Fréttablaðið - 20.12.2013, Blaðsíða 8

20. desember 2013 FÖSTUDAGUR| FRÉTTIR | 8
Hjúkrunarfræðingur sem gerði mistök í
starfi gæti átt von á ákæru fyrir manndráp
af gáleysi.
Atvikið átti sér stað í október í fyrra og
mistök urðu þess valdandi að maður sem
lá á gjörgæsludeild Landspítalans lét lífið.
Í kjölfarið fór af stað lögreglurannsókn og
nú er henni lokið.
Verði ákært verður það í fyrst skipti á
Íslandi sem ákært verður fyrir manndráp
af gáleysi vegna starfa í heilbrigðisþjónustu.
Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri
hjúkrunar, og Ólafur Baldursson, fram-
kvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum
ræddu öryggi sjúklinga og viðbrögð við mis-
tökum við blaðamann.
Að þora að horfast í augu við mistökin
Fyrir um það bil tveimur árum tók Land-
spítalinn upp nýja nálgun í gæðamálum sem
byggist á þeirri hugmyndafræði að það sé
mannlegt að gera mistök. Kerfið er byggt á
þeirri staðreynd að spítalar eru hættulegir,
áhættustigið er hátt og mistök í starfi geta
haft mun alvarlegri afleiðingar en á mörg-
um öðrum vinnustöðum. Ólafur segir Land-
spítalann hafa verið nokkuð lengi að taka
upp þessa hugmyndafræði.
„Læknar fyrr á árum voru ósnertanlegir
og af sumum álitnir hálfgerðir guðir. Þeir
gerðu bara ekki mistök. En auðvitað gerum
við læknar mistök, það eru ekki til spítalar
þar sem engin mistök eru gerð. En mistök-
unum var ekki sinnt nægilega vel. Landspít-
alinn var nokkuð lengi að koma sér úr þess-
um sporum en það hefur gerst á síðustu tíu
til fimmtán árum,“ segir Ólafur.
Hann segir að á undanförnum tveimur
árum hafi mikil áhersla verið lögð á gæði
og öryggi. „Við erum að innleiða öryggis-
menningu á spítalanum. Öryggismenning
byggist á trausti og hvetur fólk til að segja
frá mistökum, bæði sínum og annarra, með
það að markmiði að bæta verklag og læra af
mistökunum. Okkar stærsta markmið er að
tryggja öryggi sjúklinga okkar og við álítum
þetta bestu leiðina.“
Verklag til fyrirmyndar
Sigríður segir að í þessu tiltekna atviki hafi
starfsmenn brugðist hárrétt við og allir sýnt
það traust og heiðarleika sem fyrirfinnst í
öryggismenningu. „Starfsmenn létu vita að
þeir grunuðu að mistök hefðu átt sér stað.
Þá var strax haft samband við yfirstjórn
og málið sett í rannsókn í samstarfi við
alla starfsmenn og þar á meðal hjúkrunar-
fræðinginn sem liggur undir grun. Þetta
var fyrsta atvikið þar sem svo vönduð rót-
argreining var notuð til að komast að upp-
runa mistakanna. Það er í raun okkar gæfa
á þeim tíma að við vorum tilbúin að takast á
við þetta,“ segir Sigríður. „Niðurstaða rann-
sóknar okkar var, eins og í allflestum atvik-
um, að samverkandi þættir ollu mistökum.“
Atburðir sem falla undir samverkandi
þætti eru til dæmis misskilningur eða léleg
samskipti, óskýr verkferill, bilað tæki eða
röng skráning á lyfjagjöf. Eitthvað gerist,
sem veldur ekki með beinum hætti mistök-
unum, en veldur því að mistök eru gerð í
kjölfarið. Í þessu tilfelli endaði röð slíkra
atburða með yfirsjón starfsmanns. „Nánar
getum við ekki skýrt frá þessu atviki vegna
persónuverndarsjónarmiða auk þess sem
málið er hjá dómstólum,“ segir Sigríður.
Dómsmál skemmir traustið
Á næstunni mun koma í ljós hvort hjúkr-
unarfræðingurinn verður ákærður fyrir
þessi mistök. „Ef verður ákært í þessu máli
og ég tala nú ekki um ef verður sakfellt þá
mun það breyta íslensku heilbrigðiskerfi.
Ég óttast að starfsmönnum finnist þeir ekki
öruggir ef þeir segja frá og eiga á hættu að
fá dóm,“ segir Sigríður.
„Ef okkar vel menntaða og hæfa fólk er
útsett fyrir því að vinna við erfiðar aðstæð-
ur, lélegan húsbúnað og lélegan tækjakost,
ósamkeppnishæf laun og þar ofan á að eiga
í hættu að vera ákært fyrir að gera mistök í
starfi sem sannarlega eru ekki af ásetningi,
þá líst mér ekki á blikuna.“
Ólafur tekur undir orð Sigríðar og vill
ekki sjá heilbrigðisstarfsmenn fara í sama
farið og fyrr á árum. „Við viljum frekar hafa
opna menningu, með hlutina uppi á yfirborð-
inu en viljum alls ekki sópa mistökum undir
teppi. Við erum enn að glíma við afleiðingar
fyrri ára, þegar ekki var tekið með skýr-
um hætti á erfiðum atvikum sem komu upp
í heilbrigðiskerfinu. Við erum enn að fá upp
mál aðstandenda eða sjúklinga sem hafa
aldrei fengið úrlausn sinna mála og við skilj-
um að það sé erfitt. Við viljum breyta þessu
og fyrirbyggja fleiri mistök,“ segir Ólafur.
Viljum samvinnu
Í þessu samhengi segir Sigríður að það sé
mikilvægt fyrir alla að eiga í góðri sam-
vinnu við aðstandendur þegar alvarleg
atvik eiga sér stað. „Í þessu tilfelli var fjöl-
skyldan upplýst strax í upphafi. Ég held að
ef fólk fær að fylgjast með þá upplifi það
frekar einhvers konar lok á málinu og geti
jafnvel fundið sátt. Samvinna við sjúklinga
og aðstandendur er okkur mikilvæg. Við
viljum að fólk upplifi öryggi á spítalanum
okkar.“
Við viljum læra af mistökunum
Stjórnendur Landspítalans vilja byggja upp menningu meðal starfsmanna sem hvetur þá til að tilkynna öll mistök. Þau óttast að ef heil-
brigðisstarfsmaður verður ákærður fyrir manndráp af gáleysi hafi það áhrif á heiðarleikann og breyti starfsháttum starfsmanna.
VILJA UMRÆÐU Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, og Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, á Landspítalanum fagna umræðu um
öryggi sjúklinga enda sé það þeirra helsta markmið í þjónustunni. FRÉTTABLAÐIÐ/GVA
Auðbjörg Reynisdóttir er hjúkrunarfræðingur og formaður félagsins Vilja-
spors. Félagið veitir stuðning við þolendur atvika, er upplýsingaveita og vill
vera í samvinnu við heilbrigðismál vegna mistaka í heilsugæslu.
„Mér þykir ekki til framdráttar þjónustun,i að fara þá leið að ákæra fólk
þegar kemur að alvarlegum atvikum í heilbrigðisþjónustu,“ segir Auðbjörg.
„Það þarf frekar að vera rannsóknarferli sem skilar þekkingu um hvað gerðist.
Mikilvægt er að eftirlitsaðilinn og rannsakandinn í slíkum rannsóknum sé
óháður aðili og tengist ekki ferlinu.“
Auðbjörg segir það ekki gefa sjúklingum sem lenda í mistökum fróun að ein-
hver ákveðinn sé dreginn til ábyrgðar. „Það sem er mikilvægast er að lært sé af
mistökum og komið í veg fyrir að þetta atvik gerist aftur. En það þarf að klára
svona mál, ekki bara gera mistök og biðjast afsökunar. Það þarf einhvers konar
uppgjör og sátt. En sáttin felst ekki í dómi sem ein manneskja þarf að bera.“
Auðbjörg segir mikilvægt að horfast í augu við raunveruleikann og þannig skapist menn-
ing sem bjóði upp á fagleg vinnubrögð. „Eins og horfst var í augu við kynferðisofbeldi gegn
börnum. Þá loksins var tekið á málunum þannig að það skilaði árangri. Það sama þarf að gera
með mistök heilbrigðisstarfsmanna. Við þurfum að hafa hugrekki til að viðurkenna mistök.“
Þurfum að horfast í augu við vandann
Erla Björg
Gunnarsdóttir
erlabjorg@frettabladid.is