Skessuhorn - 27.02.2013, Blaðsíða 28

28 MIÐVIKUDAGUR 20. FEBRÚAR 2013
Í kjöl far um fjöll un ar um mál
Hlé dís ar Sveins dótt ur í fjöl­
miðl um að und an förnu, ó var leg­
ar full yrð ing ar, stór yrði, á sak­
an ir um rang færsl ur og fals an­
ir af hálfu Heil brigð is stofn un­
ar Vest ur lands, þá verð ur ekki
und ir því set ið at huga semda­
laust. Hér að neð an verða rakt­
ar nokkr ar vill andi, ó ná kvæm ar
og bein lín is rang ar stað hæf ing­
ar sem fram hafa kom ið um mál­
ið. Þetta eru ó sann gjörn um mæli
sem kasta rýrð á ára langt og far­
sælt orð spor starfs manna og
stofn un ar inn ar allr ar. Hins veg ar
er ekki dreg in dul á að því mið­
ur áttu sér stað mis tök við eft­
ir lit með fæð andi konu í jan ú ar
2011, verk lag ekki nægi lega skil­
virkt og skrán ingu var ekki hátt­
að með skýr um og að gengi leg­
um hætti. Ekk ert af þessu rétt­
læt ir þó stór yrði og dóm hörku á
op in ber um vett vangi.
Hafa ber hug fast, og á það er
lögð rík á hersla, að for ráða menn
stofn un ar inn ar sendu land lækni
þeg ar í stað til kynn ingu um al­
var legt at vik og ósk uðu rann­
sókn ar. End ur skoð un á verk lags­
regl um á deild inni fór fram strax
í kjöl far ið. Þetta var gert óháð
um fjöll un fjöl miðla, óháð við­
brögð um móð ur og óháð öll um
mynda tök um í fæð ing ar ferl inu.
Í inn gangi fyrri Kast ljóss þátt­
ar 15. febr ú ar s.l. er stað hæft að
um aug ljós ar rang færsl ur sé að
ræða í sjúkra skrá HVE varð andi
þetta mál og vís að til orða lækna
sem stjórn end ur þátt ar ins hafi
ver ið í sam bandi við. Þeir full­
yrði að um greini legt skjala fals
sé að ræða. Varp að var á skjá inn
svoköll uðu „barna blaði" með
tvenns kon ar á ferð. Búið var að
fylla út í ann að en hitt að hluta.
Lát ið er að því liggja að stofn un­
in hafi gert breyt ing ar á skrán­
ing um með tor tryggi leg um hætti
og í ann ar leg um til gangi.
Í erli við að stæð ur sem þess­
ar er í mörg horn að líta. Enn
er búið við það að hand skrá á
eyðu blöð sem eru lif andi vinnu­
gögn í ferl inu. Aft ur er á rétt­
að að ef laust hefði átt að standa
öðru vísi að með ferð og um sýslu
með þessi vinnu plögg en engu er
leynt, ekk ert er falið og öll gögn
máls ins liggja fyr ir. Stað reynd­
ir varð andi þenn an þátt máls ins
sem fjall að er um sem meintar
fals an ir er eft ir far andi:

1. „Barna blað" ( rautt) er út­
bú ið fyr ir barn ið skv. venju og
fyllt út í fæð ing ar ferl inu.
2. Þeg ar ljóst er að senda þurfi
barn ið á LSH er barna blað ið
ljós rit að, báð um meg in.
3. Eft ir ljós rit un upp götvast
að ljós móð ir á vakt á eft ir að
klára sína nótu. Hún skrá ir hana
(með rauðu bleki), bæði á ljós rit­
ið og á frum rit ið.
4. Svæf inga lækn ir sem fylg­
ir barn inu á vöku deild fær síð an
ljós rit ið í hend ur og skrá ir nið­
ur stöð ur sinn ar skoð un ar á það
(með bláu bleki). Sú skrán ing
er ekki færð inn á frum rit ið og
því er ljóst að það þarf að halda
báð um blöð un um með mæðra­
skránni.
5. Enn er ljós rit tek ið þar sem
öll skrán ing in er til stað ar og
það sent með barn inu á LSH.
Stað fest ing um þetta ligg ur fyr­
ir frá LSH.
6. Í mæðra skrá kon unn ar eru
því varð veitt tvö barna blöð, þ.e.
frum rit ið og ljós rit ið sem er með
full komn ari skrán ingu. Bæði
blöð in voru send til Land lækn­
is á sín um tíma og móð ir in fékk
einnig bæði blöð in í hend ur.
7. Vinnu ferli á sjúkra hús um
al mennt er þannig að geng ið
er frá sjúkra skrám eft ir út skrift
sjúk linga. Þá eru m.a. sett ar
grein ing ar og skrán ing yf ir far in.
Í þessu til viki kom í ljós að ekki
hafði ver ið skráð ur Apg ar score
eft ir 1 mín. eins og venja er. Sú
tala var því færð inn á frum rit­
ið ( rauða blað ið) á samt at huga­
semd um að barn ið hafi ver­
ið flutt á vöku deild, en ekki átt
frek ar við ljós rit ið.
Stað hæft er í Kast ljósi að
„fjöl marg ar rang færsl ur séu í
lækna skýrsl um, grein ar skýrsl­
um og bréf um sem kom ið hafa
frá HVE." Þetta eru gíf ur yrði
og ekki á sætt an legt að fag mað ur
á op in ber um fjöl miðli fjalli um
við kvæm mál efni af slíkri grunn­
hyggju. Til greind hafa ver­
ið örfá at riði sem vekja spurn­
ing ar um ná kvæmni í skrán­
ingu, sam ræm ingu upp lýs inga
og færslu þeirra til bók ar. Ekk­
ert af því hafði á hrif eða af leið­
ing ar í sjálfri fæð ing unni. Mis­
tök sem áttu sér stað eru af öðr­
um toga. Því er t.d. hald ið fram
að í skýrsl um og gögn um stofn­
un ar inn ar um mál ið sé alls stað­
ar fyllt út að leg vatn hafi ver ið
tært. Þetta er ekki rétt. Í frum­
gögn um er ann að sér stak lega
tek ið fram. Ekki er við hæfi að
tína fleiri at riði til á þessu stigi.
Sum part hef ur það ver ið gert á
öðr um vett vangi og slit ið úr sínu
eðli lega sam hengi og það er nóg
að gert.
Haft er eft ir móð ur í Kast ljósi
að í at vika skrán ingu yf ir lækn­
is fæð ing ar deild ar sé „eig in lega
eng inn staf ur rétt ur". Þetta er
al var leg á sök un. Í gögn um sem
send voru land lækni og móð ir
hef ur und ir hönd um er út skýrt
hvern ig að komu hans var hátt­
að. Vit an lega vissi hann af því að
kon an var í fæð ingu, skrán ing­
ar og gögn vitna um það. Marg­
reynt verk lag gild ir hins veg ar á
öll um fæð ing ar stöð um lands­
ins og hægt er að sann reyna það.
Ljós móð ir stjórn ar und ir eðli­
leg um kring um stæð um fæð ing­
ar þjón ustu og kall ar til sér fræð­
ing ef hún met ur það svo á ein­
hverju stigi í und ir bún ingi fæð­
ing ar. Það gerði ljós móð ir því
mið ur ekki í þessu til viki.
Um mæli í Kast ljósi þess efn is
að um klár ar fals an ir sé að ræða
í þessu máli og að átt hafi ver­
ið við skýrsl ur sem stofn un in
send ir frá sér eru sömu leið is al­
var leg. Heil brigð is stofn un Vest­
ur lands er góð og vel skipu lögð
þjón ustu stofn un. Á fæð inga­
deild starfar fólk með ára tuga
starfs reynslu. Það er hins veg ar
ekki allt full kom ið eða fyr ir sjá­
an legt í þessu starfs um hverfi og
það verð ur seint. Að drótt an ir
sem þjóð in hef ur orð ið vitni að
í þessu rauna lega máli eru hins­
veg ar af því tagi að ekki verð ur
unað við. Þar hafa marg ir lagst á
árar og ekki dreg ið af sér.
Öll um starfs mönn um svíð­
ur það sárt að upp lif un móð ur
skuli hafa ver ið með þeim hætti
sem hún lýs ir og að hún hafi ekki
mætt öðru en hroka, dóna skap
og lít ils virð ingu. Ekki er með
nokkru móti ef ast um til finn­
ing ar móð ur inn ar í þessu sam­
bandi og starfs menn taka þetta
nærri sér og munu end ur skoða
sinn hag með þátt töku for ráða­
manna.
Móð ir ræð ir jafn framt um að
eng inn hafi rætt við sig eða aðra
við stadda í fæð ing unni og al­
gjört sam bands leysi hafi ver ið
við hana í kjöl far þessa at viks. Ef
þetta á við rök að styðj ast er um
al var lega brota löm að ræða sem
stofn un in þarf að færa til betri
veg ar. Því skal þó hald ið til haga
að strax í kjöl far fæð ing ar inn ar
leit að ist deild ar stjóri fæð inga­
deild ar við að ná eyr um móð­
ur þar sem hún dvaldi á kvenna­
deild LSH en tókst ekki. Eft ir á
að hyggja voru mis tök að freista
þess ekki enn frek ar.
Móð ur inni hef ur þó þrí veg­
is ver ið boð ið að koma til við tals
við for ráða menn stofn un ar inn ar
á þeim for send um sem hún sjálf
kýs en hef ur af þakk að jafn oft.
Það er eðli legt að um ræða af
þessu tagi sé þrung in til finn­
ing um. Við það hafa for ráða­
menn HVE ekk ert að at huga en
leita þó eft ir að var færni í um­
ræð unni sé gætt. Þús und ir barna
hafa fæðst á stofn un inni í ár anna
rás og ljós mæð ur og ann að fag­
fólk lagt sig fram um að ann ast
mæð ur og aðra þá sem leita á sjár
stofn un ar inn ar af kost gæfni.
Á sak an ir und an far inna daga eru
því öll um þeim starfs mönn um
þungt á fall. Ekk ert er þó mik il­
væg ara en að vel ræt ist úr þroska
og vel ferð þeirra sem lenda í erf­
ið leik um und ir þess um kring­
um stæð um.
For ráða menn Heil brigð is­
stofn un ar Vest ur lands taka heils­
hug ar und ir orð móð ur inn ar sem
hún hef ur lát ið falla hér og hvar
um mik il vægi þess að kom ið sé
fram við for eldra og að stand end­
ur við þess ar að stæð ur af heið­
ar leika, auð mýkt og virð ingu.
Aug ljós lega hef ur stofn un inni
ekki tek ist að auð sýna þessa hlið
í máli því sem hér um ræð ir eða
ekki gef ist kost ur á því að feng­
inni nið ur stöðu land lækn is. Sá
lær dóm ur með ýmsu öðru verð­
ur dreg inn af um fjöll un og með­
ferð þessa máls og þess freist að
að leita úr bóta.
Und ir þau við horf er tek ið að
rann sókn ó happa í heil brigð­
is þjón ustu þarf að ann ast með
skipu leg um og skil virk um hætti.
Því skal hald ið til haga í þessu
sam bandi að af lok inni til kynn­
ingu um at vik ið til land lækn­
is, þá sendi yf ir lækn ir fæð inga­
deild ar skrif lega at vika skrán ingu
strax í jan ú ar 2011 til emb ætt is­
ins. Þá grein ar gerð byggði hann
reynd ar að hluta til á skrán ingu
ljós móð ur og upp lýs ing um að­
stoð ar lækn is sem kann að skýra
meintar rang færsl ur að ein hverju
leyti. Þá sendi fram kvæmda stjóri
lækn inga af rit af sjúkra skrá móð­
ur mán uði síð ar að beiðni land­
lækn is sem áður hafði feng ið til
sín ljós rit af sí rita. Sömu leið is
hef ur móð ir feng ið í tvígang af­
rit af öll um gögn um, þ.m.t. af­
rit af sí rita. Hnökrar voru á af­
greiðslu gagna í síð ara skipt ið
vegna ljós rit aðra gagna og var
hún beð in af sök un ar á því. Við
það tæki færi greindi yf ir mað ur
rit ara deild ar móð ur frá á stæð um
tveggja „barna blaða" sem mjög
eru gerð að um tals efni.
Mik il vægi fjöl miðla í okk ar
á gæta, litla og opna sam fé lagi
er ó um deilt. Heil brigð is stofn­
un Vest ur lands kveink ar sér síð­
ur en svo und an á gengri og heið­
ar legri um ræðu, hvar svo sem
hún á sér stað. Minnt er þó á
að um fjöll un um við kvæm mál
fylg ir jafn framt á byrgð þeirra
sem í henni taka þátt. HVE hef­
ur ekki á að skipa fjöl miðla full­
trúa og því er reynt eft ir föng­
um að koma stað reynd um máls­
ins á fram færi eins og er við hæfi
stofn un ar sem gæta þarf hags­
muna og laga legr ar vernd ar allra
sinna skjól stæð inga. Því var það
HVE von brigði að stjórn andi
Kast ljóss skyld ekki standa við
fyr ir heit sín um að lesa upp til­
kynn ingu í þætt in um sem skýrði
mála vöxtu að nokkru. Sömu­
leið is var full yrt í seinni þætti
Kast ljóss að full trúa HVE hefði
ver ið boð ið að koma í þátt inn
og skýra sína hlið máls ins þenn­
an dag. Þarna hall ar því mið ur
réttu máli.
Guð jón Brjáns son, for stjóri
Heil brigð is stofn un ar Vest ur lands.
Eins og marg ir vita þá stóð í síð ustu
viku yfir Hvala ráð stefna í Grund­
ar firði þar sem m.a. fjöldi breskra
gesta tók þátt. Ráð stefn an fór fram
í Sam komu hús inu, en þar hef ur Fé­
lag eldri borg ara haft að stöðu fyr ir
leik fimi. Þar sem hús ið var upp tek­
ið að þessu sinni fór hóp ur inn út í
stað inn, enda væs ir ekki um fólk á
göngu í átta stiga hita eins og var í
síð ustu viku.
sk
Sunnu dags kvöld ið 3. mars næst­
kom andi flyt ur Krist ín Ó lafs dótt ir
þjóð laga söng kona ís lensk þjóð lög
og þul ur í út setn ingu Atla Heim­
is Sveins son ar í Reyk holts kirkju.
Stjórn andi er Gunn steinn Ó lafs­
son. Að gangs eyr ir er 1500 krón ur,
1000 fyr ir börn og eldri borg ara, en
frítt fyr ir með limi Tón list ar fé lags
Borg ar fjarð ar sem boð ar til tón­
leik anna. Tón leik arn ir, sem hefj ast
kl. 20:00, eru styrkt ir af Menn ing­
ar ráði Vest ur lands og Menn ing ar­
sjóði Borg ar byggð ar.
Und ir leik með söng Krist ín­
ar ann ast: Íris Dögg Gísla dótt­
ir á fiðlu, Elín Rún Birg is dótt ir á
fiðlu, Ás dís Run ólfs dótt ir á víólu,
Krist ín Lár us dótt ir á selló, Gunn­
ar Hrafns son á kontra bassa, Berg­
lind Stef áns dótt ir á flautur, Össur
Ingi Jóns son á óbó og enskt horn,
Grím ur Helga son á klar inett, Judith
Þor bergs son á fagott, Jó hann Björn
Æv ars son á horn, Óð inn Mel steð á
trompet, Ingi björg Guð laugs dótt ir
á básúnu, Sophie Marie Schoonj­
ans á hörpu, Páll Eyj ólfs son á gít­
ar, Svan hild ur Lóa Berg sveins dótt­
ir á slag verk og Hall dór Eld járn á
slag verk.
mm
Pennagrein
Ó var leg um fjöll un um við kvæm mál efni
Krisín Ó lafs dótt ir þjóð laga söng kona.
Stáss meyj ar kvæði í
Reyk holts kirkju
Fóru í göngu ferð fyrst hús ið var upp tek ið