræðings.
Katrín Fjeldsted, formaður Félags
íslenskra heimilislækna, segir að sú
skipan sé í fullu samræmi við stefnu
læknasamtakanna.
Með tilvísanakerfinu lagði Sig-
hvatur áherslu á að sérfræðingar
skiluðu svokölluðum læknabréfum,
þ.e. upplýsingum um einkenni og
meðferð við ákveðnum einkennum,
til heimilislæknis viðkomandi.
Heimilislæknar tóku ekki afstöðu
gegn tilvísanakerfinu enda var tal-
inn tími til kominn til að efla
heilsugæsluna. Öðru máli gegndi um
sérfræðinga og gengu hugmyndir
Sighvats ekki eftir.
Heilsugæslulæknar voru ósáttir
við ástandið og sögðu 90% þeirra
upp störfum í byijun árs 1996. í
framhaldi af þvi fóru af stað
viðræður við ráðuneytið. Niðurstaða
viðræðnanna fólst í svokölluðum 21
punkti eða stefnuyfirlýsingu heil-
brigðisráðuneytisins í málefnum
heilsugæslunnar sumarið 1996.
Nú voru heilsugæslulæknar
tilbúnir til að semja um kaup og kjör
enda höfðu kjarasamningar verið
lausir í meira en heilt ár. Lausnin
fólst í því að gera nokkuð hefðbund-
inn skammtímasamning til síðustu
áramóta. Samningurinn fól í sér að
færa kjaramál heilsugæslulækna
undir kjaranefnd og tók hún form-
lega við málaflokknum 1. janúar sl.
Kjaranefnd hefur enn ekki skilað
niðurstöðu. Á heilsugæslulæknum
má heyra að nokkurrar óþolinmæði
gæti gagnvart nefndinni enda var
talið að ekki þyrfti að bíða svo lengi
eftir niðurstöðu. Hins vegar þykir
nú sýnt að kjaranefnd muni ekki
komast að niðurstöðu fyrr en
sjúkrahúslæknar hafa samið við
ríkið um kaup og kjör.
Sérstaða heilsugæslulækna á
landsbyggðinni er nokkur miðað við
heilsugæslulækna í borginni enda
eru hagsmunamálin önnur. Fyrr-
nefndi hópurinn lagði fyrst og
fremst áherslu á að bæta þyrfti
vinnuskilyrði, víða vantaði vinnubíla,
vaktir væru langar og laun al-
gjörlega úr takti við vinnuálagið.
Einn liður í því að koma til móts við
þennan hóp var falinn í því að sam-
eina vaktsvæði og gera breytingu á
grunni fastlaunakerfisins.
I tveimur reynslusveitarfélögum
hefur verið gerð tilraun með að
sveitarfélög taki að sér
heilsugæsluna á svæðinu og þykir
reynslan af því hafa verið góð. Ekki
er því útilokað, ekki síst með
reynslu kennara í huga, að sveitar-
félög og heilsugæslulæknar sjái hag
sinn í því að sveitarfélögin taki við
heilsugæslunni enda hagnist báðir á
breytingunni. Sveitarfélögin öðlast
aukið svigrúm til að bjóða betri kjör
og fá til sín góða lækna um leið og
læknarnir una hag sínum betur og
haldast lengur í starfi.
Að sögn Kristjáns Erlendssonar
er vilji fyrir því í ráðuneytinu að í
framtíðinni verði ákvarðanir um
smáatriði í fjármögnun heilsugæslu
í héruðum ekki teknar af ráðuneyt-
ismönnum. Heppilegra sé að það sé
gert í héraði.
Beðið eftir
kjaranefnd
Meðal heilsugæslulækna eru
nokkuð skiptar skoðanir um hverju
21 punkturinn hefur skilað og gætir
nokkurrar óþolinmæði í ályktun
aðalfundar frá því í haust. Hluti
skýringarinnar á óánægjunni gæti
hins vegar fahst í skiljanlegri
óþreyju eftir niðurstöðu kjaranefnd-
ar.
Fyrir utan launaliðinn bíða
heilsugæslulæknar spenntir eftir því
að vita hvort jákvæð niðurstaða fæst
varðandi umsókn um fleiri stöður
heimilislækna í fjárlögum. Heim-
ilislæknarnir myndu starfa á
heilsugæslustöðvunum enda er gert
ráð fyrir ákveðinni þjónustu í kring-
um starfsemina. Ekki hafa í nokkur
ár verið gefin út leyfi til heim-
ilislækna til sjálfstæðs atvinnu-
rekstrar og eru aðeins 18 sjálfstætt
„Ekki verið gengið of
hart fram í aðhaldi“
HRÆRINGARNAR í heilbrigðiskei-finu kalla
fram ýmsar brennandi spurningar. Ingibjörg
Pálniadóttir, heilbrigðis- og trygginga-
málaráðherra, svaraði nokkrum spurningum
Morgunblaðsins skriflega og birtast svörin,
nokkuð stytt, hér á eftir. Millifyrirsagnh- eru
blaðsins.
Hefur verið gengid ofnærri .yúkrahúsun-
um í sparnaði, er unnið í ráðune.vtinu að sam-
einingu sjúkrahúsanna sex á suðvesturhorninu
og hvenær er að vænta ákvörðunar í samein-
ingarmélunum?
„Ég tel að í minni ráðherratíð hafi ekki
verið gengið of hart fram í aðhaldi og
samræmingu á sjúkrahúsunum á höfuðborgar-
svæðinu. Vegna þeirrar umræðu sem uppi hef-
ur verið bað ég Ríkisendurskoðun um að at-
huga þróun kostnaðar við sjúkrahúsin í
Reykjavík á árunum 1988-1997. Samkvæmt
nýni úttekt Ríkisendurskoðunar telur stofn-
unin að horfa þurfi til tímabilsins 1990-1996 í
heild þegar útgjöld til sjúkrahúsanna eru
skoðuð með tilliti til neysluverðsvísitölu. Sam-
kvæmt niðurstöðum Ríkisendurskoðunar hef-
ur rekstrai-kostnaður aukist um 7,8% á fóstu
verðlagi á þessum tíma og er 4,2% hærra árið
1995 og 5,5% hærri á árinu 1996 en meðaltal
áranna 1990-1996.
Umræða um niðurskurð í ráðherratíð minni
á því ekki við rök að styðjast. Á þessum tíma
er aukning í afköstum sjúkrahúsanna með
bættu skipulagi, tækniframförum og nýjung-
um þannig að sjúklingai- fái bæði skilvirkari
og mun meiri þjónustu en áður var. Á sama
tíma hefur þeim einstaklingum fjölgað umtals-
vert sem notið hafa þjónustu sjúkrahúsanna
og veruleg aukning hefur orðið í þjónustu
dag- og göngudeilda. Þetta er í samræmi við
þá þróun sem við sjáum í löndunum í kringum
okkur.
Stjórnendur sjúkrahúsanna hafa þuift að
sýna aðhald og þurfa að sjma aðhald. Reynslan
sýnir að á síðustu árum hefur mikill árangur
náðst og það reynir enn á hæfni stjórnenda.
Ég ætla ekki á þessari stundu að leggja dóm á
hvort einhverjar úrbætur þurfi að gera á fjár-
lagafrumvarpi næsta árs, það mál er í ná-
kvæmri athugun, en ég get tekið undir með
fjármálaráðheJTa að það er mikið áhyggjuefni
hversu erfiðlega gengur oft fyTÍr jtessar stofn-
anir að halda rekstri innan þeirra marka sem
þeim eru sett og ekki hvað síst innan áætlana
sem þær gera sjálfar eins og nýleg dæmi
sanna.“
Ingibjöi-g segir ennfremur að sjúklingum á
biðlistum í mikilvægar aðgerðir hafi fækkað,
stór skref hafi verið stigin á sviði fjarlækninga
og sérfræðiþjónusta á sjúkrahúsum á lands-
byggðinni hefur verið aukin.
„SL þriðjudag, 3. nóvember, var samþykkt í
ríkisstjórn að láta vinna næsta áfanga sldpu-
lagsathugunar sjúkrahúsanna í Reykjavík með
það fyrir augum að framtíðarsýn um öflugt
háskólasjúki-ahús, er byggi á samþættu
sjúkrahúskerfi í Reykjavík verði að veruleika,
í samræmi við tillögur VSÓ-ráðgjafar.
í þessum áfanga verður lögð aðaláhersla á
þá þætti, sem snúa að Landspítala og
Sjúkrahúsi Reykjavíkur. Ljóst er að mikil
vinna er frantundan í þeim efnum og er verið
að skipuleggja hana í samráði við ráðgjafafyr-
irtækið VSO-ráðgjöf sem mun halda áfram að
vinna að þessu máli. Jafnframt er gcrt ráð fyrir
að þeir fjármunir sem hugsanlega sparast með
breyttu skipulagi, verði nýttir til þróunar, upp-
byggingar og bættrar þjónustu við sjúklinga."
Ingibjörg tekur fram að stefnt sé að meiri
samhæfingu þjónustunnar. „Míðað við þær
tillögur sem sérstök þriggja manna nefnd hef-
ur unnið á síðustu tveimur árum um samþætU
ingu og endurskipulagningu þjónustu
sjúkrahúsanna á höfuðborgarsvæðinu sem hafa
haft í fór nteð sér öflugri þjónustu
við sjúklinga, bætt skipulag starf-
seminnar og aukna hagkvæmni, og
besta dæmið er Landakot, er ljóst
að beita verður nýrri hugsun og
nýjum vinnubrögðum við
hagræðingu í sjúkrahúsrekstrin-
um.
Tillögur þeiira hafa haft að
markmiði að efla þjónustuna en
jafnfi-amt taka á fjárhagsvanda
sjúki-ahúsanna og nú í september
fengu sjúkrahúsin tæiplega 500
m.kr. viðbótarfjármagn til að
mæta þeim kostnaði sem þau sjálf
áætluðu að rekstur ársins myndi
kosta. Það er sannfæring mín að
með meii-i samvinnu og skýrari
verkaskiptingu sé unnt að ná veru-
legum árangri til að bæta þjónustu
og auka hagkvæmni liennar og jafnframt geti
stofnanimar þannig aukið svigrúm sitt til að
taka upp nýjungar og bæta aðstöðu.
Ég skal viðurkenna að það hefur orðið mér
sérstakt umliugsunarefni og ákveðin vonbrigði
hve kerfið er að mörgu leyti íhaldssamt á það
sem verið hefur og oft erfitt að koma fram
breytingum sem til framtíðar sýnast
sjálfsagðar. Auðvitað er uppstokkun starfsemi
og breytingar alltaf viðkvæmt meðal
starfsfólks en mér þykir óþaifiega mikil
hræðsla inkja við að breyta frá því sem verið
hefur, í takt við eðlilega þróun.“
Sveitarfélög og
rekstur heilsugæslu
Hver er reynslan af því að sveitar-
féiögin taki að sér heilsugæsluna, gæti þar ver
ið komin lausnin á vanda heilbrigðisþjónust-
unnar úti á landi?
„Nú liaí'a tvö sveitarfélög tekið að sér að
i-eka heilsugæslu. Sú tilraun hefur gengið
prýðilega það sem af er og ánægjulegt að sjá
að þeim hefur tekist að bæta þjónustu sína í
heild með nánu samstarfi heilsugæsluþjónust-
unnar og félagsþjónustu sveitarfélagsins við
íbúa sína. Ekki er komin löng reynsla á þessa
samhæfingu en vissulega hefur þuiít að auka
fjármagn til þessaj-ar starfsemi nokkuð a.m.k.
á meðan á tilrauninni stendur. Ég
tel alls ekki tímabært að taka
ákvarðanir um framhald þessarar
þróunar, það i-æðst af því hvernig
til tekst á reynslutímanum sem er
skammt kominn.“
Einkarekstur þar sem við á
Hver er afstaða stjórnvalda til
einkareksturs eins og í
Lágmúlanum í Reykjavík?
„Einkarekstur hefur lengi verið
stundaður í heilbrigðiskerfinu og
byggir það í raun að hluta til á
einkai-ekstri eins og t.d. má sjá 1
með sjáltstætt starfandi heim-
ilislækna, sérfræðínga utan
sjúkrahúsa og á öldruuarstofnun-
um á borð við Grund og Hrafn-
istu.
Stjórnvöld hafa jákvæða afstöðu til einka-
reksturs m.a. í þeirri mynd sem þróast hefur í
heilsugæsluþjónustunni í Lágmúla og ég hef
tekið vel í hugmyndir um aukningu á slíkri
starfsemi þar sem hún á við. Hinsvegar er það
innan þeiira marka að við búum við ákveðið
skipulag í heilbrigðisþjónustu og ekki stendur
til að færa það kerfi í þá átt sem er t.d. í
Bandaríkjunum og Sviss, þar sem einka-
mai’kaðurinn ræður yfir heilbrigðisþjónust-
unni með tilheyrandi misrétti eftir efnahag,
háum kostnaði og himinháum tryggingum."
Fullur vilji TR til saitininga
Hvað veldur því að ekki hafa enn náðst
samningar við sérfræðinga? Ríkið sparar með
þessu fé, útgjöldin lenda á sjúklingum í
staðinn. Skortir vilja til samninga afhálfu rfk-
isvaldsins?
„Til þess að ná samningum þarf tvo til. Um
70 sérfræðilæknar hafa sagt sig af samningi
Tryggingastofnunar og Læknafélags Reykja-
víkur og vilja ekki lengur starfa fyrir sjúkra-
tryggingar á grundvelli samningsins. Hins
vegar eru yfir 400 sérfræðingar sem enn
starfa samkvæmt honum. Meginástæður upp-
sagnanna eru tvenns konar, annars vegai’
kröfur um launahækkanir og óánægja með
launamál og hins vegar óánægja með að lækn-
Ingibjörg
Pálmadóttir