Þjóðviljinn - 23.11.1967, Blaðsíða 7

Fimmtudagur 23. nóvember 1967 — ÞJÓÐVILJINN — SÍÐA J
Stefán Bogason lœknir:
Heimilislœknaþjónustan
og vandamál hennar
Þjónusta heimilislækna og vandamál hennar
var eitt umræðueínanna á ráðstefnu þeirri um
heilbrigðismál, sem Læknafélag fslands gekkst
fyrir hér í Reykjavík um síðustu helgi. Um þetta
efni hafði Stefán Bogason læknir framsögu og fer
erindi hans í heild hér á eftir (með millifyrirsögn-
um Þjóðviljans).
Vandamál heimilislœknis-
þjónustunnar í Reykjavík eru
í meginatriðum þau sömu og
héraðslaeknisþjónustan á við
að etja, og aðalvandinn er sá
sami, nefnilega sá að sífellt
hafa faerri og færri læknar
viljað leggja fyrir sig almenn
læknisstörf en fleiri og fleiri
tekið fyrir sémám. Almenna
læknisþjónustan í nágranna-
löndum okkar bæði austan hafs
og vestan hefur einnig átt við
svipuð vandamál að stríða og
þróunin víðast orðið með svip-
uðum hætti og hér.
Þróunin síðustu
áratugi
Áður en raett er um heimilis-
læknisþjónustuna hér, er rétt
að gera sér ofurlitla grein fyr-
ir þeirri þróun, sem leitt hefur
til skorts á almennum lækn-
um, og athuga þá fyrst hvað
véldur því, að ungir læknar
hafa á undanförnum áratugum
fremur lagt stund á sérnám
en almennar lækningar.
Áður fyrr var hlutverk hins
almenna læknis miklu eðlilegra
og skiljanlegra bæði í augum
hans sjálfs og annarra. Lækna-
vísindin voru ekki umfangs-
meiri en svo að hann gat til-
einkað sér þau að mestu leyti
og beitt þeim í starfi sínu.
Hann varð að fást við ílest
mannleg mein og gerði það,
því í önnur hús var naumast
að venda. Nú hefur orðið mik-
il breyting á. Læknavísindin
hafa orðið svo umfangsmikil
að nú er ekki á nokkurs manns
færi að hafa þau öll á valdi
sínu. Læknisfræðin hefur
skipazt í sérgreinar. Sérfræð-
ingar með skýrt mörkuð verk-
svið hafa orðið til en jafn-
framt hefur hlutverk hins al-
menna læknis orðið óljósara.
Hinar geysimiklu vframfarir
læknavísindanna, einkum sið-
asta aldarfjórðunginn, hafa
léitt til þess að læknisfræðin
hefúr klofnað í stöðugt fleiri
og fleiri deildir og hver deild
þarf á lágmarki sérfræðinga
að haldá. Rannsóknar- og vís-
indastörf lækna eru umfangs-
mikil, tæki sem læknar nota
eru flókin og vandmeðfarin.
Allt skapar þetta aukna þörf
fyrir sérfræðinga og ýmislegt
veldur þvi að þeirri þörf er
fullnægt á kostnað almennra
lækninga. Sérfræðistörfin
þykja eftirsóknarverðari.
Fábrotin störf hins almenna
læknis unnin í kyrrþey vekja
ekki eins mikla athygli og störf
sérfræðinganna, margbrotin
tæki þeirra og tiifæringar.
Framfarir og, uppgötvanir i
læknisfræði eru vinsæl efni í
fjölmiðlunartækjum nútímans.
Allt skapar þetta dýrðarljóma
yfir sérfræðingnum, en hinn
almenni læknir fellur í skugg-
ann eða allt að því gleymist.
Sérfræðinám opnar mcllinum
leið til vegs og virðingar með
vísindastörfum, háskólakennslu
og fleiru, en sá sem lagt hefur
íyrir sig almenn læknisstörf er
útilokaður frá þessu. Hann er
þegar kominn á leiðarenda.
Ekki má gleyma þætti lækna-
kennslunnar, en hún miðar að
])ví að ala upp tilvonandi sér-
fræðinga. Kennslan er ein-
göngu framkvæmd af sér-
fræðingum, sem kenna sinar
sérgreinar. Námsstörf lækna-
nema og kandidata eru ein-
göngu spítalastörf. Almenn
læknisstörf eru hvergi kennd.
og læknaneminn kemst ósjálf-
rátt á þá skoðun að hér sé um
óæðrí störf að ræða. Lækna-
kandidatar eru skyldaðir til að
gegna læknishéraði stuttan
tíma. Vafasamt er að slík nauð-
ung örvi áhuga fyrir staríinu
og hæpið að fela mönnum þá
ábyrgð að starfa einir í héraði,
eins og undirbúningi undir
starfið er háttað.
Ekki getur verið áslæða til
að rekja ]x»sa sögu lengur til
'Jað sjá; aðv almcnnu læknis-
störfin standa mjög höilum
íæti gagnvart sérfræðistörfun-
þeirri þróun. Menn hafa íarið
að vel)a því fyrir sér, hvort
hinn almenni læknir hafi ein-
hverju ákveðnu hlutverki að
gegna í heilbrigðisþjónustunni,
hlutverki, sem hann væri hæf-
ari til að gegna en sérfræðing-
arnir.
Flestir hallast að þeirri skoð-
un að svo sé, en til þess þurfi
að endurskoða og endurskipu-
leggja nám og starf hins al-
menna læknis,
Þetta er nauðsynlegt vegna
þess, að hann heíur staðið í
stað og ekki fylgzt með þró-
un tímans.
Hér má geta þess að L.í. er
að kanna álit ungra lækna og
læknanema á þcssu. Niður-
stöður liggja ekki íyrir, en
allir sem svarað hafa tclja, að
almennar lækningar hafi íram-
tíðarhlutverki að gegna og
flostir, 'að þær eigi að vera
sérfræðilegt viðfangsefni, sem
gefi tilefni til framhaldsnáms.
Það hefur mikið verið rætt
og ritað um þessi mál og mik-
ið unnið að þeim, margar
nefndir starfað og mörg neínd-
arálit séð dagsins Ijós, sem í
aðalatriðum eru sammála.
Það er ómaksins vert íyrir
okkur að heyra hvað aðrir hafa
til málanna að leggja og íæra
okkur í nyt reynslu ]>eirra,
enda eru þegar komnar til
frnmkvæmda ýmsar endurbóta-
tiliögur og nokkur reynsla
fengin. Við stiklum á stóru og
samfellda meðferð í sjúkdóm-
um. Ef almenni læknirinn á
að íylgjast með timanum þarf
hann að vera undir það búinn
að sinna hlutverki sínu. mennt-
un hans þarf að vera full-
nægjandi á því sviði, og hann
þarf að hafa sómasamlega
vinnuaðstöðu.
Almenn læknisstörf þurfa að
vinna sér álit til jafns við önn-
ur læknisstörf.
Sluðla þarf að virkri þátt-
töku í vísindaslörfum og rann-
sóknum, án þess er hætta á
stöðnun eða afturför. Álit al-
mennra lækninga byggist að
nokkru á gæðum þeirra rann-
sókna og hlut þeirra í lækna-
visindum. Leggja ber megin-
áherzlu á menntun almennra
lækna bæði sérmenntun þeirra,
sem íæri íram að loknu prófi,
og einnig einhverja kennslu í
almennum lækningum á lækna-
skólum. og er |eðlilegast að
sú kcnnsla sé íramkvæmd af
almennum læknum. Ekki er
síður nauðsynlegt að stuðla að
því að almennir læknar við-
haldi og auki þekkingu sína
eftir því sem kostur er.
Hvernig er á-
standið í Rvík
Ég hefi nú rætt nokkuð or-
sakir þess, að almennum lækn-
um heíur fækkað. Ég hefi enn-
bi’ðstofum lækna í Rcykjavík er oftast ]>éttsetinn bckkurinn.
um í samkeppninni um ungu
læknana. Við sjáum að straum-
urinn liggur eðlilega til sér-
fræðinganna og mikið mun
þurfa til að breyta þeirri rás.
Endurskoðunar
er þörf
Nú er ekki óeðlilegt að menn
spyrji: Er nokkur ástæða til
•breylinga, er þetta ekki þróun
tímans, eru ekki almennir
læknar orðnir úrelt fyrirbrigði
á okkar tímum, er ekki eðlilegt
að sérfræðingar vinni öll lækn-
isstörfin?
Þessarar spurningar hefur
verið spurt, bæði hér og þó
sérstaklega í nágrannalöndum
okkar, nú í allmörg ár, þar
sem skortur á almennum
læknum hefur verið vaxandi
og þar sem ýmis vandamál
hafa skapazt, eins og hér af
styðjumst aðallega við grein-
argerð nefndar, sem starfaði á
vegum Heilbrigðisstofnunar
Sameinuðu þjóðanna, en sú
stofnun hefur öðrum fremur
borið hag almennra lækna fyr-
ir brjósti. Almenni læknirinn
stendur í fremstu víglínu í bar-
áttunni við sjúkdómana, fólk-
ið getur leitað beint til hans án
milligöngu annarra og það
leitar yfirleitt fyrst til hans.
Þáð er áætlað, að hann eigi
að geta afgreitt 80—90% af
öllum þeim k-vörtunum, stór-
um og smáum, sem til hans
berast og hann á að bafa bezta
aðstöðu til að leiðbeina , fólki
í völundarhúsi sérfræðinnar.
Almenni læknirinn takmarkar
ekki starfsemi sína við ákveðna
sjúkdóma eða aldursflokka
heldur veitir sem víðtækasta
þjónustu og hugsar um sjúk-
linginn í heild, líkama, sál og
umhverfi, og hamn sér um
fremur hallazt að þeirri skoð-
un, að þetta sé ekki heppileg
þróun og betur mætti íara,
ef við hefðum fleiri almenna
lækna og bezt, að þeir væru
sérmenntaðir í sinni grein. En
hvernig er svo ástandið hér í
Reykjavík og hvað mætti verða
til úrbóta?
Almenna læknisþjónustan
hér er með heimilislæknafyrir-
komulagi, þ.e. fólkið velur sér
lækni, sem það hefur aðgang
að eftir þörfum og hann er
skyldugur að sinna þvi.
Fyrirkomulag heimilislækna-
þjónustunnar ákvarðast af
samkomulagi milli L.R. og S.R.
þannig að L.R. tekur að sér
að sjá meðlimum S.R. fyrir
almennri læknishjálp. S.R.
annast greiðslur að mestu
leyti, með föstu árgjaldi fyrir
hvern meðlim.
Seinni árin hafa sjúklingar
þó greitt sjálfir anáupphæð

Stefún Bogason læknir.
fyrir viðtal á stofu og fyrir
vitjanir. Samningar við S.R.
hafa staðið síðan 1936. Veiga-
miklar breytingar urðu á þeim
1962. Fram að þeim tíma var
ekki tilfinnanlegur skortur á
heimilislæknum, vegna þess að
litlar hömlur voru lagðar á það
að spítalalæknar og sérfræð-
ingar gegndu heimilislækna-
störfum samhliða að vild. Flest-
ir heimilislæknar voru því
einnig sérfræðingar og íiestir
gegndu heimilislæknisstörfum í
hjáverkum. Samningarnir 1962
áttu að öðrum þræði að stuðla
að ákveðinni verkaskiptingu
milli lækna. Sú hefur einnig
orðið raunin á að miklu leyti.
Allmargir læknar hafa síðan
lagt fyrir sig heimilislæknis-
störf eingöngu, en hinir eru þó
öllu fleiri, sem hafa lagt þau
störf niður, m.a. vegna þeiíra
takmarkana, sem fram koma
í samningunum. þannig að af-
leiðingin hefur orðið vaxaridi
skortur á heimilislæknum. í
áðumefndum samningi var á-
kveðið að læknar í fullu starfi
megi hafa allt að 100 sjúkra-
samlagsnúmer, sérfræðingur
sem ekki er í föstu starfi allt
að 500 númer, heimilislæknir,
sem ekki stundar önnur störf
allt að 1750, þetta síðastnefnda
hámark hefur orðið að hækka
um stundarsakir upp í 2100
númer, til þess að geta staðið
við samninga, þar til úr ræt-
ist á einhvern veg. Rétt er að
geta ]>ess hér, að nefnd á veg-
um borgarstjórnar ReykjaVík-
ur, Læknisþjónustunefnd, vann
að tillögum til lausnar þessara
mála írá febrúar 1964 til febrú-
ar 1966, er hún sendi stjóm
L.R. þær til umsagnar. Stjórn
L.R. hefur ekki enn mótað
stefnu í málinu, en skipaði
nefnd til að vinna að því og
hefur hún ekki lokið störfum.
Vinnutilhögun heimilislækna
í Reykjavík er í stuttu máli á
þessa leið: Heimilislæknir er
skyldugur til að sinna sjúk-
lingum sínum og raunar ábyrg-
ur íyrir þeim hvcrn virkan dag
frá kl. 8—17; á þeim tíma skal
hann hafa lækningastofu opna
minnst 1 '/2 klst. og símaviðtals-
tíma 1 klst. Auk ]>ess, sem
hann skal sjá til þcss að vitj-
anabciðnum sé veitt viðtaka.
Til öryggis er svo alltaf einn
læknir til taks á svokallaðri
neyðarvakt, til þess að sinna
bráðatilfellum, ef ekki næst til
heimilislæknis. Á timanum frá
kl. 17 til kl. 8 næsta morgun
og á helgidögum annast einn
varðlæknir í senn almenn
læknisverk. Dagsverk heimilis-
læknisjns er að sinna því fólki,
sem valið hefur hann íyrir
heimilislækni. Hann þarf allt-
af að vera viðbúinn að fara í
viljanir íyrirvaralaust, en það
getur rekizt á fastákveðinn
viðtalstima á lækningastofu og
sima.
Heimilislæknar vinna þessi
störf hver fyrir sig án teljandi
samvinnu og aðstoðarfólk hefur
ekki verið notað að neinu
ráði. Samt hefur færzt í Vöxt
á seinni árum sameiginleg
sima- og biðstofuþjónusta.
Starfssvið heimilislækna er
hvergi skýrt ákveðið og hefur
raunar verið að breytast. í
samningunum við S R. segir:
„Gegn föstu árlegu gjaldi skal
heimilislæknir veita samlags-
mönnum sínum alla þá lækn-
ishjálp, sem telst til heimilis-
læknisstarfa, en það eru vitj-
anir til sjúklinga og venjuleg
sjúkraviðtöl og skoðanir, rann-
sóknir og aðgerðir á lækninga-
stoíu“. Heimilislæknir getur
eftir ]>ví sem hann telur þörf
á, íengið gerðar allskonar rann-
sóknir á sjúklingum sínum,
vísað þeim til sérfræðings eða
lagt þá inp á sjúkrahús. Heim-
ilislæknir hefur því nokkuð
frjálsar hendur í starfi. Aftur
á móti er starfið mjög bind-
andi. Hann getur" ekki tekið
spr frí nema útvega staðgeng-
il fyrir sig, en það verður sí-
fellt erfiðara, eftir því sem
heimilislæknum fækkar.
Atriði sem betur
mættu fara
Ýmislegt mætti telja sem bet-
ur gæti farið í starfi heimilis-
lækna. Það mætti t.d. létta ögn
á vinnuálaginu með auknu
samstarfi og verkaskiptingu.
Hjúkrunarkonur, ritarar og
annað aðstoðarfólk gætu unn-
ið mörg þau störf, sem læknar
annast nú. Raunar má skipu-
leggja almenna læknaþjónustu
hér í borg á marga vegu, eftir
þvi sem mönnum sýnist hag-
kvæmast; en um það er til-
gangslaust að ræða, ef heimilis-
læknum heldur áfram að
fækka. Þær einu ákipulags-
breytingar þjóna tilgangi, sem
laða unga lækna til starfa.
Heimilislæknaskorturinn er
orðinn svo alvarlegur, að nú-
verandi heimilislæknafyrir-
komulag er að þrotum komið
og má ekki við neinum skakka-
föllum. Þessu verður ekki
bjargað með skipulagsbreyting-
um, nema fleiri almennir lækn-
ar fylgi í kjölfarpð. Fækkun
heimilislækna leiðir ekki *til
annars, en að hlutur þeirra í
læknisþjónustunni minnkar.
Það er víða talið eðlilegt og
hagkvæmt að almennir læknar
annist^ að minnsta kosti 80%
þeirra, sem Iseknis leita.
Ef við teljum þetta einnig
hagkvæmt fyrir okkur, þá er
ekki að verða seinna vænna að
spyrna við fótum. Ég hef fyrr
í erindinu rakið ýmsar ástæð-
ur þess að ungir læknar hafa
fremur kosið sérfræðistörf. Ef
við ætlum að breyta þessu
verður að gera almennu lækn-
isstörfin eins eftirsóknarverð
og önnur sérfræðistörf. Við
þurfum að byrja á því að
kanna gaumgæfilega viðhorf
og álit ungra lækna og lækna-
■ nema á þessu máli til að vita
hverju þarf að breyta til að
þeir hafi ekki síður áhuga á
almennum læknisstörfum, en
sérfræðistörfum.
Við getum nú athugað ofur-
lítið nokkur atriði, sem vafa-
litið koma til með að verða
rædd í þessu sambandi
Framlhald á 9. síðu.
4
1
«