Austurglugginn - 05.12.2019, Blaðsíða 5

AUSTUR · GLUGGINN Fimmtudagur 5. desember Heilbrigðismál
Mistök við lyfjagjöf leiddu til heilablóðfalls
Landlæknir hefur úrskurðað
að mistök við lyfjagjöf á
Umdæmissjúkrahúsi Austurlands
í Neskaupstað hafi leitt til
heilablóðfalls og varanlegrar
ö r k u m l u n a r s j ú k l i n g s .
Aðstandendur hans hafa lent
í mótbyr við að leita réttar
fyrir hans hönd. Verklag hjá
Heilbrigðisstofnun Austurlands
hefur verið yfirfarið í kjölfar
málsins.
Það var um miðjan febrúar 2015
sem tæplega sextugur karlmaður
úr austfirsku þorpi var fluttur með
hraði á Sjúkrahúsið á Akureyri
eftir að hann fékk heilablóðfall á
heimili sínu. Læknir á Akureyri
gerði strax athugasemdir við að
blóðþynningargildi mannsins
væru of lág og taldi það hafa
leitt til heilablóðfallsins. Undir
það tók læknir á Grensás -
endurhæfingardeild Landspítalans
sem tók við manninum eftir að hann
var fluttur frá Akureyri.
Í kjölfar athugasemda læknanna
fóru aðstandendur mannsins að
grafast fyrir um þá meðhöndlun
sem hann fékk hjá austfirsku
heilbrigðisstarfsfólki og kvörtuðu.
Að fengnum upplýsingum um
hvernig staðið hafði verið að
blóðþynningunni, kvörtuðu
aðstandendur mannsins til
Landlæknis. Um tveimur árum
eftir áfallið, í kjölfar umtalsverðra
bréfaskrifta, sendi Landlæknir frá
sér álit vegna málsins. Á grundvelli
þess, eða í ágúst 2017, féllust
Sjúkratryggingar Íslands á að greiða
manninum það tíu milljóna hámark
sem þeim var heimilt að greiða í
bætur fyrir mistökin.
Málinu er ekki þar með lokið því
hægt er að sækja hærri bætur til
ríkisins í gegnum ríkislögmann. Þar
sem Sjúkratryggingar lögðu ekki mat
á varanleg áhrif læknamistakanna
heldur greiddu út hámarksbætur
þarf að fara fram frekara mat til að
geta gert kröfu á ríkið. Til þess eru
kallaðir til sérfræðingar og það ferli
stendur enn yfir í þessu tilfelli, á
fimmta ári eftir atvikið.
„Þetta er langt og flókið ferli. Það
felur í sér endalaus samskipti við
ríkið. Við höfum gagnrýnt tímann
sem þetta tekur og ég skil vel að biðin
reyni á aðstandendur. Það eru allir
af vilja gerðir hjá Sjúkratryggingum
og embætti ríkislögmanns en þetta
virðist einfaldlega taka þennan tíma,“
segir Bergrún Elín Benediktsdóttir,
lögmaður fjölskyldunnar. „Einhver
minna þrjóskur en við hefði gefist
upp,“ segir aðstandandi mannsins.
Afleiðing heilablóðfallsins var sú
að maðurinn lamaðist alveg vinstra
megin, varð með öllu óvinnufær,
bundinn í hjólastól og þurfti
aðstoð við daglegt líf. Allt þetta
krafðist þjónustu sem ekki er í boði
á Austurlandi og neyddist maðurinn
því til að flytja úr fjórðungnum.
Hann lést í ár á Landspítalanum af
völdum innvortis blæðinga.
Langt frá markgildi
Maðurinn var með meðfæddan
hjartagalla og fékk árið 2008
hjartalokur úr stáli. Þær kalla á mikla
þynningu blóðs því að annars getur
myndast blóðsegi við lokurnar en
hann getur stíflað háræðar, til dæmis
í heila. Eftir þetta var maðurinn
undir reglulegu eftirliti starfsmanna
á sjúkrahúsinu í Neskaupstað.
Blóðþynning er mæld á INR gildi
sem venjulega er 2-3 hjá þeim sem
þurfa á blóðþynningu að halda.
Maðurinn átti hins vegar að vera
með gildið 2,8-4,2 út af stállokum
í hjarta. Við komuna á Akureyri
mældist gildið 1,5 og taldi læknir
þar að ónæg þynning hefði valdið
blóðtappa í heila. Í desember 2014
kom maðurinn í eftirlit á sjúkrahúsið
í Neskaupstað og mældist
blóðþynningargildið 3,0 sem var
talið í hærra lagi. Honum var skipað
að hætta töku blóðþynningarlyfja
í tvo daga en halda svo áfram á
óbreyttum skammti.
Takmarkaðar upplýsingar
á blóðþynningarblöðum
Maðurinn kom aftur í eftirlit í
janúar 2015. Þá var hann neðan
við það gildi sem stefnt var að
fyrir hann og hefði því átt að auka
lyfjaskammtinn. Það var ekki gert því
á blóðþynningarblöðum mannsins
kom ekki fram að blóðþynning
mannsins ætti að vera umfram
það sem er hjá meirihluta þeirra
sem eru í blóðþynningarmeðferð.
Lífeindafræðingur sem ráðlagði
um lyfjaskammtinn hafði því
takmarkaðar forsendur í hendi
þegar hann gaf út ráðgjöfina. Að
auki fékk hann ekki nægilega þjálfun
áður en þáverandi forstöðulæknir í
Neskaupstað fól honum að skammta
lyfin.
Í samantekt lyflæknis fyrir hönd
Heilbrigðisstofnunar Austurlands
(HSA) sem stýrir Umdæmis-
sjúkrahúsinu í Neskaupstað,
segir að „nokkrir hnökrar“ hafi
verið á „almennri framkvæmd
blóðþynningar“ á sjúkrahúsinu.
Hefði átt að fá boð í eftirlit
Að loknu eftirliti í janúar 2015 hefði
maðurinn átt að mæta aftur í eftirlit
hjá HSA eftir þrjár vikur. Þegar
hann fékk áfallið voru liðnar rúmar
fimm vikur frá eftirlitinu. Maðurinn
kannaðist ekki við að hafa fengið boð
um að koma aftur í skoðun og engin
gögn liggja fyrir um boðun af hálfu
HSA. Í áliti landlæknis segir að þar
standi orð gegn orði, en líklega hafi
maðurinn verið boðaður símleiðis.
Lyflæknirinn telur að standa hefði
mátt þar betur að verki. Ályktun
hans er að hjá sjúkrahúsinu hafi
annað hvort eftirlit verið vanrækt
eða mistök verið gerð í lyfjagjöf.
Vanræksla á eftirlitinu sé þó ekki
langvarandi.
Undir álit lyflæknisins tekur
Pétur Heimisson, framkvæmdastjóri
lækninga hjá HSA, í svarbréfi til
Landlæknis. Pétur segir að tvennt
hafi ekki verið sem skyldi við
meðferð mannsins. Annars vegar
hafi sjúkdómsgreining ekki legið til
grundvallar þynningarmeðferð. Hins
vegar sé blóðþynningarmeðferð
vandmeðfarin og þar sem maðurinn
kom ekki til rannsóknar á tilskildum
tíma hefði HSA átt að tryggja að
hann væri minntur að minnsta
kosti einu sinni á það. Það hafi ekki
verið gert. Óháður sérfræðingur í
blóðmeinalækningum, kallaður
til af Landlækni, telur erfitt að
áfellast starfsmenn HSA en
gerir athugasemdir við skráningu
upplýsinga. Hann telur eftirlitinu
einnig ábótavant en bendir á að
sjúklingurinn beri líka ákveðna
ábyrgð á að mæta í eftirlit. Landlæknir
telur það ekki skyldu stofnunarinnar
að tryggja mætingu sjúklings í eftirlit
og þar hafi starfsfólk ekki gert
mistök. Aðstandendur mannsins
gagnrýna þessa niðurstöðu. Í fyrsta
lagi sé enginn sönnun fyrir því að
maðurinn hafi yfir höfuð verið
látinn vita hvenær hann átti að
koma aftur, í öðru lagi sé verið að
vísa ábyrgðinni á hann. „Það er reynt
að loka á verkferlið. Ábyrgðinni er
vísað á sjúklinginn sem hefur engar
forsendur til að átta sig á stöðunni
þar sem hann er hvorki upplýstur
um niðurstöður mælinga né innan
hvaða marka blóðþynningin eigi að
vera,“ segir aðstandandi mannsins í
samtali við Austurgluggann.
Læknir bar ábyrgð á
lyfjagjöfinni
Upplýsingar um lyfjagjöfina lágu
fyrir þegar aðstandendur mannsins
sendu Landlækni kvörtun fyrir
hans hönd sumarið 2015. Nokkru
eftir það komust aðstandendurnir
að því að læknir, sem átti að
ákveða lyfjaskammtinn, hefði falið
lífeindafræðingi verkið.
Í svari Péturs Heimissonar til
Landlæknis segir að læknar geti
gefið fyrirmæli um slík verk, að
undangenginni „vandaðri kennslu og
þjálfun.“ Ekki standist fagleg viðmið
og vinnubrögð að gefa fyrirmælin
án þjálfunar. Í þessu tilfelli hafi
lífeindafræðingurinn fengið
fyrirmæli um að gefa út leiðbeiningar
um lyfjagjöf ef hann mæti ástand
sjúklings stöðugt. Til þess hafi hann
skort nánari upplýsingar, eða eins og
Pétur skrifar, „faglegar forsendur.“
Læknirinn sem gaf fyrirmælin
hefur ekki starfað á Austurlandi í
nokkur ár og veitti engin viðbrögð
vegna málsins meðan það var til
meðferðar hjá Landlækni. Í svari
Péturs Heimssonar segir hann
lyfjagjöfina á ábyrgð læknisins. Hann
sjálfur hafi ekki verið upplýstur
um fyrirkomulagið og enn síður
þjálfunina. Hann beri hins vegar
ábyrgð á málinu sem æðsti yfirmaður
læknisins og þá ábyrgð taki hann
„mjög alvarlega.“
Í svari við fyrirspurn Austur-
gluggans segir Pétur að stjórnendur
HSA geti ekki í þessu máli, frekar
en öðrum, tjáð sig opinberlega. Hins
vegar hafi í kjölfar þessa atviks allt
verklag við blóðþynningarmeðferð
verið endurskoðað og breytt. Það
sé nú unnið í náinni samvinnu við
segavarnadeild Landsspítalans.
GG
Fjórðungssjúkrahúsið í Neskaupstað. Mynd: GG