Læknablaðið - 15.01.2000, Síða 30

FRÆÐIGREINAR / GJÖRGÆSLA
Fig. 5. Proportion of
patients with GCS (Glas-
gow Coma Score) <8 each
year.
%
6O-1
1994 1995 1996 1997 1998
bilið var 10,1 en lægst árið 1996 eða 7,7 og hæst
árið 1995 eða 11,6 (p=0,012). Sjúklingar sem náðu
fullum bata voru 179 en 18 höfðu minniháttar
brottfallseinkenni. Alls voru 12 sjúklingar sem
höfðu veruleg brottfallseinkenni.
Umræða
Að meðaltali lögðust 47 einstaklingar inn á gjör-
gæsludeild árlega vegna höfuðáverka eða 17 á
100.000 íbúa. Rannsókn sem gerð var hér á landi á
árunum 1973-1980 sýndi að þá lögðust inn að meðal-
tali 53 einstaklingar á ári (9). Þess ber að geta að
íbúafjöldi þann 1. desember 1980 var um 230.000 (10)
og því eru sambærilegar tölur fyrir það tímabil 23 á
100.000 íbúa. Tölvusneiðmyndatækni var þá ekki
komin til sögunnar og því hægt að leiða líkum að því
að fleiri hafi lagst á gjörgæsludeild til að fylgjast með
meðvitundarástandi. Dánartíðni var 11,7% að með-
altali yfir tímabilið en miklar sveiflur voru milli ára
og sérstökum áhyggjum veldur mikil hækkun síðustu
tvö ár tímabilsins. Þetta er engu að síður lægri dánar-
tíðni en fyrir tveimur áratugum en þá var dánartíðni
15% (9). Dánartíðni vegna höfúðáverka hefur farið
lækkandi í Bandaríkjunum en það er talið stafa aðal-
lega af fækkun bílslysa en aftur á móti hefur dánar-
tíðni vegna skotáverka aukist (11).
Aðrar nýlegar erlendar rannsóknir hafa sýnt
dánartíðni milli 15-20% og er lækkandi tíðni skýrð
með betri meðferðarúrræðum (12,13).
Dánartíðni þeirra sem hafa GCS 8 eða minna
við komu er miklu hærri en hinna og fyrir rúmum
20 árum létust um helmingur þessara sjúklinga (6).
Samkvæmt niðurstöðum okkar rannsóknar var
dánarhlutfall þessa hóps 21% og verður það að
teljast nokkuð gott þar sem horfur þessa hóps hafa
verið taldar afar slæmar. Hér má því fullyrða að
umtalsverður árangur hafi náðst. Rannsókn frá
Svíþjóð hefur sýnt dánartíðni þessa hóps 13%
(14). í þeirri rannsókn eru ekki teknir með sjúk-
lingar eldri en 70 ára auk annarra atriða sem gera
þann samanburð ekki nákvæman. Meðal-APACHE
var hæst á árinu 1995 og er það ekki í samræmi við
meðal-GCS né alvarleika höfuðáverkanna. Við
stigun á APACHE gildum er tekið tillit til aldurs
og annarra langvarandi sjúkdóma en í okkar hópi
var mjög oft um unga, heilbrigða einstaklinga að
ræða og getur það skýrt þennan mismun. Af hópn-
um reyndust 12 sjúklingar verulega skertir. Nýleg-
ar erlendar rannsóknir hafa sýnt að allt að 20%
sjúklinga falla í þennan hóp (15). Alvarlegum höf-
uðáverkum er hægt að skipta í tvo hópa eftir því
hvort hægt er að framkvæma skurðaðgerð eða
ekki. Dánartíðni þessara sjúklingahópa er mis-
munandi og í okkar rannsókn reyndist dánartíðni
þeirra sem fóru í skurðaðgerð 10% samanborið
við 13,4% þeirra þar sem ekki var unnt að gera að-
gerð. Dæmi um skurðtæka áverka eru innankúpu-
blæðingar og slæm höfuðkúpubrot. Skjót viðbrögð
til lækkunar innankúpuþrýstings (intracranial
pressure, ICP) og bráðaaðgerð eru afgerandi varð-
andi horfur sjúklinga með innankúpuþrýstings-
aukningu af völdunr blæðingar (16,17).
Hinn hópurinn þar sem skurðaðgerð hjálpar
ekki getur haft mjög mismunandi áverka. Þeir geta
verið djúpt meðvitundalausir (GCS 8 eða minna)
og eru oft með dreifða heilaáverka. Á tölvusneið-
mynd er algengt er að sjá skemmdir í hvíta efni
heila auk smáblæðinga í djúpum hluta heilans en í
allt að 15% tilfella sést eðlileg tölvusneiðmynd af
höfði (18). Sjúklingar með eðlilega tölvusneið-
mynd af höfði hafa mun betri horfur (19) en ef
heilabjúgur eða merki um hækkaðan innankúpu-
þrýsting sjást eru horfur verri (20,21).
Sérgreinafélög í Evrópu og Ameríku hafa gefið
út leiðbeiningar um meðhöndlun alvarlegra höf-
uðáverka. Menn eru nokkuð sammála um helstu
atriði eins og að setja inn þrýstingsmæli til að fylgj-
ast með innankúpuþrýstingi og meðhöndla hækk-
aðan þrýsting með aftöppun á mænuvökva,
mannitólgjöf, svæfingu og meðferð í öndunarvél.
Mikilvægt er talið að halda uppi eðlilegum blóð-
þrýstingi og forðast lágþrýsting. Mælt er með því
að halda cerebral perfusiort pressure (CPP) yfir 60
mmHg, en það er mismunur meðalslagæðablóð-
þrýstings og innankúpuþrýstings. Ef þessi ráð
duga ekki er mælt með djúpri svæfingu með þíó-
pentali, losa um höfuðkúpubein og einnig að
lækka líkamshita viðkomandi (22,23).
Á síðustu árum hafa komið fram tvær stefnur
varðandi frekari meðhöndlun innankúpuháþrýst-
ings og er önnur þeirra kennd við Lund í Svíþjóð
en þar er athygli aðallega beint að háræðaleka sem
orsök heilabjúgs (24). Meðferðin beinist að því að
lækka háræðaþrýsting í heila og hindra bjúgmynd-
un. Ekki er stefnt að því að hækka blóðþrýsting
yfir eðlileg mörk og honum leyft að lækka að vissu
marki. Einnig er heilablóðrúmmál minnkað með
barbitúrötum og díhýdróergótamíni. Þíópental er
mjög öflugt lyf til að lækka innankúpuþrýsting þar
sem það lækkar efnaskipti í heila og minnkar blóð-
magn vegna æðasamdráttar (25). Díhýdróergóta-
mín minnkar heilablóðrúmmál með því að draga
saman stórar bláæðar (26). Hin stefnan er kennd
við Rosner og er þá stefnt að hækkun blóðþrýst-
28 Læknablaðið 2000/86