Dagblaðið Vísir - DV - 25.04.1983, Síða 13

DV. MÁNUDAGUR 25. APRIL1983.
13
ENGIN
AFSKIPTI
AFMÁU
STEFAN
SALBERT
Bandarikjunum þurfa íslenskir læknar
aö undirgangast enskuprót, tveggja
daga próf í öllum greinum læknis-
fræðinnar, bæöi frumgreinum hennar,
sem kenndar eru á 1.-3. ári í lækna-
deild hér, auk hinna ýmsu sérgreina
hennar, kenndra á 4.-6. ári í læknis-
fræöi hér. Eru próf þessi stöðluö miðaö
við getu bandarískra læknanema. Til
aö fá lækningaleyfi vestra þarf sér-
stakt próf, venjulegast tekið eftir árs-
veru í landinu. Sérfræðingsréttindi ööl-
ast menn að loknu skipulegu sémámi
og sérstöku sérfræðingspróf i.
Stefan Salbert.
1
Svipaðar kröfur eru gerðar í öðrum
löndum, t.d. áður en hægt er aö fá starf
í Bretlandi þarf að undirgangast
enskupróf, auk skriflegra og
munnlegra prófa í læknisfræöi. Að
faignu þessu prófi og er fyrir liggur
ráðningarsamningur, fæst lækninga-
leyfi, yfirleitt bundið því starfi og deild
sem viðkomandi vinnur við. Eru þau
tímabundin til 5 ára og nær
ógjörningur að fá framlengingu á
þeim.
Mikil f jölgun hefur orðiö á læknum á
Vesturlöndum hin síðari ár og rýrir
það starfsmöguleika íslenskra lækna
erlendis enn frekar.
I reynd þekkja þannig ungir læknar
af eigin reynslu baráttu pólska flótta-
mannsins fyrir viðurkenningu á námi
sínu og hæfni, þó neyð hans og hinar
sérstöku kringumstæður geri mál hans
átakanlegra fyrir hann sem ein-
stakling.
Faglegt mat á námi og sémámi hér-
lendis er alfarið í höndum læknadeild-
ar Háskóla Islands lögum samkvæmt,
bæði hvaö varöar-umsókn um almennt
lækningaleyfi og sérfræðingsréttindi.
Félag ungra lækna og önnur samtök
lækna koma þar hvergi nærri.
Ofstækisleg skrif og gífuryrði rit-
stjóra DV í garð lækna eru því byggð á
röngum forsendum og lítill sómi
íslenskri blaðaútgáfu.
Reykjavík 14/4, ’83
Virðingarfyllst f.h. stjórnar
Félags ungra lækna,
Finnbogi Jakobsson,
formaður Félags ungra lækna.
ar iíka að drekka. Það skal tekið fram
að sumir læknar mundu taka öðruvísi
á þessum málum. Það er þó því miður
allt of algengt aö svör heilbrigðis- og
geöheilbrigðisþjónustunnar við hinum
ýmsu daglegu vandamálum — sem
enda með líkamlegum eöa andlegum
einkennum — séu lyfjagjafir og það að
fjarlægja sjálf einkennin. Þaö er of
sjaldan reynt að finna orsakir vandans
og fyrirbyggja að einstaklingurinn
komist í strand.
Sjúkdómsmódel læknisfræðinnar er
því ekki nema að hluta til nothæft til að
svara þörfum þeirra mörgu sem leita á
hverjum degi aðstoðar hjá heilbrigðis-
og geðheilbrigöisþjónustunni. Rann-
sóknir sýna að þriðjungur eða meira af
þeim einstaklingum sem leita aðstoðar
hjá heilbrigðisþjónustunni hefur
svokölluð sál-líkamleg einkenni (t.d.
magasár, háan blóðþrýsting, sumir
exem. . .), þ.e. einkenni þar sem fé-
lagslegir og sálfræðilegir þættir hafa
mikil áhrif. Líkami og sál eru ein heild.
Ef þessi hefðbundni læknisfræðilegi
skilningur dugir ekki nema að hluta til
í sambandi við svokölluð líkamleg
vandamál, þá gefur augaleið að þessi
skilningur dugir í enn minna mæli til
að fást við geðræn vandamál, þar sem
oft er um að ræða flókið samspil af
áhrifum uppeldis og margra annarra
félagslegra- og sálfræðilegra þátta.
Þaö er því full ástæöa til aö spyrja
hvers vegna það voru nær eingöngu
sjónarmið hinnar hefðbundu
(geö)læknisfræði sem fram komu í
fyrrnefndum sjónvarpsþáttum. Hver
var meiningin með því að gefa svona
takmarkaða mynd af raunveruleikan-
um? Það er ekki besta fræöslan aö
mínu mati, heldur að láta koma fram
aö til eru mismunandi skoðanir á bæöi
orsökum og meðferð geðrænna vánda-
mála. Hvernig stóð á því að mjög mikl-
um tíma var eytt í að fjalla um hin
tiltölulega fátíðu alvarlegri einkenni
geðrænna vandamála meðan mun
minna var f jallað um orsakir og mögu-
lega aðstoð í sambandi við þau vanda-
mál sem viö flest komumst í kynni við
á lifsleiðinni: erjur í fjölskyldunni,
erfiðleika barna í skóla, skilnað, ást-
vinamissi, áhrif mikils vinnuálags og
áhyggna o.s.frv. Og aö síöustu: á
hvaða forsendum greindi einn geð-
læknirinn í þessum þáttum greindar-
skort sem „geðsjúkdóm”!? Spyr sá
sem ekki veit.
Grundvöllur
geðheilbrigðis-
þjónustunnar
I fyrmef ndum þáttum var haft viðtal
viö 7 geðlækna, 6 sálfræöinga, 2 félags-
ráðgjafa 2 hjúkrunarfræðinga, 2
aðstandendur og einn skjólstæðing.
Þessi dreifing endurspeglar aö tals-
verðu leyti það valdakerfi sem er í geð-
heilbrigðisþjónustunni, nema hlutur
sálfræðinganna í þáttunum var stærri
en í raunveruleikanum. Sem sagt einn
skjólstæðingur á móti sjö geðlæknum.
Fyrsta svar geðheilbrigðisþjónust-
unnar við bón um aðstoð er að reyna aö
greina „sjúkdóminn”. Líf
einstaklingsins er hlutaö niður, leitað
er að sjúkdómseinkennum og einnig er
spurt um krankleika hjá ættingjum
o.s.frv. Þessum athugunum lýkur með
stimpli sem heitir sjúkdómsgreining,
en hún er grundvöllur að meðferð.
Þessi stimplun er opinber staðfesting á
að þessi einstaklingur sé ööruvísi en
„við hin”. Búið er að staðsetja vanda-
málið inni í einstaklingnum, viðkom-
andi er sjúkur. Það hefur þó færst í
vöxt að notast sé við sveigjanlegra
sjúkdómshugtak, þar sem meira mið
er tekið af hlut félagslegra þátta í
„sjúkdóminum”. Þetta breytir þó ekki
uppbyggingu eða eðli geðheilbrigðis-
þjónustunnar og breytir því miður of
litlu í sambandi við hið óvirka sjúkl-
ingshlutverk, mikla lyfjanotkun og
lagskipt valdakerfi. Efst í þessu valda-
kerfi er læknirinn. Bæði völd í formi
sjúkdómsgreininga, ákvaröana um
meðferð og völd í formi peninga og
álits. Neðst í þessu valdakerfi er skjól-
stæðingurinn. Búið er að stimpla
viðkomandi og auka þannig enn meir
en orðið er á fordóma gagnvart honum
eða henni. Skjólstæöingurinn er allt of
oft óvirkur og bíður eftir því að læknir-
inn lækni hann og hjúkrunarfræðing-
urinn hjúkri honum í stað þess að taka
virkan þátt í aö breyta eigin lífi.
Aukin meðferð á dag- og göngudeild-
um hefur fækkað talsvert innlögnum á
síðustu árum og er aðeins gott eitt um
það að segja. Því miður hverfur þó oft-
ast hin virka meðferð (samtöl og
endurhæfing) í skuggann af hinni
óvirku meðferð, en það er lyfja-
meðferð og hið óvirka sjúklingshlut-
verk. Ennfremur er það þannig að það
er nær undantekningarlaust „sjúkl-
ingurinn” sem leitar aðstoðar hjá
geðheilbrigðisþjónustunni í stað þess
að einnig sé möguleiki til aö heimsækja
viðkomandi og fjölskyldu hans og
aðstoða við að bæta þær aðstæður sem
ekki eru í lagi.
Reynsla annarra þjóða
Aratuga reynsla frá m.a. Bandaríkj-
um, Noðurlöndum og Italíu sýnir
greinilega, aö hægt er aö ná miklum
árangri við að leysa geðræn vandamál
með því að virkja þá kunnáttu og þá
krafta, er þeir sem vinna I geöheil-
brigðiskerfinu búa yfir, út í samfé-
lagið. Undirritaður vann t.d. tæpt ár á
Italíu, þar sem verið er að gera
athyglisverðar breytingar á geðheil-
brigðisþjónustu. Eftir 16 ára þrotlaust
starf hjá hreyfingu sem heitir
„lýðræðisleg geðvemd” náðist árið
1978 pólitísk samstaöa á þinginu í Róm
um ný lög fyrir geðheilbrigðisþjón-
ustu. Lögin viðurkenna, að geðsjúkra-
hús séu illa til þess fallin að koma til
móts við þarfir þeirra, sem eiga við
geðræn vandamál aö stríða. Þess
vegna beri að tæma öll ríkisrekin geð-
sjúkrahús á Italíu og þróa annars
konar þjónustu. Þessi lög skrifuðu al-
veg nýjan kafla í sögu geðlæknisfræð-
innar.
I þessu starfi er lögð áhersla á upp-
byggingu (geð)heilsugæslustööva úti í
samfélaginu, þar sem mikil vinna er
lögð í það að hindra innlagnir. Einnig
er mikið lagt í menntun og endurhæf-
ingu á bæði skjólstæðingum og starfs-
fólki og reynt að útvega skjólstæðing-
um hentugt húsnæði (sambýli, fjöl-
skylduhús o.fl.). Ennfremur er unnið
mikið starf í sambandi við upplýsingar
og umræður um geöræn vandamál.
Mikið hefur áunnist í sambandi viö
viöhorfsbreytingu hjá almenningi
gagnvart þeim einstaklingum, sem
það áður áleit hættulega og ólæknan-
lega. Bæði verkalýðshreyfing, hverfa-
ráð og sumir stjórnmálaflokkar hafa
stutt þetta starf dyggilega.
Með þessum nýju lögum er viður-
kennt að samfélagið útskúfi sumum
þegnum sínum og geymi þá á stofnun-
um. Reynt er aö breyta útskúfun
umhverfisins í viöurkenningu og
aðstoða þá vanmáttugu við að fá völd
aftur í formi vina, menntunar, vinnu,
viðurkenningar o.s.frv. I slíku starfi er
grundvallarlega mikilvægt að breyta
bæði ,,sjúkdóms”skilningi geðheil-
brigðisþjónustunnar og minnka for-
dóma og hræðslu almennings gagnvart
minnihlutahópum eins og þeim sem
eiga við geðræn vandamál að stríða.
Að öðrum kosti er hætta á að geð-
læknisfræðin teygi bara stimplun sína
og pillumeðferð alla leið inn í stofu til
fólks.
I núverandi geðheilbrigðisþjónustu
er um að ræða 70% endurinnlagnir
þeirra sem leggjast inn á geðsjúkra-
hús. Þetta sýnir m.a. hversu illa nú-
verandi þjónusta kemur til móts við
þarfir skjólstæðinganna. Þessar og
fleiri upplýsingar setja líka
spumingarmerki við notagildi núver-
andi sjúkdómsgreininga og hins ríkj-
andi skilnings á geðrænum vandamál-
um.
Dæmisaga
Mig langar aö segja litla dæmisögu
um, hvers vegna æ fleiri eru famir aö
setja spumingarmerki við gmndvöll
þeirrar geðheilbrigðisþjónustu sem
bæði Island og flest iðnvædd samfélög
bjóða upp á.
Bandarískur geðlæknir, D.L. Rosen-
han, greinir frá tilraun sem hann og
aðstoðarmenn hans framkvæmdu.
Rosenhan byrjaði á því að spyrja
spurningarinnar, hvort sjúkdóms-
greining væri áreiðanlegt tæki til að
greina „eðlilega” einstaklinga frá
þeim sem ættu við geðræn vandamál
að stríöa. Með öðrum oröum: var hægt
að staösetja sjúkdóminn í einstakl-
ingnum sjálfum eöa endurspeglaði
sjúkdómsgreiningin fyrst og fremst
túlkun þess sem sjúkdómsgreinir
(læknisins) á umhverfi sínu? Ef hægt
er meö talsverðri vissu aö sjúkdóms-
greina, þá bendir það til að „geðsjúk-
dómar” séu ástand sem einkennir
viðkomandi einstakling og hægt sé að
þekkja hvar sem er og hvenær sem er.
Ef þessi tilgáta stenst ekki, þá setur
það auðvitað alvarlegt spurningar-
merki við gildi sjúkdómsgreininga og
grundvöll geðheilbrigðisþjónustunnar.
Til að prófa þetta ákvað Rosenhan
að senda hóp af „eðlilegum” einstakl-
ingum inn á geðsjúkrahús og sjá hvort
þeir yrðu greindir þar sem „geðsjúk-
ir” eður ei.
Átta „heilbrigðir” einstaklingar
smygluðu sér inn á 12 mismunandi
geösjúkrahús. I þessum hópi voru 3
konur og 5 karlar með mismunandi at-
vinnu. Við komuna á geðsjúkrahúsin
kvörtuöu gerviskjólstæðingarnir yfir
því að heyra raddir, sem m.a. sögðu
orðið tóm (þ.e. líf mitt er tómlegt).
Sjúkdómseinkenni, nafn og starf var
rangt upp gefiö en allar aðrar
upplýsingar, m.a. lífssaga viðkom-
andi, voru rétt til greindar.
Strax eftir innlögn hættu gervisjúkl-
ingarnir að heyra raddir eða sýna aðra
„óeölilega” hegðun. Allir, nema einn,
báðu nær strax um aö verða út-
skrifaðir, það amaði ekkert að þeim.
Hver varð svo árangurinn?
Það komst ekki upp að neinn þessara
einstaklinga væri að leika sig „geð-
sjúkan”. Þrátt fyrir að þeir sýndu allir
eðlilega hegðun nema rétt fyrst! Allir
nema einn fengu sjúkdómsgreininguna
kleyfhugi (skizofren), en það er stimp-
ill sem gefinn er mjög alvarlegum
geðrænum vandamálum. Þessir
einstaklingar voru svo útskrifaðir með
þennan sama merkimiöa, en með
merki um bata! Það tók þá að meðal-
tali 19 daga (frá 7 til 52daga) aðsleppa
aftur út, þannig að nógur tími var fyrir
starfsfólkið til að átta sig á „sjúkl-
ingunum”. Á þessum tíma voru gervi-
sjúklingunum gefnar alls 2100 pillur,
en þær enduðu í klósettinu. Aftur á
móti sáu margir hinna raunverulegu
skjólstæðinga að þessir átta voru ekki
neinir alvöru „sjúklingar”! Það hafa
verið gerðar fleiri rannsóknir til að
kanna gildi sjúkdómsgreininga og
komast þær margar að svipuðum
niöurstöðum.
Þessar niöurstöður vöktu umræðu í
Bandaríkjunum. Á einu geðsjúkrahúsi
efaðist starfsfólkið um að slík mistök
gætu átt sér stað á þeirra vinnustað.
Spítalanum var tilkynnt að á næstu 3
mánuöum yrði reynt að smygla einum
eða fleiri gervisjúkhngum inn á geð-
sjúkrahúsið. Hver starfsmaður átti á
þessum tíma að gefa hverjum nýinn-
skrifuðum skjólstæðingi „einkunn” frá
1—10, þar sem 1 eða 2 táknuðu að
starfsmaöurinn væri mjög öruggur á
því að viðkomandi væri gerviskjól-
stæðingur.
Á þessu tímabili voru 193 nýinn-
skriftir. A.m.k. einn af starfsfólkinu
sagði í 41 tilviki að um gerviskjólstæð-
inga hefði verið að ræða. I 23 tilvikum
var slíkt hið sama áht a.m.k. eins
geðlæknis. I 19 tilvikum sagði a.m.k.
einn geðlæknir og einn annar aðili af
starfsliði geðsjúkrahússins að um
gerviskjólstæðinga væri aö ræöa.
Hvaö var svo hið sanna í málinu? A
þessu tímabili sendu Rosenhan og fé-
iagar engan gerviskjólstæðing inn á
þetta geðsjúkrahús!
Geðræn vandamálog
raunveruleikinn
Bæði framangreindar og fleiri
upplýsingar sýna að það eru ekki til
einhlítar sannanir fyrir því að geðræn
vandamál séu sjúkdómur inni í
einstaklingnum og aö orsökin sé mest-
megnis erfðafræðileg. Persónulega
finnst mér frjórra að skilja geðheil-
brigði út frá tvennu: Annars vegar er
það mótstaða eða viðnám einstaklings-
ins. Þessi þröskuldur mótstöðu er mis-
munandi milli einstaklinga og er sam-
bland af erfðafræðilegum og áunnum
eiginleikum (m.a. uppeldi). Hins veg-
ar eru það svo mismunandi ytri áhrif
og álag. Þróun geðrænna vandamála
er þannig flókið samspil þessara
tveggja þátta.
• Við vitum fyrir víst að einstakling-
urinn mótast af þeim raunveruleika
sem hann eða hún lifir í. Þess vegna er
mikilvægt að beina miklum kröftum að
því sem við vitum að hægt er að
breyta: einangrun, tjáskiptaerfiöleik-
um, of miklu álagi og spennu,
sambúðarerfiðleikum, ofbeldi og fleiri
þáttum sem auka líkurnar á því aö
einstaklingur lendi í erfiðleikum eða
algjöru strandi. Þess vegha er mjög
mikilvægt að veita aðstoð þar sem
viðkomandi býr, en ekki rjúfa
einstaklinginn úr tengslum við eigið
umhverfi og fella hann inn í hið óvirka
og stimplandi sjúklingshlutverk sem
geðheilbrigöisþjónustan gerir allt of
oft.
Haða möguleika höfum við til að
breyta þessu? Um það verður lítillega
f jallaö í næstu grein.
Jónas Gústafsson
sálfræðingur.