Þjóðviljinn - 29.10.1988, Blaðsíða 8

Eðlilegt væri að byrja svona
heilbrigðismálaráðstefnu á því að
skilgreina heilbrigði, þ.e. hvað
við er átt. En þótt við þykjumst
öll vita með sjálfum okkur hvað
heilbrigði er, þá stendur hnífur-
inn í kúnni þegar að skilgreining-
unni kemur og um það atriði hafa
verið skrifaðar lærðar greinar.
Umdeild skilgreining Aiþjóða
heilbrigðismálastofnunarinnar
hljóðar svo:
„Heilbrigði er ekki aðeins firrð
sjúkdóma og hrörnunar, heldur
fullkomin líkamleg, andleg og fé-
lagsleg vellíðan. “
Þessi opinbera skilgreining
hefur verið gagnrýnd á mismun-
andi forsendum. Til dæmis má
segja að „fullkomin vellíðan" geti
verið vafasamt takmark og
jafnvel þótt það teldist æskilegt
er varla nokkur von til þess að því
verði nokkurn tíma náð. Athygl-
isvert er hins vegar að heilbrigði
er viðurkennt sem félagslegt
hugtak.
Ahrif félagslegra aðstæðna á
heilbrigði og sjúkdóma eru
reyndar engin ný sannindi. Árið
1790 hélt Johan Peter Frank röð
fyrirlestra í Pavia, sem bar heitið:
„De populorum miseria: Mor-
borum genetrice“ eða „Fátækt
fólks sem orsök sjúkdóma". Og
Frank - sem var sannur Þjóðverji
- reit í skyndi 9 binda verk um
umbætur í þjóðfélagsmálum sem
áttu að bæta heilbrigði almenn-
ings.
I drögum að heilbrigðismála-
ályktun AB héldum við því blák-
alt fram að faraldursfræðilegar
rannsóknir sýndu að aðrir þættir
en heilbrigðisþjónustan hefðu
meiri þýðingu fyrir heilbrigði
þjóðarinnar. Á miðstjórnarfundi
þar sem þessi drög voru til um-
fjöllunar var óskað eftir rök-
stuðningi við þessa fullyrðingu.
Af nógu er að taka, en þekkt-
astar eru þó rannsóknir Thomas
McKeown á dánartölum í Eng-
landi og Wales frá 1838 til 1970 í
ýmsum af mannskæðustu sjúkdó-
munum á þessu tímabili. Tölur
hans sýna að fækkun dauðsfalla
verður í flestum tilvikum löngu
áður en ónæmisaðgerðir, lyf og
aðrar læknisfræðilegar nýjungar
koma fram á sjónarsviðið. Þetta
sést best á línuriti, þar sem lárétti
ásinn er tíminn frá 1838 til 1970,
en lóðrétti ásinn sýnir dánartíðni
pr. miljón íbúa.
Fyrsta myndin sýnir þróun
dauðsfalla af völdum berkla á
tímabilinu, en örvarnar sýna
helstu nýjungar í greiningu og
meðferð.
Á myndinni sést að varla er
nokkurt hak í þessari fallandi
dánartölulínu um það leyti sem
berklalyfin og ónæmisaðgerðirn-
ar komu fram. Þetta ber þó ekki
að skilja sem svo að meðferðin sé
gagnslítil. Hins vegar höfðu þjóð-
félagslegar aðgerðir (bættur að-
búnaður, vinnuskilyrði, húsa-
kynni og mataræði) minnkað
tíðni dauðsfalla úr berklaveiki tí-
falt áður en nýjungar í læknis-
fræði komu fram og í víðara sam-
hengi eru þessar tímamótaupp-
götvanir varla greinanlegar eins
og línuritið ber með sér.
Sama er að segja um dánar-
tíðni af völdum bronkítis, lung-
nabólgu og influenzu (mynd 2).
Ekkert hak er á línuritinu um það
leyti sem sýklalyfin koma til sög-
unnar.
Þessar staðreyndir eru ekki
settar hér fram til þes að gera lítið
úr þýðingu læknisfræðinnar fyrir
þá tiltölulega fáu einstaklinga,
sem nú á dögum fá lífshættulegar
sýkingar, heldur til þess að sýna
þá yfirgnæfandi þýðingu, sem
þjóðfélagslegar umbætur hafa
haft á heilbrigði þjóða í sögulegu
samhengi.
Af þessu má einnig draga lær-
dóma varðandi þróunaraðstoð
við þjóðir þriðja heimsins. Vald-
hafar í þessum löndum óska oft
eftir fínum sjúkrahúsum og
tæknivæddri sjúkraþjónustu til
þess að monta sig af. Til að bæta
heilbrigði þessara þjóða þarf hins
vegar miklu frekar fæðu og hreint
vatn og fremur verkfræðinga og
hönnuði en lækna og hjúkrunarf-
ræðinga.
Áðurnefndur McKeown hefur
líka athugað aukningu á lífslíkum
fólks í Englandi og Wales frá
miðri 19. öld og fram til ársins
1970. M.a. ber hann saman þá
aukningu sem hefur orðið á tíma-
bilinu á lífslíkum 25 ára gamalla
karlmanna, annars vegar þeirra
sem ekki reykja, hins vegar
þeirra sem reykja 25 sígarettur
eða meira. Aukning á lífslíkum
þeirra sem reykja hefur á þessu t
mabili orðið 7 ár, en hinna sem
ekki reykja rúmlega 13 ár. Þau 6
ár sem þarna munar virðist vera
sá tollur sem stórreykingarnar
taka eða nálægt helmingurinn af
framförunum frá því um miðja
19. öld.
Og áfram skal haldið með rök-
stuðning þess, að aðrir þættir en
heilbrigðisþjónustan hafi afger-
andi þýðingu fyrir heilbrigði
þjóða: Bandaríski faraldursfræð-
ingurinn Dever athugaði þá
þætti, sem höfðu mest vægi varð-
andi dauðsföll (eða fyrirbyggingu
dauðsfalla) úr 13 algengustu
sjúkdómunum í ríkinu Georgia í
Bandaríkjunum árið 1976 og
varð niðurstaða hans þessi:
Líffræðilegir þœttir
(erfðir o.fl.) 27%
Lífsvenjur (reykingar,
alkóhól, fœðuval...) 43%
Umhverfisþœttir
(t.d. mengun) 19%
Heilbrigðisþjónustan 11%
Sé hins vegar athugað í hvað
peningunum var varið í þessu
sama fylki þetta árið snýst dæmið
heldur betur við, því rúmlega
90% af því fé sem rann til þessara
málaflokka til samans fór í
heilbrigðisþ j ónustuna.
Þær prósentutölur, sem að
ofan eru nefndar um orsakaþætti
banvænna sjúkdóma verður að
sjálfsögðu að taka með fyrirvara,
en þær gefa nokkra vísbendingu.
Aaron Wildavski nefnir svip-
aða tölu eða 10% í þekktri grein
sem ber hið táknræna nafn „Do-
ing better and feeling worse“ í
samnefndri bók sem gefin var út
Matthías Halldórsson.
árið 1977 af „the American Aca-
demy of Arts and Sciences". Og
hann telur þetta eiga við um alla
sjúkdóma, en ekki aðeins þá
sjúkdóma sem leiða til dauða eins
og í rannsókn Devers.
Wildavsky byrjar grein sína á
þessum orðum: „According to
the Great Equation, Medical
Care equals Helath. But the
great equation is wrong. More
available medical care does not
equal better health“, sem í laus-
legri þýðingu merkir að ekki sé
hægt að setja samasemmerki
milli heilbrigisþjónustu og
heilbrigði.
En lítum nú til íslands. Hér á
landi - eins og í öðrum vestræn-
um löndum - aukast útgjöld til
heilbrigisþjónustu ár frá ári, bæði
að raungildi og sem hlutfall af
vaxandi landsframleiðslu. Árið
1970 voru heildarútgjöld til heil-
brigðismála (þ.e. samanlögð út-
gjöld einstaklinga og hins opin-
bera) 5,1% af vergri landsfram-
leiðslu, árið 1985 voru þau 7,6%,
en 7,9% árið 1986 samkvæmt
upplýsingum Jóhanns Rúnars
Björgvinssonar hjá Þjóðhagss-
tofnun, en ríkisreikningur ársins í
fyrra lá ekki fyrir.
í nýlegu hefti Heilbrigðismála
má lesa breytingu á aldursstaðl-
aðri dánartíðni á íslandi úr helstu
sjúkdómafokkum á tímabilinu
1970 til 1985, þ.e. á því tímabili
sem hlutur heilbrigðisþjónust-
unnar í vergri landsframleiðslu
jókst úr 5,1% í 7,6%, sem líklega
er tvöföldun að raungildi vegna
aukinnar landsframleiðslu. Á
þessu tímabili varð engin
breyting á aldursstaðlaðri dánart-
íðni karla úr kransæðasjúkdóm-
um. Dánartíðni úr krabbameini
jókst í heild um nálægt 4%. Hins
vegar minnkaði dánartíði úr
heilablæðingu um 40%, en í flest-
um tegundum heilablæðinga er
lítið upp á að bjóða varðandi
meðferð og mun það lítið hafa
breyst á tímabilinu. Skýringar-
innar kynni að vera að leita í
breyttu mataræði (minna salt)
eða bættu blóðþrýstingseftirliti.
Þá hefur dánartíðni af völdum
slysa minnkað um 40% á tímabil-
inu og held ég að fæstir álíti að
neinar meiri háttar breytingar á
meðferð eigi þar hlut að máli.
Ég tek ekki fram þessi atriði
hér til að gera lítið úr hjartalækn-
ingum eða krabbameinslækning-
um hér á landi. Þvert á móti held
ég að margir af okkar færustu sér-
fræðingum séu einmitt í þessum
greinum og ég held að ég fari rétt
með að sérfræðingum í krabba-
meinslækningum hafi fjölgað úr
tveimur í átta á þessu tímabili og
mörg rándýr ný lyf komið á mark-
að. Hins vegar virðist hver ný
króna - eða miljónir króna - skila
litlum árangri, a.m.k. ef mælt er
með svo grófum mælikvarða sem
dánartíðni er. Betri mælikvarði
væri t.d. hugsanleg minnkun á
töpuðum æviárum (kannski rétt-
ara sagt unnin æviár). En slíkar
tölur liggja ekki fyrir.
Enn einn varnagla vil ég slá:
Hlutverk heilbrigðisþjónustunn-
ar er að sjálfsögðu ekki eingöngu
að koma í veg fyrir ótímabæran
dauða, heldur einnig að hjúkra
og lina þjáningar og vafalaust
hefur hluti af hinni miklu kostn-
aðaraukningu farið til þeirra
hluta. Þar á hátæknilæknisfræði-
in líka hlut að máli og vil ég þar
sérstaklega nefna tvö dæmi, ann-
ars vegar mjaðmaraðgerðir og
hins vegar aðgerðir við að fjar-
lægja ský af auga og hreinlega
gefa þannig blindum sýn. Einnig
ber þess að gæta að lítið er vitað
um orsakir þessara sjúkdóma og
því erfitt að koma við neinum
forvörnum.
Á mörgum öðrum sviðum
þurfum við hins vegar að gæta
verulega að okkur varðandi
kostnaðaraukningu og láta málin
ekki ráðast stjórnlaust af þörf
lækna fyrir atvinnu, þörf lyfja-
fyrirtækja fyrir gróða eða þörf
tækjasala fyrir að koma nýjustu
og dýrustu tækjunum sínum á
markað.
í nýlegri skýrslu borgarlæknis-
4000
3500
£ 3000
^ 2500
<0
32000
c
«o
'■E 1500
03
>§ 1000
Q
500

Berklabakteríunni lýst

Lyfjameöferð

I bcg

1838 1850
1870
1890
1910
1930
1950
1970
Mynd 1. Dánartíðni af völdum berkla í Englandi og Wales.