Læknablaðið - 01.05.2017, Blaðsíða 15

LÆKNAblaðið 2017/103 227
R A N N S Ó K N
fresti eða atrópín-augndropa undir tungu á fjögurra klukkustunda
fresti. Einnig er mælt með notkun hyscósín butýlbrómíðs (Buscop-
an). Skópólamín-plástur var meira notaður hér en sjá mátti í rann-
sókn27 á hjúkrunarheimilum í Noregi þar sem 26% sjúklinga fékk
skópólamín en nærri 50% fengu glykópyrról (Rubinol) við hryglu.
Takmarkanir rannsóknarinnar felast í því að um afturskyggna
rannsókn var að ræða með skráðu mati heilbrigðisstarfsfólk á
ákveðnum einkennum. Hins vegar felst styrkleiki rannsóknarinn-
ar í reglulegu mati á einkennum, sem hvatt er til í Meðferðarferl-
inu, og um leið á þeirri skráningu sem því fylgir. Í úttektinni er
einungis tekið mið af þeim sjúklingum sem voru skráðir á Með-
ferðarferlið og er því ekki hægt að alhæfa um niðurstöður með
tilliti til einkenna hjá öllum deyjandi sjúklingum. Sama á við um
lyfjameðferð við einkennunum 5. Það verður þó að teljast ólíklegt
miðað við fyrri erlendar rannsóknir á þessu sviði að aðrir deyjandi
sjúklingar hafi önnur eða minni einkenni eða að meðferð þeirra sé
að einhverju leyti markvissari. Meðferðarferlið var ekki tekið upp
fyrir um helming sjúklinga. Ástæður geta meðal annars verið að
hjá hluta sjúklinganna var lítill sem enginn aðdragandi að andláti
eða að teymið var ekki sammála um að sjúklingur væri deyjandi.
Þess verður að geta að notkun Meðferðarferlisins í núverandi
mynd hefur verið hætt í Bretlandi, þar sem upp komu tilfelli þar
sem ferlið var ekki rétt notað. Skýringa var meðal annars leitað
í skorti á samskiptum við aðstandendur um stöðu mála, ónógri
þekkingu starfsfólks varðandi umönnun deyjandi sjúklinga og
skorti á fræðslu um Meðferðarferlið sjálft.28 Áhersla á fræðslu til
starfsfólks við innleiðingu ferlisins, bæði um umönnun og með-
ferð deyjandi og meðferðarferlið sjálft, hefur frá upphafi verið
mikilvægur hluti innleiðingar hér á landi.29 Starfsfólk verður alltaf
að beita þekkingu sinni, innsæi og færni við mat á aðstæðum og
ákvarðanatöku og hefur það alltaf forgang við notkun leiðbeinandi
verkferla. Notkun ferlisins verður því aldrei betri en þekking og
færni þess sem notar það.
Notkun ferlisins hefur haldið áfram í ýmsum löndum með
nokkrum breytingum. Unnið er að endurskoðun og rafrænni út-
gáfu Meðferðarferlisins á Íslandi sem heitir nú Meðferðaráætlun
fyrir deyjandi sjúklinga (MÁD). Höfundar greinarinnar telja að
Meðferðaráætlun fyrir deyjandi sjúklinga sé góður leiðbeinandi
grunnur sem stuðlar að samhæfðu verklagi til að mæta sem best
þörfum deyjandi sjúklinga og fjölskyldna þeirra. Þeir eru ábyrgðar-
menn fyrir hönd Landspítala og vinna áfram að endurskoðun með-
ferðarferla fyrir deyjandi sjúklinga í samvinnu við alþjóðleg sam-
tök, International Collaborative for Best Care of the Dying Person.30
Læknar gegna alltaf lykilhlutverki í greiningu á yfirvofandi
andláti og gefa fyrirmæli um meðferð og lyfjagjöf.
Þakkir eru færðar Vísindasjóði Landspítala og Vísindasjóði Fé-
lags íslenskra hjúkrunarfræðinga sem styrktu rannsóknina.
Algengasta lyfið við verkjum var morfín en mælt er með morf íni
sem fyrsta lyfi við meðal og miklum krabbameinsverkjum17 og það
er talið öruggt og áhrifaríkt við verkjum hjá eldri einstaklingum.18 Í
þessari rannsókn fengu um 96% sjúklinga með krabbamein reglu-
lega gjöf ópíóíða en 72% sjúklinga með aðra sjúkdóma og jafnframt
fengu sjúklingar með krabbamein marktækt hærri fasta skammta
morfíns sambærilegt við það sem áður hefur birst.19 Styrkur verkja
var ekki metinn í þessari rannsókn en styrkur verkja hjá sjúkling-
um með krabbamein er almennt meiri en hjá öðrum sjúklingahóp-
um.6 Líklegt má telja að sjúkingar með krabbamein hafi verið leng-
ur á morfínskyldum lyfjum til verkjastillingar en sjúklingar með
aðra sjúkdóma, fengið stærri skammta vegna vaxandi útbreiðslu
sjúkdóms og þolmyndunar gagnvart lyfj um. Með það í huga og að
60% sjúklinga á Landspítala voru með krabbamein en 10% á HjH,
má eðlilegt teljast að marktækur munur sé á skömmtum morfín-
lyfja milli þessara hópa. Niðurstöður sýna að um helmingur sjúk-
linga var metinn með verki, óháð stofnun, sjúkdómsgreiningu eða
skammtastærð lyfja, sem bendir til þess að huga þurfi enn betur að
verkjameðferð hjá öllum hópum deyjandi sjúklinga.6,20
Oft getur reynst erfitt að greina á milli óróleika og verkja hjá
sjúklingum á síðasta sólarhring lífs.5,6,9,21 Óróleiki, stunur og svip-
brigði geta bæði verið merki um verki en einnig fylgt því að vera
ekki áttaður.20 Þeir sjúklingar sem hafa verki eru líklegri til að vera
órólegir.22 Í þessari rannsókn var óróleiki greindur hjá 36% sjúk-
linga, en sjúklingar með krabbamein voru marktækt órólegri en
sjúklingar með aðra sjúkdóma og hefur því verið lýst áður.23 Fleiri
sjúklingar með krabbamein voru með verki, sem gæti valdið aukn-
um óróleika. Mælt er með notkun bensódíasepínlyfja (díasepam,
mídazólam og lórazepam) við kvíða og óróleika og halóperidóli
við óráði og morfíntengdri ógleði.2,12 Á Landspítala voru fleiri
sjúklingar með fasta skammta halóperidóls en á HjH (66,4/21%), en
fleiri á HjH með fasta skammta díasepams (44/30%). Tryggja þarf
að gefin séu reglulega lyf við óróleika, ekki síður en við verkjum,
sérstaklega hjá sjúklingum með krabbamein.
Hrygla er talin ein vísbending um yfirvofandi andlát en skráð
tíðni er breytileg, að meðaltali 35%, sambærileg við niðurstöður
þessarar úttektar.10,24 Oftast verður vart við hryglu á bilinu 16-57
klukkustundum fyrir andlát þegar sjúklingur er orðinn meðvit-
undarlaus og því talið að hann finni ekki fyrir hryglunni.24 Með-
ferð við hryglu beinist bæði að umönnun sjúklings og lyfjagjöf.
Í nýlegum leiðbeiningum er mælt með notkun lyfja einungis ef
hryglan virðist valda sjúklingi vanlíðan.25 Mælt er með notkun
andkólínvirkra lyfja við hryglu en rannsóknum ber ekki saman
um ágæti eins lyfs fram yfir annað.10,26 Í klínískum leiðbeiningum
National Comprehensive Cancer Network26 er mælt með að nota
eitt lyf í einu, til dæmis skópólamín í plástri og/eða undir húð,
glykópyrról (Rubinol) í æð eða undir húð á fjögurra klukkustunda